東莞市全民醫(yī)保的亮點(diǎn)、啟示和建議
2011-12-31 13:39:40王保真
中國(guó)衛(wèi)生政策研究 2011年9期
王保真
武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心 湖北武漢 430072
目前，我國(guó)已建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體與核心的多層次醫(yī)療保障制度架構(gòu)，截至2010年末，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋的總?cè)藬?shù)為12.69億人，參保率已達(dá)90％。廣東省東莞市早在1992年3月就開(kāi)展了大病住院（國(guó)有和集體企、事業(yè)單位職工）醫(yī)保的試點(diǎn)。2000年將外來(lái)務(wù)工人員（非本市戶籍）納入到基本醫(yī)保制度中。2004年采取“分層次、低水平、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則籌資，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)戶籍居民醫(yī)保籌資的無(wú)差異。2008年7月將企業(yè)職工和居民醫(yī)保制度并軌整合，形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金，最終實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)。
1 東莞市全民醫(yī)保的亮點(diǎn)
1.1 人群設(shè)置的“三破除”
東莞市醫(yī)保的決策與管理層始終遵循公平原則，將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)及城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度，放到東莞經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大局中統(tǒng)籌決策。在參保人群的設(shè)置上，逐步做到“三破除”：即破除正規(guī)就業(yè)與非正規(guī)就業(yè)人群、就業(yè)與非就業(yè)人群的分立與分割，破除城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民戶籍界限。在制度整合與歸并上又邁了三步：即將三個(gè)制度歸并為兩個(gè)制度，再將兩個(gè)制度并為一個(gè)制度，率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)了用一個(gè)制度覆蓋所有人群的“全民醫(yī)?！?。
該市通過(guò)統(tǒng)賬結(jié)合的“綜合基本醫(yī)保”和大病統(tǒng)籌的“住院基本醫(yī)?！毙问?，于2000年將數(shù)百萬(wàn)外來(lái)務(wù)工的、非本市戶籍的、年輕且流動(dòng)性強(qiáng)的非正規(guī)就業(yè)人群以及城鎮(zhèn)居民等非就業(yè)人群一一納入到基本醫(yī)保制度中，與本市戶籍的正規(guī)就業(yè)職工享受同等的待遇。2003年9月該市推行了農(nóng)（居）民醫(yī)保制度，取代原農(nóng)村合作醫(yī)療，進(jìn)一步提升其保障水平，隨后又實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民醫(yī)保向職工醫(yī)保的過(guò)渡。2004年7月，新農(nóng)合由農(nóng)業(yè)局轉(zhuǎn)交給市社保局管理，在加大財(cái)政對(duì)農(nóng)民醫(yī)保的補(bǔ)貼、縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資繳費(fèi)差距的基礎(chǔ)上，不僅農(nóng)村和城市戶籍居民在醫(yī)療待遇上無(wú)差異，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度合二為一的時(shí)機(jī)業(yè)已成熟；而且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)制也理順了，一體化管理體制的運(yùn)作也水到渠成。
2008年7月，又適時(shí)將全市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，建立了統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了“用一個(gè)制度覆蓋所有人群”。據(jù)東莞市統(tǒng)計(jì)局提供的資料，2010年末該市戶籍人口181.77萬(wàn)人，常住人口635萬(wàn)人（其中常住的城鎮(zhèn)人口548.58萬(wàn)人）。［1］截至2010年底，醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了592.27萬(wàn)人。［2］實(shí)現(xiàn)了企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、外來(lái)工、退休與失業(yè)人員、農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民等的全覆蓋，緩解了城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡產(chǎn)生的矛盾。
1.2 實(shí)施“五統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)一體模式
東莞市實(shí)施的是城鄉(xiāng)一體的“五統(tǒng)一”新模式，即統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)。新制度不歧視任何公民，不同就業(yè)形式（正規(guī)就業(yè)或流動(dòng)就業(yè)）、就業(yè)單位所有制形式、身份地位、居住地（城市或農(nóng)村）的參保者，均按制度統(tǒng)一規(guī)定平等繳費(fèi)，享有同等待遇。另外，2008年醫(yī)保政策調(diào)整后，不再建立個(gè)人賬戶，而是實(shí)行醫(yī)?；鸬娜薪y(tǒng)籌。在此基礎(chǔ)上，于2009年10月，東莞市又推行了“門診加住院”的“保大又顧小”的保障模式，率先在廣東省建立了社區(qū)門診醫(yī)療。原只限于享受住院和特定門診待遇的參保者，在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，可享受60％的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，滿足了不同收入、不同戶籍、不同企業(yè)性質(zhì)以及個(gè)體參保者的醫(yī)保需求。
1.3 加大政府財(cái)政補(bǔ)貼力度，完善投入機(jī)制
東莞市在實(shí)施“用一個(gè)制度覆蓋所有人群”的實(shí)踐中，明確了政府職責(zé)，建立了“同等費(fèi)率、多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼”的籌資機(jī)制。2004年，農(nóng)村居民醫(yī)保啟動(dòng)伊始，市政府按照“分層次、低水平、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的方針，逐年加大了對(duì)農(nóng)村居民A、B兩檔繳費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)貼力度。2004年年人均補(bǔ)貼30元；2005年7月年人均補(bǔ)貼則增加到60元；2007年7月又增加到年人均130元（表1）。［4］
表1 東莞市財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民A、B兩檔醫(yī)保繳費(fèi)的補(bǔ)貼
針對(duì)戶籍城鄉(xiāng)居民收入穩(wěn)定性差和外來(lái)工收入相對(duì)低的實(shí)際，在籌資和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，東莞市實(shí)施“多方籌資，財(cái)政補(bǔ)貼”原則。醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月按上年度全市職工月平均工資的3％籌集。其繳費(fèi)率為：住院和門診分別為2％和1％。財(cái)政對(duì)參保者的醫(yī)保費(fèi)也予以適當(dāng)補(bǔ)貼，由市、鎮(zhèn)（街）兩級(jí)財(cái)政出資，補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民住院和門診參保費(fèi)各50％，補(bǔ)貼企業(yè)職工門診參保費(fèi)20％。東莞市財(cái)政還對(duì)參保的職工也給予適量的補(bǔ)貼，這也開(kāi)創(chuàng)了地方財(cái)政補(bǔ)貼就業(yè)人員醫(yī)藥費(fèi)之先河（表2）。［5］
表2 東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率（％）
自2000年醫(yī)保制度改革啟動(dòng)以來(lái)，在繳費(fèi)費(fèi)率不變的基礎(chǔ)上，東莞市對(duì)醫(yī)保的各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)已作了9次調(diào)整，參保者的住院最高報(bào)銷比例達(dá)到95％（退休人員100％），年度最高報(bào)銷限額達(dá)10萬(wàn)元，門診報(bào)銷比例為60％，特定門診則提高到75％，大大提高了醫(yī)保可及性。提高住院和門診醫(yī)保待遇政策實(shí)施后，依據(jù)2008年底計(jì)劃擴(kuò)面后的參保數(shù)據(jù)計(jì)算，東莞市財(cái)政對(duì)職工和城鄉(xiāng)參保者的年補(bǔ)貼額將達(dá)2.3億元，比政策未調(diào)整之前年增加約0.9億元。［4］由于政府投入機(jī)制的增強(qiáng)，使城鄉(xiāng)居民在保障水平上逐步實(shí)現(xiàn)公平一致。
2 東莞市全民醫(yī)保的啟示
2.1 準(zhǔn)確理解和把握統(tǒng)籌的涵義與實(shí)質(zhì)是前提
統(tǒng)籌即統(tǒng)一規(guī)劃，協(xié)調(diào)發(fā)展；協(xié)調(diào)即相容、一致。其實(shí)質(zhì)是城鄉(xiāng)一盤棋，逐步縮小其固有的城鄉(xiāng)差別。東莞市在短短的11年中，通過(guò)逐步縮小城鄉(xiāng)公民醫(yī)保籌資與待遇水平的巨大差別，將三個(gè)制度整合為兩個(gè)制度，最后再歸并整合為一個(gè)制度，表明東莞市運(yùn)用統(tǒng)籌兼顧的根本方法，理解并把握了統(tǒng)籌的涵義與核心實(shí)質(zhì)，從整體上把城鄉(xiāng)居民納入到政府舉辦的統(tǒng)一社會(huì)基本醫(yī)保制度框架中。
2.2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，不等于短期內(nèi)迅速解決醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的部門歸宿，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的一體化
東莞市在走向全民醫(yī)保的實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的銜接、城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的一體化以及與城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系的融合等有密切聯(lián)系，但卻又有明顯區(qū)別，不能完全混同。
一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不等于現(xiàn)有制度間差距的拉平。東莞市的實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障切忌“趕進(jìn)度”、“盲目跟風(fēng)”和“急躁亢奮”。首先必須促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，不斷增加政府、社會(huì)及個(gè)人的各項(xiàng)收入，為實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度奠定扎實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。其次，在保證大方向和宏觀政策連續(xù)性的前提下，更新理念，不斷創(chuàng)新。最后，科學(xué)論證，精心測(cè)算，細(xì)致工作。
二是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不等于制度的全統(tǒng)一。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)意味著城鄉(xiāng)居民都被政府舉辦的法定基本醫(yī)保覆蓋，其方案務(wù)必體現(xiàn)一致性與統(tǒng)一性，但這并不意味著城鄉(xiāng)居民都按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并享有完全一致的、沒(méi)有任何差別的醫(yī)保待遇。東莞市承認(rèn)各區(qū)鎮(zhèn)因客觀原因造成制度形式的差異和險(xiǎn)種的多樣化，為此他們?cè)O(shè)置了不同的險(xiǎn)種和區(qū)鎮(zhèn)不同的補(bǔ)充醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)承受能力和健康消費(fèi)需求，自行選擇不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，或選擇不同的補(bǔ)充醫(yī)保形式。
三是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不等于管理體制一體化。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度勢(shì)必涉及管理體制一體化，但畢竟有明顯區(qū)別。東莞市在邁向全民醫(yī)保進(jìn)程中，把握了有利時(shí)機(jī)，在不同時(shí)間點(diǎn)上，在解決“用一個(gè)制度覆蓋所有人群”的基礎(chǔ)上，適時(shí)理順管理機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)了三大醫(yī)保制度一體化管理體制的運(yùn)作。
2.3 縮小城鄉(xiāng)公民醫(yī)?；I資與待遇水平的差別需要一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程
東莞市整合三大醫(yī)保制度走向全民醫(yī)保的過(guò)程，也是逐步縮小客觀存在的繳費(fèi)與待遇差別的過(guò)程。其差距的根本消除，一方面依賴于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展、財(cái)力的增強(qiáng)和居民收入的增加以及戶籍制度等社會(huì)政治制度的變革；另一方面有賴于東莞市通過(guò)建立保障貧困和低收入人群的醫(yī)療救助、實(shí)施大病醫(yī)療救助，建立企事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)保，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等加以解決。
2.4 遵循醫(yī)保和醫(yī)學(xué)的運(yùn)行規(guī)律，適度調(diào)低費(fèi)率是推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的重要條件
東莞市在調(diào)低費(fèi)率、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平方面，走在了全國(guó)的前列，創(chuàng)造了醫(yī)保費(fèi)率只有當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的3％左右的新鮮經(jīng)驗(yàn)。這一繳費(fèi)水平，大大低于絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保所征收的費(fèi)率。
有人認(rèn)為調(diào)低費(fèi)率是因?yàn)闁|莞經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、財(cái)力雄厚，其他地區(qū)不易效仿。東莞市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)“一個(gè)制度”的前提和先決條件是率先實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化（大量的來(lái)料加工貿(mào)易），隨后又實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)化，而農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變又是建立在工業(yè)化與城鎮(zhèn)化以及城鄉(xiāng)差別逐漸縮小的基礎(chǔ)上。
然而，不能忽視的是管理者的作用，有的地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也很高，但并未如此迅速實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌及形成一個(gè)制度。東莞市敢于調(diào)低費(fèi)率，實(shí)施“一個(gè)制度覆蓋所有人群”，其關(guān)鍵在于決策層和管理層的理念與思路。決策層和管理層的政策理念是政策設(shè)計(jì)的核心，不同的政策理念導(dǎo)致不同的政策和實(shí)踐模式。實(shí)踐表明，隨著醫(yī)保制度與人群覆蓋面的擴(kuò)大，參保人群數(shù)量的增加，疾病風(fēng)險(xiǎn)在人群之間分?jǐn)偟男Ч矫黠@，疾病損失在大數(shù)法則的作用下越來(lái)越低，由此需要收取的醫(yī)保費(fèi)也會(huì)因此而下降。在參保人群廣、制度覆蓋面寬的基礎(chǔ)上，只要經(jīng)過(guò)分析測(cè)算，精心管理，細(xì)致梳理，適度降低醫(yī)?；I資率，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，尤其是有效控制供方的醫(yī)療行為，并不影響基金的運(yùn)行安全，也不影響參保職工的待遇水平。這里取決于醫(yī)保的管理能力與水平，說(shuō)明東莞市醫(yī)保的決策層和管理層已經(jīng)具備一定的管理應(yīng)變能力。
3 值得關(guān)注的問(wèn)題和建議
盡管東莞市加快了邁向全民醫(yī)保的步伐，但要清醒地看到，制度的持續(xù)性建設(shè)和發(fā)展還面臨一些挑戰(zhàn)，存在一些矛盾與難點(diǎn)。
3.1 建立穩(wěn)定可持續(xù)的財(cái)政補(bǔ)助保障機(jī)制
實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保進(jìn)程中，東莞市政府不僅在制定相關(guān)的政策、法規(guī)，營(yíng)造良好的制度運(yùn)行的外環(huán)境，實(shí)行有效的監(jiān)管等方面發(fā)揮了作用；還承諾并兌現(xiàn)了對(duì)基本醫(yī)保資金投入的經(jīng)濟(jì)職責(zé)，發(fā)揮了在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保中的主導(dǎo)作用。但是本文認(rèn)為，資金投入的科學(xué)性還有待強(qiáng)化。為了使制度持續(xù)發(fā)展具有堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)，建議：一是將每年的醫(yī)保支出納入各級(jí)財(cái)政的年度預(yù)算，保證支出的穩(wěn)定和規(guī)范化；二是以人均醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)政收入、居民收入以及物價(jià)指數(shù)為基礎(chǔ)，建立財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng)模型，保證人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及居民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)，都能隨著這些指標(biāo)的變化而自動(dòng)調(diào)整。
3.2 遏制醫(yī)療費(fèi)用支出膨脹，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?/h3>
東莞市全民醫(yī)保進(jìn)程中的瓶頸與難點(diǎn)，在于形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的有效制約和費(fèi)用的控制。其控制機(jī)制最終是通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿實(shí)現(xiàn)的；控制的過(guò)程，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c強(qiáng)化管理的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程。為此，建議：一是瞄準(zhǔn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)，抓住其主攻方向；二是把握費(fèi)用控制的關(guān)鍵，即激勵(lì)機(jī)制，從源頭上改變醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)；三是改進(jìn)支付方式，增強(qiáng)制定定額標(biāo)準(zhǔn)等支付方式的科學(xué)性，切忌“拍腦袋”和隨意性；四是縮短結(jié)算周期和時(shí)間，進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算程序，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作博弈機(jī)制。此外，東莞市醫(yī)保制度全覆蓋后，還需進(jìn)一步完善制度、規(guī)范管理以及繼續(xù)提升自身的能力建設(shè)等。
［1］東莞市2009年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.（2010-03-23）［2011-08-06］.http://www.tjcn.org/tjgb/201003/10443.html.
［2］2010年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.（2011-04-23）［2011-08-06］.http://www.tjcn.org/tjgb/201104/19435.html.
［3］東莞社保參保人次增五成［EB/OL］.（2010-04-21）［2011-08-06］.http://insurance.cnfol.com/100421/135，1518，7572946，00.shtml.
［4］打破城鄉(xiāng)壁壘實(shí)現(xiàn)“五個(gè)統(tǒng)一”［EB/OL］.（2009-05-27）［2011-07-25］.http://dgsi.dg.gov.cn/news/info.do？keyID=2853.
［5］張亞林.打破醫(yī)保“孤島”建立城鄉(xiāng)一體社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度［R］.2009.
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