付鳳霞

【摘要】 目的 探討腦卒中并消化道出血臨床特點及治療措施。方法 回顧分析60例患者的臨床資料。結果 本組60例經(jīng)治療，死亡21例；其中死于腦疝9例,多臟器功能衰竭12例;其中與消化道出血有直接關系者18例。結論 消化道出血是重癥急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,是機體因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而產(chǎn)生的應激反應,其病情兇險,臨床一定要警惕,一旦發(fā)生出血,應爭取早發(fā)現(xiàn),早診治，在治療原發(fā)病的基礎上采用綜合治療，積極改善患者的預后。

【關鍵詞】 腦卒中；消化道出血；臨床特點；治療

作者單位：474150 河南省鄧州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內科

消化道出血是重癥急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,是機體因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而產(chǎn)生的應激反應,是病情兇險、預后不良的一種征兆,早期預防消化道出血或在出血后積極進行治療,具有重要意義［1］。我們自2004年6月至2009年12月收治急性腦卒中并消化道出血患者60例,現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為我院2004年6月至2009年12月我科住院治療的腦卒中合并消化道出血患者60例,均符合第四次全國腦血管病會議制定的診斷標準為依據(jù),本組所有病例經(jīng)過頭顱CT或MRI證實；其中男38例,女22例；年齡64～89歲,腦出血38例；腦梗死16例,蛛網(wǎng)膜下腔出血4例；腦卒中前患高血壓病45例,TIA 11例,高脂血癥6例,糖尿病10例,代謝綜合征12例；本組60例在腦卒中前沒有明確的消化道出血史,長期服用阿司匹林類藥的有51例。

1.2 臨床特點 消化道出血多出現(xiàn)在腦卒中后1～14 d,主要表現(xiàn)為嘔血或留置胃管中抽出咖啡色液體或解柏油樣便、或大便潛血試驗（++）以上，排除顱底骨折口腔鼻咽腔出血下咽者或既往有消化性潰瘍史及門脈高壓者,少數(shù)患者伴有腹痛。出血嚴重者可出現(xiàn)脈率細速、皮膚濕冷、血壓下降等低血容量性體克的癥狀；個別病例以血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積下降為首發(fā)癥狀,少數(shù)病例表現(xiàn)為意識障礙加重。

1.3 治療與轉歸 首先加強治療原發(fā)病,即保持呼吸道通暢、降低顱內壓、穩(wěn)定血壓、給氧,營養(yǎng)神經(jīng)。均給予H₂受體阻滯劑或者質子泵阻滯劑;及時安放胃管,以便觀察胃內出血情況和胃管給藥;監(jiān)測血壓、血常規(guī)和大便隱血;停用NSAIDs類藥物;必要時給于高壓氧治療。本組60例經(jīng)治療，死亡21例；其中死于腦疝9例,多臟器功能衰竭12例;其中與消化道出血有直接關系者18例。

2 討論

2.1 發(fā)病機制［3］ 發(fā)病機制尚不十分明確， 目前認為主要與丘腦、丘腦下部受損直接有關。腦卒中時腦水腫及顱內壓增高,可直接作用丘腦下部及其下行通路,或使腦干移位,或使腦灌注壓降低,下丘腦、腦干血流量減少均可引起消化道出血；在應激狀態(tài)下,胃黏膜上皮的H₂受體被激活,促使大量胃酸和胃蛋白酶分泌,損傷胃黏膜,同時由于黏膜屏障的破壞,氫離子反向離散使胃黏膜糜爛,潰瘍出血；大量腎上腺皮質激素的使用導致消化道出血的發(fā)生率增高；急性腦卒中患者早期意識障礙,不能進食,增高的胃酸得不到中和及消耗,胃黏膜失去食糜的保護,導致?lián)p傷。

2.2 臨床特點 消化道出血是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,并發(fā)消化道出血的腦卒中部位多見于丘腦下部、腦干等部位，出血時間多發(fā)生在腦卒中后2～7 d；消化道出血最直接的表現(xiàn)是嘔血、便血和血紅蛋白降低，腦卒中患者急性期,當患者出現(xiàn)上腹飽脹、頻繁嗝逆、血壓下降、煩躁及意識障礙水平加重時,應考慮上消化道出血；臨床醫(yī)師須認真觀察胃液的性狀、大便潛血、血常規(guī)、血壓等。

2.3 治療 及時治療原發(fā)病,降低顱內壓,糾正休克,維持正常血氧飽和度,保持水電解質及酸堿平衡［4］。靜脈營養(yǎng),糾正低蛋白血癥,大劑量維生素維持能量代謝平衡,有助于胃黏膜的再生修復。早期留置胃管,胃腸減壓可以減輕腦卒中時的應激性病理生理反應對胃腸道黏膜所造成的有害影響,預防性地吸出胃酸減輕了對胃黏膜的刺激和對血管的腐蝕,同時又能補充能量,中和胃酸,保護胃黏膜,保證機體內環(huán)境的穩(wěn)定和腸功能正常；盡早使用H₂受體拮抗劑,如西咪替丁或奧美拉唑等，無活動性出血的腦卒中患者,早期積極配合高壓氧治療,腦損傷急性期過后,及時逐漸減量并停用地塞米松或阿司匹林等誘發(fā)應激性潰瘍的藥物。

總之，消化道出血是重癥急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,是機體因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而產(chǎn)生的應激反應,其病情兇險,臨床一定要警惕,一旦發(fā)生出血,應爭取早發(fā)現(xiàn),早診治，在治療原發(fā)病的基礎上采用綜合治療，積極改善患者的預后。

參考文獻

［1］ 黃如訊,蘇鎮(zhèn)培.腦卒中.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 205.

［2］ 卓名.腦出血并發(fā)上消化道出血的臨床分析.中國綜合臨床, 2001, 17（10）:767.

［3］ 代小菊，等.急性腦卒中并發(fā)消化道出血臨床分析.中國綜合臨床，2005，21（12）:1083.

［4］ 李萬慶,李萬榮,李勇.腦卒中合并消化道出血的急診處理.社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7（3）:80-81.