陳麒駿 胡 明 駱 康 陳曉源

四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

2009年8月18日，衛(wèi)生部等九部委發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》(以下簡稱《實(shí)施意見》)，國家基本藥物制度改革正式啟動(dòng)。2009年12月，四川省發(fā)改委等十部門發(fā)布《四川省國家基本藥物制度實(shí)施意見》，四川省開始實(shí)施國家基本藥物制度。2009年底，在四川省2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作暨基本藥物制度實(shí)施工作推進(jìn)會上，確定了21個(gè)市州實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及縣的名單[1]，其中成都市有83個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和2個(gè)縣進(jìn)行了試點(diǎn)，分別占了試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的44.9%和試點(diǎn)縣的4.9%。至2010年5月，基本藥物制度實(shí)施初見成效。本文擬采用基本藥物制度實(shí)施評估相關(guān)指標(biāo)[2]，對成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)初步實(shí)施國家基本藥物制度的效果進(jìn)行調(diào)查，以期為完善國家基本藥物制度提供實(shí)證依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

在成都市實(shí)施基本藥物制度的4個(gè)區(qū)83個(gè)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(分布在青羊區(qū)、武侯區(qū)、金牛區(qū)、溫江區(qū))和2個(gè)縣38家試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(分布在雙流縣、新津縣)中，進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，首先選取分布在2個(gè)區(qū)的53家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1個(gè)縣的24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為抽樣總體，按25%比例抽樣，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家，合計(jì)18家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

采集機(jī)構(gòu)藥品配備清單，以2009版國家基本藥物目錄(307種)和2009版四川省基本藥物補(bǔ)充目錄(31種)為基本藥物目錄，計(jì)算基本藥物配備率和配備基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品種數(shù)的比例。

1.2.2 處方調(diào)查

每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取2009年5月20日和2010年5月20日門診處方各30張，18家共1 080張?zhí)幏?，以調(diào)查基本藥物使用及合理用藥情況，處方指標(biāo)包括：次均處方藥品種數(shù)、次均處方藥品費(fèi)用、次均處方基本藥物種數(shù)比例、次均處方基本藥物費(fèi)用比例、含抗生素處方比例、含注射劑處方比例、含激素處方比例。

1.3 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙輸錄入，采用SPSS15.0軟件對各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)數(shù)據(jù)比較、2009年和2010年相關(guān)數(shù)據(jù)比較中的比率形式指標(biāo)采用卡方分析，數(shù)量型指標(biāo)采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；另外對基本藥物使用配備使用指標(biāo)和合理用藥指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性采用Spearman秩相關(guān)分析(P=0.05)分析兩者間的關(guān)聯(lián)性(為保證樣本數(shù)量，此項(xiàng)比較未進(jìn)行機(jī)構(gòu)區(qū)分)。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支情況

2009年，所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年收入平均為1 382.4萬元，財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入和藥品收入分別占37.9%、20.1%和41.2%，其中基本藥物收入占藥品收入的10.2%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年收入平均為830.9萬元，財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入和藥品收入分別占20.5%、32.7%和43.6%，其中基本藥物收入占藥品收入的71.6%。

對于藥品加成情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年藥品加成收入分別為37.7萬元和41.5萬元。對于基本藥物“零差率”銷售情況，截至2010年5月底，已有12家(92.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家(20%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行基本藥物“零差率”銷售；有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還未實(shí)行“零差率”銷售；有2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行部分基本藥物“零差率”銷售。

2.2 基本藥物配備使用與合理用藥基本情況

所調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備藥品品種數(shù)為416～828種，平均為606種，其中，西藥平均445種，中成藥150種，基本藥物配備率(所配備的基本藥物品種數(shù)/目錄品種數(shù))平均為94.2%，有8家(61.5%)配備率達(dá)到了100%，配備基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品種數(shù)比例為52.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備藥品品種數(shù)為482～1 200種，平均為686種，其中，西藥平均395種，中成藥236種，基本藥物配備率平均為62.2%，配備基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品種數(shù)比例為30.7%。對所抽取的1 080張?zhí)幏降姆治鼋Y(jié)果見表1。

表1 所調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方分析

調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年的次均處方基本藥物種數(shù)比例同比增幅分別達(dá)9.6%和31.0%，次均處方基本藥物費(fèi)用比例同比增幅分別達(dá)57.6%和118%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年的次均處方基本藥物費(fèi)用比例達(dá)到了74.7%，年度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，2010年基本藥物使用情況的機(jī)構(gòu)比較顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均處方基本藥物費(fèi)用比例顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(P<0.05)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年的次均處方費(fèi)用分別為78.1元和24.1元，整體呈增加趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診處方次均藥品費(fèi)用分別為66.1元和25.6元[3]，本次調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心費(fèi)用水平高于全國平均水平，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低于全國平均水平。

對于合理用藥情況年度比較，次均處方藥品種數(shù)、含抗生素處方比例、含注射劑處方比例三項(xiàng)指標(biāo)的年度變化在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都不明顯。只有含激素處方比例差異較大，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同比增幅212%，達(dá)到5.0%，不合理使用激素現(xiàn)象較去年嚴(yán)重；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比減幅82.9%，達(dá)到2.0%，年度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激素合理使用水平有大幅度提高。

對于合理用藥情況與國際、國內(nèi)平均水平的比較，國際平均水平一般通用的是WHO為發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的參照標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為次均處方藥品種數(shù)為1.6～2.8 種，抗生素使用率為20.0%～26.8%，注射劑使用率為13.4%～24.1%。[4]同時(shí)，結(jié)合我國現(xiàn)階段合理用藥的平均水平來評價(jià)，本文暫以兩項(xiàng)分別針對城市社區(qū)和農(nóng)村的大型調(diào)研得出的數(shù)據(jù)作為國內(nèi)平均水平作為參照，其中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均處方藥品種數(shù)為2.5種，含抗生素處方比例為43.6%，含注射劑處方比例為35.1%，含激素處方比例為7.6%[5]；農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均處方藥品種數(shù)為3.6種，含抗生素處方比例為48.1%，含注射劑處方比例為43.3%，含激素處方比例為9.9%[6]。通過比較發(fā)現(xiàn)，只有含注射劑處方比例一項(xiàng)指標(biāo)兩類基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都同時(shí)符合國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)情況較多，尤其是抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重(表2)。

表2 所調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010年合理用藥情況與國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較

2.3 基本藥物配備使用與合理用藥的相關(guān)性分析

基本藥物配備率越接近100%，反映基本藥物的可獲得性就越高，從理論上講次均處方基本藥物品種比例應(yīng)該也越高。調(diào)查顯示，基本藥物全部配備和部分配備的機(jī)構(gòu)，次均處方基本藥物品種比例分別為50.4%和49.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.945)，顯示基本藥物配備率的提高對次均處方基本藥物品種比例的影響不顯著。

基本藥物零差率銷售主要是為了降低次均處方藥品費(fèi)用，同時(shí)也會對處方費(fèi)用的構(gòu)成產(chǎn)生影響。實(shí)行了基本藥物零差率銷售的13家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與未實(shí)行或部分實(shí)行的5家機(jī)構(gòu)，次均處方費(fèi)用分別為32.4元和74.2元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)行基本藥物零差率銷售的13家機(jī)構(gòu)與未實(shí)行或部分實(shí)行的5家機(jī)構(gòu)，次均處方基本藥物費(fèi)用比例分別為47%和64.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.528)。結(jié)果顯示，基本藥物零差率銷售能夠降低處方藥品費(fèi)用，但是對次均處方基本藥物費(fèi)用比例影響不顯著，這可能由于基本藥物價(jià)格較為低廉，而且又零差率銷售，不能產(chǎn)生藥品加成收入，因此較少使用基本藥物，使得處方基本藥物費(fèi)用比例降低；同時(shí)，又由于政策硬性規(guī)定使用比例，加上基本藥物價(jià)格較為低廉，增加處方基本藥物的數(shù)量來達(dá)到規(guī)定，以上兩方面的因素相互作用，使得基本藥物零差率銷售對次均處方基本藥物費(fèi)用比例影響不顯著。

基本藥物制度實(shí)施的最終目標(biāo)之一是促進(jìn)合理用藥。分別對兩種基本藥物使用指標(biāo)——次均處方基本藥物種數(shù)比例和次均處方基本藥物費(fèi)用比例，與合理用藥各指標(biāo)以及次均處方費(fèi)用逐一進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析(表3)。結(jié)果表明，基本藥物品種比例和基本藥物費(fèi)用比例與次均處方費(fèi)用和次均處方藥品種數(shù)的秩相關(guān)系數(shù)都為負(fù)，與含抗生素處方比例、含注射劑處方比例和含激素處方比例的秩相關(guān)系數(shù)都為正，顯示基本藥物的配備使用一定程度上可促進(jìn)合理用藥。但只有基本藥物費(fèi)用比例與次均處方費(fèi)用的負(fù)相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 基本藥物使用與合理用藥相關(guān)性分析

3 討論

3.1 財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任下沉，補(bǔ)償存在機(jī)構(gòu)和地區(qū)間差別

調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入占總收入比例分別達(dá)到了41.2%和43.6%，有近一半的收入依賴于藥品銷售。如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能零差率銷售基本藥物，以2009年的藥品利潤來估算，那么成都市實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均收入損失分別達(dá)到37.7萬元和41.5萬元，僅按成都市83家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和38家試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院估算，則將會出現(xiàn)0.47億元的經(jīng)費(fèi)缺口。四川省人民政府在2011年4月制定的《四川省人民政府關(guān)于實(shí)施基本藥物制度推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》中對各級政府投入責(zé)任進(jìn)行了劃分，規(guī)定“縣(市、區(qū))政府承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革所需經(jīng)費(fèi)的主要責(zé)任”。目前縣級財(cái)政不僅要負(fù)擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革所需經(jīng)費(fèi)投入責(zé)任，而且還要負(fù)擔(dān)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，投入結(jié)構(gòu)與需求矛盾突出。如果基本藥物制度擴(kuò)大實(shí)施范圍，這將會進(jìn)一步加重縣級財(cái)政的負(fù)擔(dān)，使得穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制難以為繼。此外，調(diào)查也發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2009年政府補(bǔ)助為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的3.07倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更依賴藥品加成收入。因此，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售的補(bǔ)償應(yīng)考慮到機(jī)構(gòu)間的差別。

3.2 基本藥物目錄品種不能滿足基層用藥需求，目錄遴選未與基本醫(yī)療服務(wù)掛鉤

根據(jù)相關(guān)文件，基本藥物國家目錄加上四川省先后兩批增補(bǔ)目錄，一共有藥品481種；而至2010年5月調(diào)查截止時(shí)間，成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備藥品平均為628種，比已發(fā)布的基藥目錄尚多147種。根據(jù)《實(shí)施意見》，“實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”。但是只能配備使用基本藥物的要求將與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)功能發(fā)生沖突。現(xiàn)實(shí)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍開展手術(shù)，發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平與欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院水平不相上下，比如本調(diào)查中的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是以前的區(qū)醫(yī)院，藥品配備種數(shù)已經(jīng)超過了800種，而只能配備使用基本藥物的硬性約束將使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)范圍減小，不能很好滿足患者的就醫(yī)需求，這將導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)闊o藥可供而使病人流失、返流大醫(yī)院就診，反倒造成了醫(yī)保費(fèi)用和居民就診費(fèi)用的增加、就診的不便利，嚴(yán)重影響了基層衛(wèi)生服務(wù)體系的健全和居民基本就醫(yī)權(quán)利的保障。

以上種種問題的根本原因還在于我國對于基本醫(yī)療服務(wù)的界定不清，基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)未能完全與基本醫(yī)療服務(wù)掛鉤，加之我國基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制尚存在爭議[7-8]，這就使得當(dāng)前遴選出的基本藥物不能滿足基層用藥需求。因此，要科學(xué)遴選基本藥物，首先還得合理的設(shè)定基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別。

3.3 基本藥物配備率提高，但合理用藥改善不明顯，基本藥物使用缺少激勵(lì)

基本藥物可獲得性是指基本藥物提供者向目標(biāo)人群提供他們所需要的安全有效、質(zhì)量有保障的基本藥物，包括藥品生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)基本藥物、藥品流通企業(yè)是否經(jīng)營基本藥物、醫(yī)院是否購買基本藥物或擁有基本藥物存貨，以及醫(yī)生是否處方基本藥物。[9]國家基本藥物制度各項(xiàng)文件中關(guān)于基本藥物使用的部分都要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物和“零差率”銷售基本藥物，在機(jī)構(gòu)內(nèi)建立優(yōu)先選擇和使用基本藥物的制度。這些規(guī)定無疑保障了基本藥物的終端可獲得性。但是，如果只看重基本藥物可獲得性，或者只看重基本藥物使用率的提高，這則是混淆了基本藥物制度實(shí)施目的和手段。

調(diào)查顯示，盡管基本藥物配備率大幅提高，基本藥物使用率也有一定程度升高，但對可負(fù)擔(dān)性和合理用藥的影響卻不明顯，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均處方基本藥物種數(shù)比例和次均處方基本藥物費(fèi)用比例年度增長分別達(dá)47.9%和31%，但是次均處方費(fèi)用依然增加，抗生素濫用的情況依然嚴(yán)重。這說明基本藥物配備使用率提高不等于合理用藥水平提高，換句話說，“有好藥用”不等于“用好了藥”。配備率和使用率的硬性約束為醫(yī)生處方基本藥物提供了條件，但這僅保證了“表面上的可獲得性”，而基本藥物使用委托方——醫(yī)生是否能合理地處方基本藥物才是關(guān)鍵。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制大背景下，藥品加成制度使得藥品銷售額與醫(yī)院、醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)，并成為醫(yī)院收入的主要來源，長期以來已經(jīng)扭曲了醫(yī)生的處方行為。[10]國家基本藥物制度實(shí)施要求基本藥物零差率銷售，這就意味著處方基本藥物沒有任何收益。利益的驅(qū)使導(dǎo)致了醫(yī)生在處方行為中沒有優(yōu)先選用基本藥物的積極性，如果沒有其它制度予以協(xié)同改革以調(diào)和利益沖突，單方面取消藥品加成和要求使用基本藥物是難以推進(jìn)的。因此，只有建立起一套促使醫(yī)生合理使用基本藥物的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，才能使基本藥物用好，才能保障基本藥物制度促進(jìn)合理用藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

致謝

本研究得到成都市衛(wèi)生局，成都市武侯區(qū)、高新區(qū)、雙流縣衛(wèi)生局以及所調(diào)查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持和配合，在此特致感謝！

[1] 四川省衛(wèi)生廳, 四川省發(fā)展和改革委員會, 四川省財(cái)政廳. 關(guān)于印發(fā)2009年實(shí)施國家基本藥物制度的縣、區(qū)(市)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單的通知 [EB/OL]. (2010-01-19) [2011-07-12]. http://www.ypzbxx.com/forum.php?mod=viewthread&tid=6744.

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