郭 芬 趙 強(qiáng)

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是兒童軟組織肉瘤中最常見(jiàn)的一種，約占50%，它來(lái)源于原始間充質(zhì)細(xì)胞，可發(fā)生在身體任何部位，包括一些原本并沒(méi)有橫紋肌的組織部位，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化[1]。臨床對(duì)其早期表現(xiàn)常常認(rèn)識(shí)不足，以致延誤診斷和治療，影響預(yù)后。目前通過(guò)外科手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科綜合治療使RMS預(yù)后有了很大提高，但晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒預(yù)后依然較差。本文對(duì)我科93例兒童RMS的診治情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為我科1993年1月—2009年6月收治的RMS患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有規(guī)范病理學(xué)診斷。（2）臨床資料及隨訪記錄完整。（3）確診后接受手術(shù)、化療或放療等治療。（4）死亡原因與該腫瘤有關(guān)。共有93例入組，其中男41例，女52例，確診時(shí)年齡10個(gè)月～18歲，中位年齡7歲。初診時(shí)即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者12例，包括肺轉(zhuǎn)移4例，骨髓轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移2例，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，其他部位轉(zhuǎn)移2例。生存期從確診時(shí)開(kāi)始至死亡，存活患兒截至到末次隨訪日期，即2010年6月30日。

1.2 賦值方法 引入患兒8個(gè)因素進(jìn)行多因素分析。（1）性別：女為1，男為2。（2）年齡：<10歲為1，≥10歲為2。（3）腫瘤大?。捍_診時(shí)最大直徑≤5 cm為1，>5 cm為2。（4）原發(fā)部位：預(yù)后較好部位為1，預(yù)后不好部位為2。（5）組織學(xué)類型：胚胎型（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）為1，非胚胎型[腺泡型（alveolar rhabdomyosarcoma，ARMS）和多形型（pleomorphic rhabdomyosarcoma，PRMS）]為 2。（6）COG-stage 分期及COG-group分期：均采用COG標(biāo)準(zhǔn)，按Ⅰ～Ⅳ期分別為1～4。（7）危險(xiǎn)度分組：低危組為1，中危組為2，高危組為3。（8）手術(shù)：不完全切除（不能手術(shù)或肉眼殘留）為1，完全切除（鏡下或肉眼無(wú)殘留）為2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型逐步回歸法（backward wald）進(jìn)行多因素分析，確立獨(dú)立預(yù)后因子，生存分析采用Kaplan-Meier曲線并用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)經(jīng)COX回歸所確立的獨(dú)立預(yù)后因子進(jìn)行生存分析，同時(shí)計(jì)算1年、3年和5年生存率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及治療情況 93例入選患者中，腫瘤最大直徑≤5 cm者40例，>5 cm者53例。原發(fā)部位：預(yù)后良好部位38例，包括眼眶部、頭頸部（除外腦膜旁）、泌尿生殖系統(tǒng)（除外膀胱和前列腺）和膽道；預(yù)后不好部位55例，包括膀胱、前列腺、腦膜旁、肢體、軀干、腹膜后、盆腔等。組織學(xué)類型：胚胎型72例（包括葡萄狀和梭形細(xì)胞亞型），腺泡型和多形型21例。根據(jù)COG分期系統(tǒng)，初診時(shí)stage分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期17例，Ⅲ期28例，Ⅳ期12例；group分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期46例，Ⅲ期22例，Ⅳ期12例。危險(xiǎn)度分組：低危組56例，中危組25例，高危組12例。所有患者明確診斷后均接受了進(jìn)一步治療，其中69例（74.2%）通過(guò)首次或化療后二次手術(shù)達(dá)到完全切除（鏡下或肉眼無(wú)殘留），另有24例未能完全切除（不能手術(shù)或肉眼殘留）。

2.2 多因素分析結(jié)果 COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型逐步回歸法（backward wald）顯示，組織學(xué)類型、原發(fā)部位、group分期和是否手術(shù)切除是兒童RMS預(yù)后的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 兒童RMS預(yù)后影響因素的COX回歸分析結(jié)果

2.3 生存分析結(jié)果 （1）生存情況。全組患兒生存期為5～172個(gè)月，中位生存期為47.28個(gè)月，1年、3年、5年總體生存率分別為90.3%、62.0%、43.1%。5年生存率中胚胎型為53.0%，非胚胎型為10.0%。（2）單因素分析。通過(guò)Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank檢驗(yàn)分別對(duì)上述具有獨(dú)立影響意義的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示原發(fā)于預(yù)后較好部位者、組織學(xué)類型為胚胎型者的預(yù)后明顯優(yōu)于預(yù)后不好部位、腺泡或多形型者（χ2分別為 21.021、25.693，均 P<0.001），見(jiàn)圖1、2；group分期較晚和手術(shù)無(wú)法完全切除者預(yù)后不良（χ2分別為 80.459、39.943，均 P<0.001），見(jiàn)圖3、4。

3 討論

RMS早期診斷困難，并且腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，惡性度較高，易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。男性發(fā)病率稍高于女性，比值為1.37∶1（95%CI 1.21～1.56）[1],而本組中男性為41例，女性為52例。近年來(lái)隨著多學(xué)科的綜合治療，兒童RMS的總體長(zhǎng)期生存率有了很大提高，5年生存率已從25%提高到了70%以上[2-3]。美國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于兒童RMS發(fā)病率與生存率趨勢(shì)的研究顯示，5年生存率胚胎型為73.4%，腺泡型較低，為47.8%，晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒預(yù)后較差，為24.0%[1,4]。但我國(guó)與此存在著較大差距，國(guó)內(nèi)報(bào)道RMS的5年生存率最高也僅為52%[5]，而本研究組中總體5年生存率為43.1%，胚胎型為53.0%，非胚胎型僅為10.0%，均明顯低于國(guó)外水平。

影響兒童RMS預(yù)后的因素比較復(fù)雜，本研究中多因素分析顯示原發(fā)部位、組織學(xué)類型、group分期和手術(shù)切除是兒童RMS預(yù)后的影響因素。RMS的原發(fā)部位對(duì)預(yù)后的影響較大，本研究中生存分析也顯示原發(fā)于預(yù)后不好部位患兒的總體預(yù)后明顯差于預(yù)后較好部位者，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]。RMS的組織學(xué)亞型主要分為胚胎型、腺泡型和多形型，其中預(yù)后相對(duì)較好的是胚胎型[7]。兒童RMS大多為胚胎型，多形型很少見(jiàn)，本組中胚胎型72例，腺泡型和多形型21例。

手術(shù)在RMS的局部控制和治療中起著重要作用，原發(fā)腫瘤的廣泛或局部肉眼切除可以明顯提高患者生存期[8]。RMS的生存率與術(shù)后腫瘤的殘留密切相關(guān)[9-10]。早期的治療主要是單純性切除腫瘤，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，但對(duì)于某些部位或較大腫瘤切除仍較為困難，且手術(shù)致殘率和局部復(fù)發(fā)率均較高。另外首次的手術(shù)切除情況及是否轉(zhuǎn)移直接決定了術(shù)后group分期的早晚，初診時(shí)能完全切除者應(yīng)爭(zhēng)取一期根治性手術(shù)切除，可以降低術(shù)后group分期，改善預(yù)后。但近年來(lái)隨著放化療技術(shù)的進(jìn)步及綜合治療觀念的加強(qiáng)，對(duì)于首次手術(shù)無(wú)法完全切除者在通過(guò)放化療使腫瘤體積縮小后再行二次手術(shù)切除，既可提高腫瘤切除率，降低手術(shù)致殘率，又可減少?gòu)?fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后。本組中通過(guò)首次或二次手術(shù)達(dá)到完全切除的比例為74.2%，生存分析也提示group分期越早，預(yù)后越好，且手術(shù)完全切除的預(yù)后明顯優(yōu)于手術(shù)無(wú)法完全切除者。

綜上，雖然兒童RMS的預(yù)后有了很大提高，但我國(guó)距國(guó)外水平仍存在著較大差距。原發(fā)于預(yù)后不好部位、組織學(xué)類型為腺泡或多形型、group分期較晚和手術(shù)無(wú)法完全切除的患兒預(yù)后較差，對(duì)于這部分患兒或許可以采用適合于個(gè)體特征的更高強(qiáng)度化療方案或接受自體造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療，以期提高預(yù)后。

[1]Ognjanovic S,Linabery AM,Charbonneau B,et al.Trends in childhood rhabdomyosarcoma incidence and survival in the United States,1975-2005[J].Cancer,2009,115(18):4218-4226.

[2]Pappo AS,Shapiro DN,Crist WM,et al.Biology and therapy of pediatric rhabdomyosarcoma[J].J Clin Oncol,1995,13(8):2123-2139.

[3]Crist WM,Anderson JR,Meza JL,et al.Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV:results for patients with nonmetastatic disease[J].J Clin Oncol,2001,19(12):3091-310.

[4]Carli M,Colombatti R,Oberlin O,et al.European intergroup studies(MMT4-89 and MMT4-91)on childhood metastatic rhabdomyosarcoma:final results and analysis of prognostic factors[J].J Clin Oncol,2004,22（23）:4787-4794.

[5]湯靜燕，潘慈，徐敏，等.兒童橫紋肌肉瘤RS-99診斷治療方案遠(yuǎn)期臨床隨訪報(bào)告[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(2):121-123.

[6]Hosoi H,Teramukai S,Matsumoto Y,et al.A review of 331 rhabdomyosarcoma cases in patients treated between 1991 and 2002 in Japan[J].J Clin Oncol,2007,12(2):137-145.

[7]Parham DM,Ellison DA.Rhabdomyosarcomas in adults and children:an update[J].Arch Pathol Lab Med,2006,130(10):1454-1465.

[8]Leaphart C,Rodeberg D.Pediatric surgical oncology:Management of rhabdomyosarcoma[J].Surgical Oncology,2007,16（3）:173-185.

[9]Maurer HM,Beltangady M,Gehen EA,et al.The intergroup rhabdomyosarcoma study,Ⅱ[J].Cancer,1993,71(5):1904-1922.

[10]Daya H,Chan H,Sirkin W,et al.Pediatric rhabdomyosarcoma of the head and neck[J].Arch Otolaryngel Head Neck Surg,2000,126(4):468-472.