王明珍

東營市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東東營 257091

循證護(hù)理（evidence－based nursing，EBN）也稱實(shí)證護(hù)理，是近幾年護(hù)理學(xué)科發(fā)展起來的。以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法［1］。機(jī)械通氣是搶救和治療各種原因所致的呼吸功能障礙的有效方法，但也極大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率。有研究表明，VAP的發(fā)生率為14%～38%，病死率為33%～71%，因此有必要探討VAP的護(hù)理策略，降低和控制VAP發(fā)生率，提高危重患者救治水平。筆者自2009年1月—2011年8月對62例機(jī)械通氣患者采取循證護(hù)理方法，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2011年8月本科收治使用呼吸機(jī)治療的患者62例，其中男39例，女23例；年齡36～82歲，平均58歲?；A(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺?。–OPD）并發(fā)Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭38例，心血管疾病伴心力衰竭18例，消化道出血6例，均符合Rrochard氣管插管指征。

1.2 循證護(hù)理方法

1.2.1 成立循證護(hù)理小組，進(jìn)行有關(guān)循證護(hù)理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握循證護(hù)理的有效方法。循證護(hù)理小組把機(jī)械通氣患者常見的護(hù)理問題作為主要循證護(hù)理問題提出來，檢索有關(guān)文獻(xiàn)，找出相關(guān)資料，尋找循證支持，對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評價(jià)，并結(jié)合以往的VAP的護(hù)理理論、實(shí)踐知識與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以及患者的個(gè)體差異，制訂出最佳護(hù)理方案，并執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2 提出問題并循證原因 ①氣管黏膜損傷、低氧血癥、肺不張。機(jī)械通氣者，吸痰頻率較高，反復(fù)局部刺激易導(dǎo)致氣管黏膜損傷，但吸痰不及時(shí)則可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息等危及生命。②呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出?；颊唧w液不足或氣道人工濕化不夠，患者的臥位也會(huì)影響肺內(nèi)分泌物流入大氣道，積在肺部不易徹底吸出。③肺部感染。人工氣道的建立使呼吸道直接與外界相通，局部呼吸道與全身防御機(jī)制受損，使氣道的自然防御能力降低，增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)?？谘什坎≡w的誤吸、移行至下呼吸道也可引起肺部感染。霧化吸入不當(dāng)以及霧化裝置與呼吸機(jī)管道消毒不徹底或被細(xì)菌污染，大量的帶菌氣溶液沉積于肺部的毛細(xì)支氣管和肺泡，可導(dǎo)致肺部感染。環(huán)境污染、呼吸機(jī)管路及其他醫(yī)療器具的污染、醫(yī)務(wù)人員手的污染等也增加肺部感染機(jī)會(huì)。機(jī)械通氣者處于較高的新陳代謝狀態(tài)，熱能需要極度增加，而營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌功能和機(jī)體防御能力的下降也增加了肺部感染機(jī)會(huì)。④吸入性肺炎。鼻飼過程中食物返流和誤吸，胃內(nèi)脹滿、飽胃及胃排空時(shí)間延長也易發(fā)生返流和誤吸，飽胃狀態(tài)下吸痰也易發(fā)生返流和誤吸。

1.2.3 制訂護(hù)理策略并應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐 ①吸痰前先行翻身、叩背，再行吸痰操作。清醒的患者鼓勵(lì)其咳嗽，配合吸痰。吸痰操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰操作不要過于頻繁，從而減少對患者的機(jī)械刺激，防止黏膜損傷，必要時(shí)如出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音，動(dòng)脈血氧飽和度降低，發(fā)生頻繁嗆咳，應(yīng)立即對患者吸痰，及時(shí)徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物，以免貽誤病情，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。②痰液黏稠時(shí)，給予藥物壓縮霧化吸入，稀釋分泌物，使痰液有利于排出。常用的氣道濕化方法除了使用呼吸機(jī)加熱濕化器進(jìn)行呼吸道濕化外，增加人工濕化，即霧化吸入、氣管內(nèi)滴入生理鹽水。根據(jù)病情每日3～4次霧化吸入，每3～5min氣管內(nèi)滴入生理鹽水，肺部痰液黏稠不易吸出時(shí)可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。③各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，對呼吸機(jī)的細(xì)菌過濾器、過濾膜、管道及鼻面罩等定期消毒。呼吸機(jī)放置于清潔干燥的固定地點(diǎn)，如出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)維修。呼吸機(jī)內(nèi)部還需給予清潔、洗塵、調(diào)試和保養(yǎng)。吸痰器管路和廣口瓶內(nèi)液體每天更換清洗、消毒。室內(nèi)嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，減少、縮短探視時(shí)間，病房每日開窗通風(fēng)2～3次，每次30min；每日紫外線照射，用含氯消毒液擦拭地面、墻壁及床位等，并每周空氣消毒。工作人員進(jìn)入病室內(nèi)要換鞋、換工作服、戴口罩、洗手等，各種操作要嚴(yán)格遵守操作規(guī)定。④吸痰宜側(cè)臥位，有利肺內(nèi)分泌物流入大氣道，便于徹底吸痰。將患者頭稍抬高，避免返流和誤吸；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每次進(jìn)餐前翻身、叩背、徹底吸痰，待患者平穩(wěn)后進(jìn)餐，進(jìn)餐前檢查胃排空情況，胃排空不良者，延遲進(jìn)餐，每餐量＜300 ml，進(jìn)餐時(shí)間為20～30min。餐后30min再行吸痰。如進(jìn)餐過程中嗆咳，停止進(jìn)餐。盡量鼓勵(lì)患者自行咯痰，但不宜過深，減輕對咽部刺激，避免引起嘔吐反射。

2 結(jié)果

運(yùn)用循證護(hù)理，先提出問題并循證原因，再依據(jù)實(shí)證制訂護(hù)理策略并應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，VAP的發(fā)生率明顯降低。資料表明，呼吸衰竭機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率可高達(dá)14.3%［2］。本組患者發(fā)生VAP為6例，發(fā)生率為9.7%。運(yùn)用循證護(hù)理理論指導(dǎo)臨床護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，對機(jī)械通氣患者采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理策略，可降低VAP的發(fā)生率。

3 討論

循證護(hù)理把遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念引入到醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理觀念，向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理的方向發(fā)展［3］。循證護(hù)理能夠促進(jìn)護(hù)理人員知識更新及科研水平的提高，補(bǔ)充和完善了整體護(hù)理的不足，為護(hù)理工作者所接受。循證護(hù)理能提高工作效率，降低消耗，使臨床護(hù)理實(shí)踐工作在效率和效益方面雙受益。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)護(hù)人員是絕對主宰，患者只能被動(dòng)地接受治療護(hù)理。循證護(hù)理要求護(hù)理人員將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)如實(shí)告知患者，使傳統(tǒng)的護(hù)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化。循證護(hù)理是通過正確利用及合理分析臨床資料來制訂醫(yī)療衛(wèi)生決策的，是臨床護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的有力證據(jù)，為可能面臨的法律問題提供保護(hù)。但循證護(hù)理也存在諸多困難，如知識水平、科研技能、護(hù)理人員缺編等，雖然循證護(hù)理面臨許多困難，但我們要認(rèn)識到循證實(shí)踐的重要性，它能使護(hù)士為患者提供高質(zhì)量、有價(jià)值的護(hù)理。運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理是護(hù)理發(fā)展的必然趨勢。

本研究運(yùn)用循證護(hù)理，通過查閱有關(guān)資料，尋找了直接與間接實(shí)證，探討了VAP患者的護(hù)理策略，并對機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP實(shí)施中，既指導(dǎo)了臨床護(hù)理實(shí)踐，又提高了護(hù)士的理論水平、實(shí)踐能力以及綜合素質(zhì)，確保了患者的整體護(hù)理質(zhì)量，使VAP的發(fā)生率明顯降低，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。

［1］陳宏林，朱昌來，王曉莉，等.循證護(hù)理證據(jù)的檢索策略［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（7）：633－634.

［2］宗晶.氣管切開后機(jī)械通氣的氣道護(hù)理新進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（16）：43－44.

［3］劉雅輝.循證護(hù)理—21世紀(jì)護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展新趨勢［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（3）：247－248.