王小平，苗慧，才鳳偉

（1.山西師范大學(xué)，山西臨汾041004；2.中國人民大學(xué)，北京100872）

“新農(nóng)合”推行效果分析
——以山西省M村為例

王小平1，苗慧1，才鳳偉2

（1.山西師范大學(xué)，山西臨汾041004；2.中國人民大學(xué)，北京100872）

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行中，參合農(nóng)民在行為反饋和參合認知、評價方面出現(xiàn)了不對稱的現(xiàn)象：盡管參合農(nóng)民對新農(nóng)合可能出現(xiàn)結(jié)果的認知不夠，對參合實際出現(xiàn)的結(jié)果不是很滿意，但在行為反饋上卻沒有表現(xiàn)出不滿，在參與度和繳納參合基金方面都有很高的積極性。要使新農(nóng)合達到良好的推行效果，需要在幾個方面開展工作：提高政策的靈活性，使其更加符合參合農(nóng)民的行為期望；改善醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高參合主體的積極性；加強政府的組織力度，發(fā)揮農(nóng)民的監(jiān)督作用；做好基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)工作；教育農(nóng)民轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)土觀念，培養(yǎng)現(xiàn)代意識。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；推行效果；參合農(nóng)民

農(nóng)民的健康和社會保障問題長期以來一直是“三農(nóng)問題”的重中之重，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項解決農(nóng)民“看病難，看病貴”的農(nóng)村社會醫(yī)療保障制度，其推行效果直接影響到農(nóng)民的健康和社會保障狀況。

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行效果，筆者主要選取山西省M村作為該研究的分析單位。M村共有村民980戶，人口2000人左右，筆者通過查詢2010年M村參合農(nóng)民個人信息登記表，確認M村參合農(nóng)戶共有702戶，減掉其中遷戶的，實際共有參合農(nóng)戶660戶。研究主要采用問卷調(diào)查的方式進行，并選擇一些典型的參合個案進行訪談。在實際調(diào)查時，隨機抽取了100戶參合農(nóng)民作為調(diào)查對象，其中男性占56.3%，女性占43.8%。通過入戶調(diào)查，共填寫了100份問卷，經(jīng)過對問卷編碼、整理、核實等工作，得到有效問卷96份。

一、對M村“新農(nóng)合”推行效果的分析

（一）參合農(nóng)民的認知情況

農(nóng)民是新農(nóng)合的參與主體，提高其對新農(nóng)合的認知程度顯得特別重要，為了研究新農(nóng)合的推行效果，有必要就農(nóng)民對新農(nóng)合的認知程度進行研究。

第一，農(nóng)民對參合產(chǎn)生的可能性結(jié)果的認知。調(diào)查結(jié)果顯示，M村參合群體中對合作醫(yī)療報銷比例和報銷范圍很了解的占3.1%，比較了解的占34.4%，不太了解的占37.5%。很了解的參合群體和比較了解以及不太了解的參合群體相比顯然很少，而不了解合作醫(yī)療報銷比例和范圍的參合群體高達25%（見表1）。這說明從整體來看，農(nóng)民對農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例和范圍的認知度較低。同時，通過訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民參合的根本目的是受益，也就是說他們希望得到資金補償。這一方面說明農(nóng)民群體對參合直接利益的關(guān)注，反映出他們具有現(xiàn)代特征的“理性小農(nóng)”意識；另一方面也說明農(nóng)民對合作醫(yī)療美好的預(yù)期與現(xiàn)實認識之間存在差距，這種差距顯然不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利推行。

表1 對合作醫(yī)療報銷比例和范圍的了解情況

第二，農(nóng)民對參合出現(xiàn)結(jié)果的評價，即涉及參合農(nóng)民根據(jù)自己的參合經(jīng)驗，對參合出現(xiàn)結(jié)果表現(xiàn)出的滿意度。在實際調(diào)查中，為了研究農(nóng)民對參合出現(xiàn)結(jié)果的評價，具體從以下指標(biāo)來分析，即參合農(nóng)民對實際得到的補償占醫(yī)療花銷比例的評價、對參合給自身帶來幫助大?。ㄖ饕欠俏镔|(zhì)方面）的評價、對醫(yī)療衛(wèi)生資源的評價以及對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價。

1.參合農(nóng)民對實際得到的補償占醫(yī)療花銷比例的評價

統(tǒng)計結(jié)果表明，40.6%的參合群體認為新農(nóng)合的報銷錢數(shù)和實際花銷相比所占比例一般，28.1%的群體認為不大，兩者所占比例達到了68.7%，具體結(jié)果如表2所示。由此我們可以看出，參合群體對新農(nóng)合的報銷比例的大小仍然有一定的要求，認為還需要加大新農(nóng)合的報銷比例。同時，筆者通過進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參合群體對門診補償比例和醫(yī)院補償比例存在相同的看法，認為補償比例都需要提高。

表2 對實際得到的補償占醫(yī)療花銷比例的評價

2.參合農(nóng)民對參合給自身帶來幫助大小的評價

新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民的幫助，不但體現(xiàn)在物質(zhì)生活方面，在非物質(zhì)生活方面也有所體現(xiàn)。新農(nóng)合對農(nóng)民非物質(zhì)生活方面的幫助主要體現(xiàn)為對農(nóng)民心理上的安慰，使農(nóng)民在面對重大或突發(fā)性疾病時能夠感到“病有所醫(yī)”，能夠減輕心理上的負擔(dān)。在實際生活中，這種主觀性的感受同農(nóng)民享受到的物質(zhì)補償是密不可分的。

通過對樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析，可以發(fā)現(xiàn)大約有一半以上的參合農(nóng)民認為新型合作醫(yī)療對自身的幫助不夠，其中認為“幫助不大”的占15.6%，認為“幫助不太大”的占46.9%（見表3）。這表明新農(nóng)合在M村實施過程中，參合農(nóng)民對其幫助的主觀性感受不強，從某種程度上也可以反映出新農(nóng)合對參合農(nóng)民物質(zhì)上的幫助如實際的補償?shù)炔皇呛軜酚^。

表3 對參合給自身帶來幫助大小的評價

3.參合農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的評價

參合農(nóng)民對衛(wèi)生資源的滿意度從問卷中并不能客觀地反映出來，但結(jié)合訪談情況來看，參合農(nóng)民對村衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療資源并不是很滿意，參合農(nóng)民普遍表示村衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備極其落后，除了聽診器之外任何先進的設(shè)備都沒有。因此，新農(nóng)合在村級醫(yī)療設(shè)備投入狀況亟待改善。

同樣，參合農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即對村門診醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)等方面的評價也不盡令人滿意。在訪談中發(fā)現(xiàn)，村民對村衛(wèi)生所醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度評價都很高，但對其技術(shù)并不是很滿意，因為M村僅有的一位醫(yī)生主要是畢業(yè)于護理專業(yè)，而且缺乏專業(yè)訓(xùn)練。由此我們可以看出，專業(yè)醫(yī)生的缺乏在某種程度上已經(jīng)成為新農(nóng)村合作醫(yī)療推行過程中亟待提高的一個方面，因為作為醫(yī)療關(guān)系發(fā)生的中介，沒有合格醫(yī)生的參與是不現(xiàn)實的。

（二）參合農(nóng)民的行為反饋

研究新農(nóng)合的推行效果不僅包括參合農(nóng)民的主觀評價，也包括參合農(nóng)民根據(jù)自己的參合經(jīng)驗所作出的行為反饋。研究農(nóng)民參合行為的測量指標(biāo)包括：參合人數(shù)的多少及變動、參合年限、參合的積極性等。通過樣本統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)農(nóng)民參合人數(shù)變動情況很小，基本上沒有任何變動，而且農(nóng)民的參合年限基本上都是3年，只有一位表示2010年退過1年，僅參加了2年。

調(diào)查結(jié)果表明，68.8%的群體參合積極性很高，僅有6.3%的參合群體表示積極性不大（見表4），也就是說新農(nóng)合在M村的參合程度很高。通過研究參合農(nóng)民的行為反饋，可以反映出新農(nóng)合在農(nóng)民的行為表現(xiàn)方面產(chǎn)生了很好的效果。

表4 參合農(nóng)民繳納參合基金的積極性

綜合上述研究，可以發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)民在行為反饋和參合認知、評價方面出現(xiàn)了不對稱的現(xiàn)象：盡管參合農(nóng)民對新農(nóng)合可能出現(xiàn)結(jié)果的認知不夠，對參合實際出現(xiàn)的結(jié)果不是很滿意，但在行為反饋上卻沒有表現(xiàn)出不滿，在參與度和繳納參合基金方面都有很高的積極性。

二、采取有效措施提高“新農(nóng)合”推行效果

通過對M村新農(nóng)合推行效果的分析，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在推行過程中還存在一些問題，影響到了推行效果。首先，對于新農(nóng)合的宣傳工作沒有做到位。M村在新農(nóng)合的實際推行中，對農(nóng)民參合可能產(chǎn)生的結(jié)果方面宣傳不夠，僅僅是由村干部在村委喇叭上簡單地說“參加新農(nóng)合看病可以得到補償，大家應(yīng)積極參加”，但對于報銷比例、報銷范圍及各項具體的規(guī)定并沒有講明，結(jié)果是許多村民認為參加新農(nóng)合就是參加保險，從而導(dǎo)致參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有形成正確的認知觀念，這在一定程度上影響了農(nóng)民對參合產(chǎn)生的可能性結(jié)果的評估。其次，政策規(guī)定在一定程度上影響了參合農(nóng)民的行為期望。調(diào)查結(jié)果顯示，由于政策規(guī)定方面的不足，參合農(nóng)民對實際得到的補償占醫(yī)療花銷比例的評價不是很高，農(nóng)民對參合享受到的好處的滿意度不高，政策規(guī)定也就影響了參合農(nóng)民的行為期望。對此，筆者從醫(yī)院和門診兩方面進行探討。就參合農(nóng)民去醫(yī)院就醫(yī)而言，當(dāng)前補償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)院的級別確定補償比例，醫(yī)院分為一級、二級、三級，醫(yī)院的級別越低補償?shù)谋壤礁摺Ｍㄟ^調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種鼓勵基層就醫(yī)的政策在當(dāng)前情況下存在一定的缺陷。目前，M村所在地區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)療水平不發(fā)達，醫(yī)療設(shè)備落后，農(nóng)民在遭遇小病侵襲時，一般在診所買藥吃了事。如若農(nóng)民發(fā)生重大疾病，基層醫(yī)院則很難應(yīng)付，這時需要進行轉(zhuǎn)院或者直接入住大醫(yī)院?，F(xiàn)實情況是，從基層醫(yī)院向大醫(yī)院的轉(zhuǎn)院渠道很不通暢，在農(nóng)民費盡周折轉(zhuǎn)院或者入住大醫(yī)院成功后，昂貴的治療費用、醫(yī)藥費用又會使很多農(nóng)民望而卻步。新型農(nóng)村合作醫(yī)療對大醫(yī)院就醫(yī)的低補償比例使參合農(nóng)民在這種情況下很難真正享受到參合的好處，這必然影響到農(nóng)民對參合結(jié)果的期望。就參合農(nóng)民去門診看病而言，M村參合農(nóng)民受益不多，滿意度也就不高。因為M村參合農(nóng)民的門診報銷比例為35%（見表5），門診報銷的最高額度是每人每年30元，但對于大多數(shù)農(nóng)民而言，經(jīng)常在門診買藥、打針或輸液，報銷比例相對較低使他們享受到的好處很少。再次，農(nóng)民對參合的認知受到鄉(xiāng)土因素的制約。造成農(nóng)民參合認知與結(jié)果出現(xiàn)偏差的隱性原因，主要是社會輿論和社會壓力。在同質(zhì)性較強的農(nóng)村，盡管參加新農(nóng)合是遵循農(nóng)民自愿的原則，但社會壓力起著重要作用，主要表現(xiàn)為農(nóng)民是否參合會考慮他人對自己的評價，看到鄉(xiāng)鄰和朋友都參加了，雖然自己對新型合作醫(yī)療并不了解，農(nóng)民也會作出參合的反應(yīng)。因此，盡管參合農(nóng)民對新農(nóng)合的認知不夠，但仍然表現(xiàn)出反常的高參合行為，這種現(xiàn)象和現(xiàn)代社會提倡的自主性和獨立性是不一致的。最后，政府對鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)備的投入力度不夠。盡管2009年政府就明確表明要加大對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的投入，但實際上M村的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備仍然沒有得到改進。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利開展的基石，沒有一定的醫(yī)療設(shè)備支持，無論制度多完善，都很難發(fā)揮預(yù)期的作用。

表5 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償比例

考慮到新農(nóng)合在推行過程中存在的問題，要使新農(nóng)合達到良好的推行效果，需要在以下幾個方面開展工作：

（一）提高政策的靈活性，使其更加符合參合農(nóng)民的行為期望

地方政府部門可以在遵循國家新農(nóng)合政策的前提下，根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相應(yīng)地調(diào)整門診及醫(yī)院報銷比例，提高政策的靈活性。如可以提高門診報銷中一些流行性疾病的報銷比例，或針對當(dāng)前醫(yī)療水平落后的情況，對鼓勵基層就醫(yī)的政策進行調(diào)整，規(guī)定一些重大疾病可以直接到醫(yī)療水平相對較高的醫(yī)院就診。要做到這點，政府需要整體設(shè)計，對與新農(nóng)合配套的財政政策進行調(diào)節(jié)，使其在適當(dāng)情況下向衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)傾斜。

（二）改善醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高參合主體的積極性

醫(yī)療衛(wèi)生資源直接影響農(nóng)民對新農(nóng)合政策產(chǎn)生可能性結(jié)果的評價，影響新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。因此，改善醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是農(nóng)村衛(wèi)生所的醫(yī)療衛(wèi)生資源非常重要。為此，政府應(yīng)通過發(fā)展經(jīng)濟為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供經(jīng)濟支持，并利用稅收優(yōu)惠政策和積極的財政政策鼓勵各企事業(yè)單位對本縣內(nèi)各村落的衛(wèi)生設(shè)備進行資金支持，以促進一些基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)備的改善。

（三）加強政府的組織力度，發(fā)揮農(nóng)民的監(jiān)督作用

一是對農(nóng)民加大參合的宣傳力度。村民自治委員會和衛(wèi)生所可以通過多種途徑對新農(nóng)合的各個具體環(huán)節(jié)、具體政策等進行宣傳，如可以采取發(fā)新農(nóng)合的宣傳小冊子、請熟悉新農(nóng)合政策的人員辦講座等形式，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的認知度。二是提高農(nóng)民的主體意識，激發(fā)農(nóng)民的主人翁意識。村民自治委員會可以通過板報的形式把參合農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)寫出來，明確其權(quán)利義務(wù)，提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的主體地位；還可以成立新農(nóng)合村民代表組織，保證村民參與到新農(nóng)合的各項工作中，發(fā)揮村民對新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督作用。

（四）做好基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)工作

一方面，對村衛(wèi)生所的衛(wèi)生員要進行定期培訓(xùn)，不斷充實他們的專業(yè)知識、提高他們的專業(yè)水平。另一方面，要鼓勵醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的大學(xué)生到基層工作，可以為他們提供優(yōu)惠政策，使他們愿意留在基層，從而為基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供一定的人才儲備。

（五）教育農(nóng)民轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)土觀念，培養(yǎng)現(xiàn)代意識

在社會轉(zhuǎn)型過程中，對于每個公民來說獨立性和自主性等現(xiàn)代性特征都非常重要。對生于斯、長于斯的農(nóng)民來說，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療既可以響應(yīng)國家號召、提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也可以增強自己應(yīng)對現(xiàn)代社會風(fēng)險和不確定性的能力。為此，需要轉(zhuǎn)變農(nóng)民的鄉(xiāng)土觀念，使他們加深對新農(nóng)合的認知，提高行動的主動性和獨立性，這樣也有利于他們提升對現(xiàn)代社會的適應(yīng)能力。

〔1〕〔英〕尼古拉斯·巴爾.福利國家經(jīng)濟學(xué)〔M〕.北京:中國勞動社會保障出版社，2003.

〔2〕〔挪威〕卡爾·博爾奇.保險經(jīng)濟學(xué)〔M〕.北京:商務(wù)印書館，1999.

〔3〕〔美〕勞倫斯·紐曼.社會研究方法“定性和定量的取向”〔M〕.郝大海，譯.北京:中國人民大學(xué)出版社，2009.

〔4〕趙曼，張光科.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力研究〔M〕.北京：中國勞動保障出版社，2009.

〔5〕楊紅燕.新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究〔M〕.北京：中國社會科學(xué)出版社，2009.

〔6〕楊立雄.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金幾個問題的思考〔J〕.湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報，2006（2）.

〔7〕畢云天.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)民參與的維度〔J〕.銅仁學(xué)院學(xué)報，2008（1）.

〔8〕王文靜.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀及完善措施〔J〕.合作與經(jīng)濟科技，2009（14）.

〔9〕成志剛，羅曉琴.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述〔J〕.吉首大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2009（6）.

〔10〕崔香芳.社會政策視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)施現(xiàn)狀調(diào)查思考〔J〕.江西農(nóng)大學(xué)報：社會科學(xué)版，2008（2）.

〔11〕王蘭芳.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民影響的實證研究——以江蘇為例〔J〕.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題，2007（7）.

〔12〕孫太清.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述〔J〕.市場周刊（理論研究），2008（11）.

〔13〕楊海文，於怡.農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險制度中的籌資機制研究〔J〕.中南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報，2005（1）.

〔14〕汪時東.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度100問〔M〕.北京：海洋出版社，2008.

〔15〕呂世辰，李華.社會醫(yī)療保險：新農(nóng)合的發(fā)展取向〔J〕.理論探索，2011（2）.

〔16〕喬希玲，馬姣.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問題的思考〔J〕.中共太原市委黨校學(xué)報，2009（4）.

〔17〕李全平.淺談集體化時代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生社會史研究〔J〕.中共山西省委黨校學(xué)報，2009（4）.

F323.89

A

1009-1203（2011）04-0068-04

2011-06-18

山西省軟科學(xué)研究計劃項目：新農(nóng)村建設(shè)中的社會問題研究（2010041026-04）。

王小平（1974-），男，山西聞喜人，《山西師范大學(xué)學(xué)報》編輯部副教授，中國人民大學(xué)2010級社會學(xué)專業(yè)在讀博士生。 苗慧（1988-），女，山西祁縣人，山西師范大學(xué)2011級社會學(xué)專業(yè)碩士研究生。 才鳳偉（1983-），男，遼寧朝陽人，中國人民大學(xué)2010級社會學(xué)專業(yè)博士研究生。

責(zé)任編輯 梁華林