張春莉，杜 雄，高 慧 (延安大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，延安 76000;延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT室)

肺母細(xì)胞瘤(pulmonary blastoma，PB)又稱肺胚瘤，是一種罕見(jiàn)的來(lái)源于肺和/或胸膜的惡性腫瘤，由原始間葉成分和/或上皮成分組成，類似于胚胎肺的結(jié)構(gòu)，占原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.25%－0.5%［1－3］，臨床容易誤診。本文報(bào)告1 例成人型肺母細(xì)胞瘤并回顧文獻(xiàn)，討論其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后，為臨床和病理醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)該腫瘤提供一定的幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者，男性，33歲，以體檢發(fā)現(xiàn)左下肺占位1 d之主訴入院?；颊唧w檢行胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肺有一占位影，進(jìn)一步行CT檢查示:左下肺葉肺門(mén)處見(jiàn)一直徑6.5 cm的類圓形軟組織影，內(nèi)部密度均勻，CT值約38 H，邊緣清楚，考慮肺癌(圖1)?；颊邿o(wú)胸痛氣短、咳嗽咳痰，體重?zé)o明顯變化。臨床還不能排除炎性假瘤、平滑肌瘤。

圖1 左下肺可見(jiàn)一類圓形軟組織影，邊緣銳利，內(nèi)部密度均勻

1.2 方法 腫瘤標(biāo)本經(jīng)多處取材，10%福爾馬林液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色及EnVision二步法免疫組化染色。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀 一葉肺19 cm×12 cm×7 cm，表面呈灰褐色，近肺門(mén)部見(jiàn)7 cm×5 cm×5 cm的類圓形包塊，切面灰紅，質(zhì)地較脆，與周圍組織分界清楚。

2.2 鏡檢 腫瘤由大量成片分化較好的分枝狀腺管組成，形態(tài)類似于子宮內(nèi)膜腺體，可見(jiàn)篩狀結(jié)構(gòu)(圖2)，上皮呈假?gòu)?fù)層柱狀，部分上皮細(xì)胞胞質(zhì)透亮，可見(jiàn)核上、核下空泡，局部上皮細(xì)胞增生，形成桑椹體(圖3)，核分裂多見(jiàn)，局部瘤組織壞死;間質(zhì)稀少，無(wú)特異性成分。另外在左下肺靜脈旁軟組織內(nèi)查見(jiàn)瘤結(jié)節(jié)。

圖2 腫瘤由篩網(wǎng)狀子宮內(nèi)膜樣腺體組成(HE，×40)

圖3 腫瘤細(xì)胞形成桑椹體(HE，×400)

2.3 免疫表型 上皮性腫瘤細(xì)胞表達(dá) CK、NSE、CgA(圖4－6)，CEA陰性;間葉成分Vimentin陽(yáng)性，Actin弱陽(yáng)性，Desmin、S100陰性。

圖4 腫瘤上皮細(xì)胞NSE弱陽(yáng)性(×400)

圖5 腫瘤上皮細(xì)胞形成的桑椹體CgA陽(yáng)性(×400)

圖6 腺管狀排列的瘤組織CK陽(yáng)性(×200)

2.4 病理診斷 左上肺成人型(上皮性)肺母細(xì)胞瘤。

3 討論

194 5年Barnett和Barnard首次描述一類罕見(jiàn)的肺腫瘤，1961年Spencer報(bào)告了3例類似病例，并首次使用肺母細(xì)胞瘤之名，認(rèn)為這是與腎母細(xì)胞瘤對(duì)應(yīng)的肺腫瘤。

3.1 臨床特征 肺母細(xì)胞瘤各年齡組均可發(fā)生，自2個(gè)月到80歲，平均35歲［4］。男性多于女性，患者大多有長(zhǎng)期吸煙史。由于腫瘤常位于肺的周邊部，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，患者常表現(xiàn)為咳嗽、血痰、胸痛，個(gè)別病例首發(fā)癥狀為咳血、哮喘，甚至為聲音嘶啞［5］。

3.2 病理組織學(xué)特征 肺母細(xì)胞瘤在組織學(xué)上又分為上皮型和雙向型。上皮型組織特征是只有惡性上皮成分，而缺乏肉瘤成分。上皮成分為密集的分支狀腺管結(jié)構(gòu)，腺上皮為假?gòu)?fù)層柱狀上皮，部分胞質(zhì)透亮，可見(jiàn)核分裂相，核質(zhì)比增加，形態(tài)類似于子宮內(nèi)膜腺體。多數(shù)病例在腺體基底或腔面可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞形成的實(shí)性細(xì)胞巢，稱為桑椹體。雙向性肺母細(xì)胞瘤的惡性上皮成分形成大小不等的子宮內(nèi)膜樣腺體，可見(jiàn)上皮性條索、小巢或透明細(xì)胞腺體，甚至鱗狀細(xì)胞巢，桑椹體結(jié)構(gòu)少見(jiàn)。大多數(shù)間葉成分為原始胚胎性卵圓形或梭形細(xì)胞，核大深染，無(wú)分化特征。局部可見(jiàn)肌源性、軟骨及骨肉瘤成分［6］。上皮性腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化作用，可以表達(dá) CgA、NSE。

3.3 術(shù)中快速冰凍 本瘤在影像學(xué)檢查中易誤診為良性病變，而行楔形切除術(shù)。因此，對(duì)于體積較大，位于肺周邊部的腫物應(yīng)行術(shù)中快速冰凍檢查。加之本瘤極為罕見(jiàn)，不能引起臨床、病理醫(yī)生的重視，尤其是該腫瘤的上皮型組織成分單一，容易與其他腫瘤混淆。因此，術(shù)中冰凍標(biāo)本應(yīng)在不同部位多處取材，避免誤診、漏診。

3.4 鑒別診斷 ①肺腺癌，大多呈周圍型，腫物與周圍正常肺組織分界不清，影像學(xué)檢查腫物周邊有毛刺，病理學(xué)檢查組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)異型明顯，腺上皮呈腺管狀、乳頭狀及腺泡狀，上皮細(xì)胞可見(jiàn)明顯核仁及核分裂相。上皮型肺母細(xì)胞瘤腫瘤與周圍分界清楚，腺管形態(tài)較一致，上皮細(xì)胞較溫和，而且腺體形態(tài)類似于子宮內(nèi)膜腺體。

②胸膜肺母細(xì)胞瘤，好發(fā)于兒童，多與胸膜有關(guān)，常累及胸膜和肺，以右側(cè)多見(jiàn)。大體形態(tài)分(Ⅰ)多囊型、(Ⅱ)多囊伴實(shí)性結(jié)節(jié)型及(Ⅲ)實(shí)體型。多囊型囊壁內(nèi)襯成熟的呼吸道上皮，上皮下可見(jiàn)原始的腫瘤細(xì)胞;Ⅱ型在Ⅰ型中出現(xiàn)原始組織島、分化程度不等的梭形細(xì)胞和/或幼稚的軟骨樣結(jié)節(jié)構(gòu)成的實(shí)性區(qū);Ⅱ型與Ⅲ型相比，只是沒(méi)有囊性結(jié)構(gòu)和上皮成分。

③肺的癌肉瘤，多呈中央型。癌性成分常為低分化鱗癌或腺癌，肉瘤以纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤多見(jiàn)，還可有平滑肌肉瘤或/和骨(軟骨)肉瘤等成分。癌肉瘤中細(xì)胞異型性明顯，而肺母細(xì)胞瘤更具有幼稚型，即使肺母細(xì)胞瘤中出現(xiàn)明顯細(xì)胞異型性，但腫瘤的主體仍為幼稚性或胚胎性。

④肺的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌，在女性患者要注意與其鑒別。上皮性肺母細(xì)胞瘤腺體形態(tài)類似子宮內(nèi)膜，具有核上核下空泡，而且內(nèi)膜癌的鱗狀化生與肺母細(xì)胞瘤內(nèi)桑椹體非常相似，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。

3.5 發(fā)病機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)，肺母細(xì)胞瘤與胎兒肺的上皮間葉組織有相似的免疫組化反應(yīng)，支持其來(lái)源于肺胚芽的觀點(diǎn)［7］。分子病理學(xué)研究顯示，p53和MDM2在成人型肺母細(xì)胞瘤中表達(dá)率與細(xì)支氣管肺泡癌相似，表明與一般肺癌有相似的發(fā)病機(jī)制。此外還有研究顯示肺母細(xì)胞瘤中有β連環(huán)蛋白突變。

3.6 影像學(xué)檢查 肺母細(xì)胞瘤大多發(fā)生于肺臟周邊部，靠近胸膜下方，影像學(xué)常表現(xiàn)為類圓形密度均勻的單發(fā)實(shí)性腫物，邊緣較光整，無(wú)毛刺，肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)多無(wú)明顯腫大，易誤診為良性病變。有病例報(bào)告該腫瘤行PET檢查，腫物內(nèi)見(jiàn)異常放射性濃聚灶［8］，提示惡性病變。

3.7 治療及預(yù)后 肺母細(xì)胞瘤采用外科手術(shù)切除為主的綜合治療方法。手術(shù)方式與肺癌根治術(shù)相似，采取擴(kuò)大手術(shù)切除加縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)清掃［9］。術(shù)后放療和化療可作為其輔助手段?；熕幬锇装钡?、博來(lái)霉素、(異)環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿以及吉西他濱等藥物，但其效果不能確定。有研究報(bào)道CD117陽(yáng)性的腫瘤對(duì)化療藥CD117抑制素敏感［10］。

目前對(duì)肺母細(xì)胞瘤的預(yù)后觀點(diǎn)不一，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為該腫瘤預(yù)后較差，有人認(rèn)為生存期的長(zhǎng)短與手術(shù)切除的程度，腫瘤的大小及間葉組織所占的比例相關(guān)。腫瘤直徑大于5 cm，間葉成分占比例大者預(yù)后較差;雙向型較上皮型預(yù)后差。但也有報(bào)道腫瘤患者術(shù)后11年無(wú)復(fù)發(fā)［11］。

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