張蓬勃，張藝鳳，熊虹飛，雷 珊，鄭 娟，吳 剛，張珍妮，張粉婷，張會娟，牛曉

扁桃體切除術(shù)是兒童口咽部常見的手術(shù)，因患兒年齡小、合作性差和要求保證呼吸道暢通而常選用氣管內(nèi)插管全身麻醉。由于扁桃體切除術(shù)手術(shù)刺激強(qiáng)，因此，術(shù)中需要足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜來維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，可通過降低外周環(huán)氧化酶(COX)活性來減少前列腺素合成，從而減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化。已有的資料表明，酮咯酸氨丁三醇有很好的超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［1，2］，本研究選擇 2010－04 ～2011－05 在我院行扁桃體切除術(shù)的40例兒童，以觀察酮咯酸氨丁三醇對全身麻醉過程中芬太尼用量的節(jié)約作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010－04～2011－05在我院行扁桃體切除術(shù)的40例兒童，ASAⅠ－Ⅱ級，其中男20例，女20例，年齡4－8歲，體重15－26 kg。術(shù)前肝腎功能正常，無出凝血功能異常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無精神病病史，無NSAIDs過敏史。根據(jù)住院號尾數(shù)，偶數(shù)者入酮咯酸氨丁三醇組:氣管插管后立即靜脈注射0.5 mg/kg酮咯酸氨丁三醇;奇數(shù)者入芬太尼組:不使用酮咯酸氨丁三醇。所有病例均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前半小時均肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖。酮咯酸氨丁三醇組麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼0.005 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、順式阿曲庫胺 0.18 mg/kg，氣管插管完成后立即靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg。芬太尼組麻醉誘導(dǎo)同酮咯酸氨丁三醇組，氣管插管完成后不使用射酮咯酸氨丁三醇。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在35－45 mmHg之間。兩組患兒術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)中的輸液方案相同(根據(jù)小兒補(bǔ)液的 4，2，1 法則［3］)。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，持續(xù)吸入異氟烷0.4 MAC，咪達(dá)唑侖每間隔30 min追加0.025 mg/kg，順式阿曲庫胺每30 min追加0.05 mg/kg，心率每增快10次追加芬太尼0.001 mg/kg一次，手術(shù)結(jié)束停止異氟烷吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后的MAP、切扁桃體時的MAP、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量［ml/(kg·h)］、術(shù)畢芬太尼用量［μg/(kg·h)］以及蘇醒期躁動情況(根據(jù)躁動評分:1分，睡眠;2分，清醒、安靜;3分，激惹、哭鬧;4分，無法安慰，不能停止的哭鬧;5分，嚴(yán)重躁動，定向障礙)［4］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量及出血量方面均無明顯差異(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患兒的一般情況Tab 1 General clinical data of the patients in two groups

2.2 血流動力學(xué)變化 兩組患兒手術(shù)期間的平均動脈壓相比較無顯著性差異(P＞0.05);入室時兩組患兒的心率無顯著性差異(P＞0.05);切除扁桃體時芬太尼組的心率明顯高于酮咯酸氨丁三醇組(P＜0.05，見表2)。

表2兩組患兒不同時間點的MAP和HR(±s)Tab 2MAP and HR in two groups at different time points(±s)

表2兩組患兒不同時間點的MAP和HR(±s)Tab 2MAP and HR in two groups at different time points(±s)

與芬太尼組比較，*P＜0.05

組別 入室MAP/mmHg 切除扁桃體時MAP/mmHg入室HR/(次/min)切除扁桃體時HR/(次/min)酮咯酸氨丁三醇組 78.8 ±1.9 79.2 ±2.5 105.3 ±1.2 110.5 ±1.2*芬太尼組79.1 ±1.1 78.3 ±1.7 106.1 ±1.1 124.4 ±1.9

2.3 兩組患兒術(shù)畢時的芬太尼用量 酮咯酸氨丁三醇組術(shù)畢時的芬太尼用量為(4.53±0.97)μg/(kg·h)，芬太尼組術(shù)畢時的芬太尼用量為(5.35±0.96)μg/(kg·h)，前者明顯少于后者(t=2.675，P＜0.05)。

2.4 兩組患兒術(shù)后蘇醒期躁動評分 酮咯酸氨丁三醇組為(2.0 ±0.1)分，芬太尼組為(1.9 ±0.25)分，兩組相比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=－0.406，P＞0.05)。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是兒童口咽部常見的手術(shù)，手術(shù)時間短，咽喉部刺激強(qiáng)，術(shù)中麻醉要求循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢清醒迅速，呼吸平穩(wěn)、各種反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管以防分泌物或滲出物流入氣管而致呼吸道梗阻。芬太尼是阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過與分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體相結(jié)合，從而降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞敏化，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［5］。芬太尼具有呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)，其呼吸抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，特別是短時間內(nèi)反復(fù)注射可在用藥后3－4 h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制［6］，成為拔除氣管導(dǎo)管后的一大安全隱患。本研究旨在通過應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量和不利影響。

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，減少前列腺素等的合成，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而對已產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)無拮抗作用，若在這些物質(zhì)產(chǎn)生前應(yīng)用，則可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類非甾體類抗炎藥，是一種可供注射的非甾體類抗炎藥，其口服、肌注和靜注的生物利用度一樣，用藥后30 min起效，鎮(zhèn)痛作用維持4－6 h。主要通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶或膠原誘發(fā)的血小板聚集作用，抑制前列腺素的合成而發(fā)揮作用，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，可緩解各種肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)的中度疼痛。動物實驗發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇比其他非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用高數(shù)倍。由于其作用持續(xù)時間長、無呼吸抑制的副作用，因此越來越多地與阿片類藥物合用進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛和/或術(shù)后鎮(zhèn)痛［7，8］。本研究的結(jié)果顯示，在保證兩組患兒的血流動力學(xué)無差異的情況下，酮咯酸氨丁三醇組術(shù)畢的芬太尼用量明顯低于芬太尼組，提示應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇強(qiáng)化了芬太尼的鎮(zhèn)痛作用、降低了芬太尼的用量。

全麻蘇醒期躁動是常見的不良反應(yīng)。躁動可引起交感神經(jīng)興奮、機(jī)體耗氧增加、心律失常等，增加監(jiān)測及護(hù)理難度，延長復(fù)蘇時間，亦可出現(xiàn)手術(shù)部位出血、墜床等意外，增加麻醉后風(fēng)險，同時伴有強(qiáng)烈的精神及生理反應(yīng)，給患兒生理心理帶來傷害。術(shù)后躁動與多種因素相關(guān)［9］，但鎮(zhèn)痛不全是引起躁動的主要因素之一［10］。扁桃體切除術(shù)后咽部疼痛明顯，還可因咽部充血或分泌物、咽喉部血液刺激致咳嗽、吞咽反射活躍而加劇疼痛。疼痛反應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)明顯，尤以4 h以內(nèi)為甚。小兒對疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，雖持續(xù)時間短，但常伴有強(qiáng)烈的精神及生理反應(yīng)。因此，采取有效措施預(yù)防小兒扁桃體切除術(shù)后的躁動、哭鬧不容忽視。本研究結(jié)果顯示酮咯酸氨丁三醇組在芬太尼用量減少的情況下并未增加患兒蘇醒期的躁動評分，提示兒童患者全麻誘導(dǎo)后應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇是一種安全有效地減輕扁桃體切除術(shù)中和術(shù)后疼痛的方法。

綜上所述，患兒在全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇能明顯減少芬太尼用量并保證蘇醒期安全。

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