許麗璇

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建廈門(mén) 361003

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（problem－based learning，PBL）是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的McMaster大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。該教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，提倡以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，與傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以教師講授為主有很大的不同，更有利于提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和邏輯思維能力，以及分析和解決問(wèn)題的能力。為進(jìn)一步推進(jìn)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，筆者在兒科學(xué)臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中嘗試使用PBL教學(xué)法，并與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)照，取得了良好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008級(jí)三年制臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生70例，其中男6例，女64例。將所有實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為PBL組和傳統(tǒng)教學(xué)組，其中PBL組30例，傳統(tǒng)教學(xué)組40例。兩組學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、性別組成、年齡等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 實(shí)習(xí)生隨機(jī)分配給各位臨床帶教教師，學(xué)生通過(guò)看、問(wèn)、學(xué)的方式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。于實(shí)習(xí)期間進(jìn)行傳統(tǒng)的3～4次小授課，2～3次護(hù)理教學(xué)查房或病例討論。

1.2.2 PBL組 實(shí)施PBL教學(xué)法：①調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，編寫(xiě)PBL教學(xué)病例。嚴(yán)格按照統(tǒng)編教材《兒科護(hù)理學(xué)》的內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)大綱的具體要求，以?xún)嚎瞥Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病來(lái)選取典型的臨床病例，編寫(xiě)PBL教學(xué)病例，每個(gè)病例均分為臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、護(hù)理診斷及護(hù)理措施方法五個(gè)部分，病例編寫(xiě)后統(tǒng)一印刷，裝訂成冊(cè)，供實(shí)習(xí)教學(xué)使用。②根據(jù)病房住院患兒的情況，向PBL教學(xué)小組的學(xué)生介紹。如急性腎小球腎炎患兒，同組學(xué)生中各人輪流詢(xún)問(wèn)患兒病史并進(jìn)行查體，要求學(xué)生根據(jù)問(wèn)診和查體的結(jié)果寫(xiě)一份完整護(hù)理病歷。然后教師向?qū)W生提出一系列的臨床護(hù)理問(wèn)題：第一，該患兒診斷、護(hù)理診斷及診斷依據(jù)是什么？第二，患兒進(jìn)一步確診應(yīng)做什么檢查？第三，該患兒發(fā)病的誘因是什么？試述患兒水腫、少尿、血尿、高血壓的發(fā)生機(jī)制。第四，該患兒為什么出現(xiàn)抽搐？試述其發(fā)生機(jī)制。第五，該患兒反復(fù)嘔吐，可能原因有哪些？第六，為何該患兒出現(xiàn)呼吸急促，雙肺濕啰音，是否有肺炎、心力衰竭發(fā)生的可能？如何護(hù)理？第七，該患兒尿常規(guī)出現(xiàn)PRO（＋＋＋），還應(yīng)考慮什么診斷？第八，該患兒治療原則是什么？寫(xiě)出其治療要點(diǎn)、護(hù)理措施和健康教育。③學(xué)生根據(jù)老師提出的以上問(wèn)題，通過(guò)教科書(shū)、學(xué)校圖書(shū)館、校園網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源和互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑進(jìn)行自學(xué)，歸納總結(jié)，作好討論準(zhǔn)備。④組織討論。將PBL教學(xué)組分為三個(gè)小組，對(duì)臨床實(shí)際病例中提出的問(wèn)題與學(xué)生自己提出的迷惑不解的問(wèn)題進(jìn)行討論。⑤教師總結(jié)。教師認(rèn)真記錄各種觀點(diǎn)、依據(jù)和疑問(wèn)，然后進(jìn)一步歸納、分析各種觀點(diǎn)、依據(jù)和疑問(wèn)，引導(dǎo)學(xué)生用理論聯(lián)系實(shí)際的科學(xué)思維方法去綜合分析，解決疑點(diǎn)，對(duì)學(xué)生可能仍然存在的問(wèn)題進(jìn)行解答。⑥病例的隨訪(fǎng)。教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解確切診斷及預(yù)后情況，對(duì)大家的分析進(jìn)行總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)

為檢驗(yàn)PBL教學(xué)法的可行性與實(shí)效性，對(duì)PBL組30名學(xué)生及傳統(tǒng)教學(xué)組40名學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試，考試包括兒科護(hù)理基礎(chǔ)理論（占40%）和臨床病例分析（占60%），共記100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較

PBL組成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，表明PBL教學(xué)方法在學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法。見(jiàn)表1。

表1 兩組期末考試各分?jǐn)?shù)段比較（例，%）

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法效果的評(píng)價(jià)

PBL組學(xué)生在提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、提高分析解決臨床問(wèn)題能力、提高臨床綜合能力、提高學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力、提高學(xué)生自學(xué)能力、提高學(xué)生溝通技能、增加臨床適應(yīng)性等7項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法效果的評(píng)價(jià)（例，%）

3 討論

臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實(shí)際綜合運(yùn)用能力的重要階段，是完成從學(xué)生到護(hù)士轉(zhuǎn)變的重要階段。

由于兒科護(hù)士所面對(duì)的患者有大多數(shù)是不能表達(dá)或不能正確表達(dá)自己的不適或難以順利進(jìn)行體格檢查的患兒，小兒與成人有許多不同之處，往往同一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在患兒不同年齡間是不相同的，而且患兒起病急、變化快，危重患兒的液體療法更是復(fù)雜多變，因而要求兒科護(hù)士應(yīng)具有更扎實(shí)的臨床基本功、更高超的采集病史技巧與更豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。如何在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情，成為了兒科臨床護(hù)理教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題。在現(xiàn)行實(shí)習(xí)帶教模式下，我們發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果并不理想，學(xué)生不能將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床，不易形成有效的臨床思維，理論和實(shí)踐明顯脫節(jié)。

PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是打破了學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題編制綜合課程，以導(dǎo)師為引導(dǎo)，學(xué)生為中心，以獲得基本知識(shí)體系、培養(yǎng)有效運(yùn)用知識(shí)和獲取新知識(shí)以及解決可能面臨的新問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)［1］。通過(guò)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)初步掌握了基本理論知識(shí)，而實(shí)習(xí)就是要把這些基礎(chǔ)理論知識(shí)貫穿起來(lái)，進(jìn)行綜合分析、推理、判斷和處理。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)是收集患兒臨床資料——回憶教科書(shū)內(nèi)容——解決問(wèn)題（根據(jù)診斷確定初步治療方案）。這種教學(xué)過(guò)程通常是先告訴患兒的臨床診斷，再讓學(xué)生從現(xiàn)有的臨床資料中去尋找答案。而PBL教學(xué)則是讓學(xué)生自己從患兒的問(wèn)題中進(jìn)行臨床資料和證據(jù)的收集，根據(jù)臨床遇到的問(wèn)題自己尋找答案，在互動(dòng)的過(guò)程中確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，接著針對(duì)學(xué)習(xí)目標(biāo)自我學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)所得應(yīng)用于問(wèn)題中，最后歸納所學(xué)的新知識(shí)，有利于提高學(xué)生臨床思維和分析與解決臨床問(wèn)題的能力。

PBL教學(xué)圍繞臨床問(wèn)題，通過(guò)病例分析，不僅能將所學(xué)的兒科知識(shí)融會(huì)貫通，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，并且能將所學(xué)過(guò)的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（生理學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)等）、病理知識(shí)以及臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，有助于學(xué)生獲得完整的知識(shí)體系，符合醫(yī)學(xué)的整體原則。PBL教學(xué)中，學(xué)生的討論、學(xué)生在采集病例信息過(guò)程中相互合作、學(xué)生與教師之間相互交流，都有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生有效地與同事、教師和其他專(zhuān)業(yè)人員之間的溝通與交流能力。收集病例資料過(guò)程中，在教師不在場(chǎng)的情況下學(xué)生直接面對(duì)患者采集病史，既鍛煉了學(xué)生注意傾聽(tīng)、收集和綜合問(wèn)題有關(guān)信息并理解這些內(nèi)容的溝通能力，又培養(yǎng)了學(xué)生的溝通技巧，促進(jìn)患者與護(hù)理人員之間的理解。

我們的研究結(jié)果表明，PBL組的出科考試成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，表明PBL教學(xué)模式能更好地培養(yǎng)學(xué)生形成靈活運(yùn)用理論知識(shí)去分析和解決問(wèn)題的臨床思維能力。在對(duì)學(xué)生的帶教及考核過(guò)程中，教師明顯感覺(jué)到PBL教學(xué)組的的學(xué)生更善于將所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到臨床解決實(shí)際問(wèn)題，能較快適應(yīng)實(shí)習(xí)工作。

PBL教學(xué)模式為學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)更寬松、平等、獨(dú)立和自由的學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)生自由大膽地參與、探索和交流，真正激發(fā)他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，更有利于知識(shí)的理解與記憶，更有利于學(xué)生自學(xué)能力［2］。

總之，在掌握PBL內(nèi)在精髓并結(jié)合我國(guó)具體國(guó)情的基礎(chǔ)上，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，將PBL教學(xué)方法應(yīng)用于高職高專(zhuān)兒科護(hù)理學(xué)理論和實(shí)習(xí)中，有望為地方社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的護(hù)理人才。

［1］張曉良，劉必成.在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8（1）：62－64.

［2］傅曉燕，謝曉恬，唐晉清，等.長(zhǎng)學(xué)制兒科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中PBL模式的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（11）：97－98，106.