許燕

重癥肌無力(MG)是由乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)介導的，細胞免疫依賴及補體參與，針對神經－肌肉(N－M)接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(AChR)的自身免疫性疾病。MG主要是骨骼肌受累［1］，臨床特征為部分或全身骨骼肌易疲勞，近年來有學者發(fā)現MG可有骨胳肌以外受影響的情況，如錐體束征［2］、記憶認知功能損害和精神病學方面的障礙、植物神經癥狀、心臟損害［3］等。我院神經內科1995至2010年共診治的250例MG患者，其中8例合并癲癇(epilepsy，Epi)發(fā)作，現就其發(fā)病機制及臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 MG合并Epi發(fā)作患者8例，其中男3例，女5例;發(fā)病年齡11～52歲，平均年齡(30±10)歲;病程9個月～3年，平均10個月。MG按Osserman分型，Ⅱa型2例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。按Epi發(fā)作類型分為，全身性強直－陣攣發(fā)作4例，復雜部分性發(fā)4例，單純部分性發(fā)作1例。MG類型與Epi發(fā)作:本組8例MG合并Epi的患者中，均為全身型MG，其中MGⅡb型和Ⅲ型5例(62．5%)，1例Ⅳ型MG患者出現全身性強直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài);1例Ⅲ型MG患者入院前出現復雜部分性發(fā)作，入院后出現全身強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，2例Ⅱb型MG出現全身強直－陣攣發(fā)作，另2例出現復雜部分性發(fā)作;1例Ⅱa型MG患者出現復雜部分性發(fā)作，另1例出現單純部分性發(fā)作。選擇同期MG不伴Epi10例正常體檢者10例為對照組。

1．2 輔助檢查 8例做血清IgG、白蛋白(ALB)、自身抗體、ANA、AChRAb、SSA、SSB及甲狀腺功能檢查。7例行腦脊液(CSF)IgG和24 h IgG合成率、白蛋白及AChRAb檢查。8例行顱腦MRI、CT檢查，作體感誘發(fā)電位(SEP)、視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查3例。8例MG合并Epi全部進行了腦電圖檢查，8例患者入院時檢查血氣、心電圖、血糖、BUN，Epi發(fā)作時復查血氣、心電圖、血糖、BUN等。

1．3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS11．5統(tǒng)計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 3組免疫學檢查比較。見表1。

表1 MG合并與不合并Epi組以及正常對照組免疫學參數比較

2．2 影像學檢查 入院后8例患者進行顱腦CT和MRI檢查均正常。當Epi發(fā)作時檢查血糖、BUN、血氣正常，心電圖大致正?；蛴行募∪毖憩F。

2．3 腦電圖檢查 本組8例患者全部做腦電圖檢查，腦電圖異常者為5/8(占62．5%)，另2組患者腦電圖無異常。

2．4 治療及預后 4例Ⅱa型和Ⅱb型伴有Epi發(fā)作的MG患者經綜合治療后，雖未給予抗Epi治療，但Epi未再發(fā)作，腦電圖檢查僅1例為輕度異常;另2例在住院期間激素減量時肌無力癥狀加重，Epi發(fā)作亦增加，腦電圖檢查異常，用抗Epi藥物效果欠佳，給予大劑量腎上腺糖皮質激素、血漿置換、免疫抑制劑等治療后，隨MG癥狀好轉，Epi發(fā)作也減少，最后停用抗Epi藥也未再發(fā)作，腦電圖恢復正常。1例Ⅲ型MG患者入院前出現復雜部分性發(fā)作，入院后出現肌無力癥狀加重，隨后出現全身性強直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，給予多種抗Epi藥物治療，未能完全控制發(fā)作，最后用全身麻醉才終止發(fā)作，2例全身性強直－陣攣持續(xù)狀態(tài)發(fā)作的患者均搶救無效死亡。

3 討論

3．1 本組患者在診斷MG之前無Epi發(fā)作史，入院后8例行顱腦CT和MRI檢查均正常。當Epi發(fā)作時檢查血糖、BUN、血氣、心電圖等正常，排除了其它因素引起的癥狀性Epi。

3．2 早在1958年Hoeffer等報道MG有4%伴有Epi發(fā)作，其中小兒 MG 有 50%伴有 Epi發(fā)作［4，5］，2001 年方麗波等［6］報道為MG有3．3%伴有Epi發(fā)作，本組250例MG中發(fā)現有8例合并Epi發(fā)作(占3．2%)，與上述報道基本相符。8例MG伴Epi者均為全身型MG，特別是MGⅢ型及Ⅱb型多見(5/8)，未見MGⅠ型出現Epi發(fā)作，提示Epi發(fā)作與MG全身型可能相關。2例全身性強直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)患者為Ⅲ型MG1例，Ⅳ型MG1例，均搶救無效死亡，提示Epi發(fā)作與MG病情嚴重程度有關，也提示MG病情越重Epi發(fā)作程度越重。4例Ⅱa型和Ⅱb型伴有Epi發(fā)作的MG患者經綜合治療后，雖未給予抗Epi治療，但Epi未再發(fā)作;另2例在MG癥狀加重時，Epi發(fā)作增加，用抗Epi藥物效果欠佳，給予大劑量腎上腺糖皮質激素、血漿置換、免疫抑制劑等治療后，隨MG癥狀好轉，Epi發(fā)作也減少緩解，最后停用抗Epi藥也未再發(fā)作。1例Ⅲ型MG患者入院前出現復雜部分性發(fā)作，入院后肌無力癥狀加重，隨后出現全身性強直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，2例全身性強直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)患者，給予多種抗Epi藥物治療，未能完全控制發(fā)作，最后均搶救無效死亡。治療轉歸說明MG患者Epi發(fā)作多于肌無力癥狀加重時發(fā)作，治療后肌無力緩解，Epi亦停止發(fā)作，說明Epi發(fā)作與MG的病情嚴重程度有關［6］，Epi發(fā)作時抗Epi藥物治療效果欠佳，也說明Epi發(fā)作與MG的病情嚴重程度有關。

3．3 本組8例患者全部做腦電圖檢查，腦電圖異常者為5/8(62．5%)，這與田中報道的結果 62．5% 相似［7］。國內的資料也顯示50%～62．5%的患者腦電圖檢查可有輕度彌漫性慢波和尖波發(fā)放［8］。MG伴Epi組3例腦電圖異?；颊唠SMG癥狀的減輕而好轉，提示這些MG患者腦電活動異常，Epi發(fā)作可能與此有關。MG不伴Epi組和正常對照組腦電圖無異常，也間接支持此點。

3．4 MG伴腦電圖癇性放電和Epi發(fā)作的可能機制 1978年Fontana等［9］報道3例MG伴Epi全身性強直－陣攣發(fā)作的患者，血中測出抗肌肉的AChRAb，也測出抗腦的AChRAb。Fontana［10］用電鰻電器官中提取的AChR主動免疫兔致實驗性變態(tài)反應性重癥肌無力(EAMG)，結果顯示腦電圖有癇性放電，肌注新斯的明后隨肌無力好轉而腦電圖的異常也明顯好轉。Bogousslavesky［11］從腦電圖異常伴Epi發(fā)作的全身型MG患者和實驗性變態(tài)反應性MG兔的CSF中測出AchRAb，是否提示MG伴Epi患者中樞神經系統(tǒng)存在免疫損傷，很可能是腦內AchRAb作用的關系。本研究MG不伴Epi組和正常對照組腦脊液未檢出AchRAb，MG合并Epi組腦脊液檢出AchRAb，因此MG出現Epi發(fā)作與腦內存在AChRAb密切相關。本研究患者腦脊液中IgG，MG伴Epi組明顯高于MG不伴Epi組及正常對照組(P ＜0．05)，后兩組間差異則不明顯(P ＞0．05)，血清中IgG 3組間差異不明顯(P＞0．05)，可見MGEpi發(fā)作與腦脊液中IgG增高可能有關;反映鞘內IgG合成的IgGsyn，MG伴Epi組明顯高于MG不伴Epi組和正常對照組(P＜0．01)，后兩組間差異則不明顯(P＞0．05)。但血清中IgG 3組間差異不明顯(P ＞0．05)，反映血腦屏障通透性的ALBcsf/ALBserum，3組間差異也不明顯(P＞0．05)，以上結果提示MG伴Epi組患者腦脊液中IgG增高既不是由于血清中IgG增高，也不是由于血腦屏障通透性增高，而是由于鞘內合成IgG所致。

腦脊液中出現AchRAb，致Epi發(fā)作的可能機制:中樞神經系統(tǒng)擁有變相的淋巴系統(tǒng)，其免疫豁免性也是相對的［12］當MG發(fā)展到一定程度時，封閉的腦組織抗原外露，激活免疫器官，外周血中B細胞通過血腦屏障，產生中樞神經系統(tǒng)AChRAb與腦內膽堿能神經元特異性抗原結合，致使免疫損傷［11］，破壞了腦神經沖動傳導的反饋抑制環(huán)路平衡，而導致興奮性神經元過度放電和傳播，腦電圖上出現癇性放電和臨床可出現 Epi發(fā)作［2］。

盡管MG患者出現Epi的機率很低，但一旦發(fā)生，將影響MG患者的預后，嚴重者出現Epi持續(xù)狀態(tài)，甚至死亡，預后較差，應引起我們的重視。MG合并Epi單獨應用抗Epi藥物效果欠佳，應同時加強MG的治療。

1 賈建平主編．神經病學．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．360-365．

2 許賢豪，吳佳怡，何毅，等．重癥肌無力患者伴錐體束征(附5例報告)．中華神經精神科雜志，1987，20:280-282．

3 劉衛(wèi)新，陳理娥．重癥肌無力患者抗骨骼肌、抗心肌抗體與心臟損害．中國神經免疫學和神經病學雜志，1999，6:100-104．

4 付學鋒，游國雄．重癥肌無力中樞神經系統(tǒng)損害及機制探討．中國神經精神疾病雜志，1993，19:57-58．

5 邱曉飛，李柱一，游國雄，等．重癥肌無力患者煙堿型乙酰膽堿受體抗體致鼠腦干聽覺誘發(fā)電位．中國神經免疫學和神經病學雜志，1998，5:1-5．

6 方麗波，陳海波，許賢豪．重癥肌無力合并癲癇10例臨床特點分析．中國實用內科雜志，2001，21:302-303．

7 叢志強摘．重癥肌無力的臨床腦電圖學．國外醫(yī)學神經病學神經外科學分冊，1981，2:103．

8 史玉泉主編．實用神經病學．第2版．上海:上?？茖W技術出版社，1994．368-888．

9 Fulpius BW，Fontana A，Cuenoud S，et al．Central nervous system involvement in experimental autoimmune myasthenia gravis．Lancet，1977，2:350-354．

10 Fontana A．Antikorper gegen nicotinartige acetylcholin rezeptoren des zentral nervensystem under muskulatur bei epileptikern mit IgA-mangel．Schweiz Med Wschr，1978，108:1307-1309．

11 Bogousslavsky J．Encephalopathy，peripheral neuropathy，dysautonomia，myasthenia gravis，malignant thymoma，and anti-acetylcholine receptor antibodies in the cerebrospinal fluid．Eur Neurol，1983，22:301-304．

12 解學禮主編．癲癇病學．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995．107，134．