于黎明

動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是在周圍血管中動(dòng)脈粥樣物質(zhì)不斷擴(kuò)大，并繼發(fā)血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，使機(jī)體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀［1］。ASO以45歲以上男性多見(jiàn)，男女比為(6～8)∶1［2］，隨著年齡的提高，發(fā)病逐漸增多，60歲以上患者更為多見(jiàn);該病好發(fā)于大中動(dòng)脈，四肢動(dòng)脈均可發(fā)病，但以下肢多見(jiàn)，常侵犯股淺動(dòng)脈，其次是腹主動(dòng)脈下1/3處，包括腹主動(dòng)脈分叉處和髂總動(dòng)脈及動(dòng)脈近端。近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口老齡化，ASO發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的健康，成為近年研究焦點(diǎn)之一。ASO的傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，其聯(lián)合外科手術(shù)在治療ASO中顯示出越來(lái)越明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在回顧性分析我院收治的46例行血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合外科手術(shù)治療的多節(jié)段下肢ASO的療效，為臨床選擇ASO的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年1月至2010年7月收治的46例多節(jié)段下肢ASO患者，共51條肢體，所有患者均經(jīng)血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或CT動(dòng)脈造影(CT arteriography，CTA)明確診斷及病變部位，均符合ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男40例，女6例;年齡40 ～79歲，平均年齡(62．5 ±2．7)歲;病程 0．2 ～6 年，平均(1．3 ±0．8)年。46 例均表現(xiàn)為間歇性跛行，靜息痛17例，趾壞疽5例，肢端缺血性潰瘍4例;Fontaine分級(jí)［4］:Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)14例;合并癥:高血脂25例，高血壓21例，糖尿病16例，冠心病13例，腎功能不全4例。DSA或CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)患者病變?yōu)槎喙?jié)段性，病變部位累及髂-股-股淺動(dòng)脈，累及小腿動(dòng)脈10例，見(jiàn)血栓形成6例。選擇同期行單純外科手術(shù)治療的30例ASO患者作為對(duì)照，其中男26例，女4例;年齡42～80歲，平均年齡(63．7±3．1)歲;病程0．3 ～8 年，平均(1．8 ±0．2)年。臨床表現(xiàn):間歇性跛行30例，靜息痛12例，趾壞疽3例，肢端缺血性潰瘍1例;Fontaine分級(jí):Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)8例;合并癥:糖尿病11例，高血壓14例，高血脂10例，冠心病8例，腎功能不全2例。DSA或CTA檢查發(fā)現(xiàn)患者病變?yōu)槎喙?jié)段性，病變部位累及髂-股-股淺動(dòng)脈，累及小腿動(dòng)脈7例，見(jiàn)血栓形成3例。2組年齡、性別比、病程、臨床表現(xiàn)、Fontaine分級(jí)及合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1．2 治療方法

1．2．1 血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組:①術(shù)前準(zhǔn)備:患者于術(shù)前3 d口服阿司匹林75 mg/d，術(shù)前口服氯吡格雷300 mg。②麻醉方式:行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、支架植入(percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)聯(lián)合股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)者行連續(xù)硬膜外麻醉，行股深動(dòng)脈成形術(shù)者行局麻或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。③手術(shù)方法:在導(dǎo)管室中，取患側(cè)腹股溝直切口，解剖并顯露股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈，靜脈肝素化1 mg/kg，然后縱行切開(kāi)股總動(dòng)脈，以4F球囊取栓管行髂動(dòng)脈取栓術(shù)，然后行下肢動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張，充分?jǐn)U張髂動(dòng)脈狹窄后，殘余狹窄部位植入支架，再次行造影證實(shí)支架植入位置合適。雙側(cè)髂動(dòng)脈狹窄者同時(shí)行對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。本組行支架植入32例。術(shù)前評(píng)估遠(yuǎn)端流出道較佳29例，行股-腘動(dòng)脈旁路術(shù);術(shù)前評(píng)估股深動(dòng)脈狹窄17例，同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)。④術(shù)后處理:術(shù)后密切觀察患肢皮溫、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)，應(yīng)用抗生素及低分子肝素抗凝3～5 d。出院前復(fù)查ABI，出院后口服腸溶阿司匹林75 mg/d至少6個(gè)月。

1．2．2 外科手術(shù)組:患者常規(guī)行傳統(tǒng)主-股、髂-股、股-股、股-腘、腋-股旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)后處理同血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組。

1．3 隨訪 2組術(shù)后均獲得隨訪，隨訪6～18個(gè)月，平均(11．2±0．5)個(gè)月，所有患者均在術(shù)后6個(gè)月行再次DSA觀察動(dòng)脈通暢情況。

1．4 觀察指標(biāo)及療效判斷 (1)2組術(shù)前及出院前檢測(cè)ABI;(2)臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:有效:間歇性跛行、靜息痛基本消失，潰瘍壞疽完全愈合;好轉(zhuǎn):間歇性跛行、靜息痛明顯緩解，潰瘍壞疽愈合50%以上;無(wú)效:間歇性跛行、靜息痛略有改善，但達(dá)不到有效和好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，或較術(shù)前更差。以有效和好轉(zhuǎn)計(jì)算有效率。(3)并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月通暢率。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15．0軟件軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)結(jié)果比較 血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組46例中，手術(shù)成功44例，成功率為95．65%;外科手術(shù)組中，手術(shù)成功23例，成功率為76．67%。血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組5例(10．87%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染3例，淋巴漏1例，切口感染1例;外科手術(shù)組9例(30．00%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染4例，淋巴漏2例，切口感染2例，心功能不全1例;2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．56，P ＜0．05)。

2．2 2組手術(shù)前后ABI改變、臨床療效及隨訪通暢率情況比較2組和外科手術(shù)組術(shù)前ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后ABI均較術(shù)前顯著提高(P ＜0．01或 ＜0．05)，但血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組提高更明顯(P＜0．05);血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組術(shù)后臨床有效率顯著高于外科手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);術(shù)后6個(gè)月DSA隨訪顯示，血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組有41例患者顯示動(dòng)脈通暢，其通暢率顯著高于外科手術(shù)組(P＜0．01)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后ABI改變和臨床療效及隨訪通暢率情況比較

3 討論

ASO是血管外科最重要的疾病之一，而多節(jié)段ASO是導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血的主要原因之一，多數(shù)病變累及髂動(dòng)脈，成為治療難點(diǎn)。針對(duì)ASO的傳統(tǒng)的手術(shù)方法常創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥多。而近年來(lái)隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)展，其在治療大中動(dòng)脈閉塞性疾病中的療效已得到認(rèn)可［7］。

PTA治療ASO的主要目的是減少靜息痛、治療潰瘍和壞死，保全患肢和改善生活質(zhì)量，該手術(shù)尤其適用于不能耐受復(fù)雜手術(shù)的Fontaine分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者。研究顯示，血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)適用于全身狀況較差和多節(jié)段復(fù)雜病變的患者，能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并獲得較好的臨床效果［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組和外科手術(shù)組術(shù)后ABI均較術(shù)前顯著提高(P ＜0．01或P ＜0．05)，且血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組ABI提高更明顯(P＜0．05);血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組術(shù)后臨床有效率顯著高于外科手術(shù)組(P＜0．01)，其并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于外科手術(shù)組，說(shuō)明血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)治療ASO較單純外科治療能更有效、更安全地緩解患者的間歇性跛行、靜息痛等臨床表現(xiàn)，與蔣勁松等［9］的研究結(jié)果基本一致。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張完成后盡量一期放置支架，髂動(dòng)脈單純PTA的5年通常率為60%，而放置支架后可達(dá)90%［10］。Probst等［11］采用經(jīng)腔內(nèi)PTA治療443例膝下動(dòng)脈病變，結(jié)果顯示初始通暢率為85．2%，1年后通暢率為74．2%。本組共32例行支架植入，術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)組的通暢率顯著高于外科手術(shù)組(P＜0．01)。此外，在PTA中需要注意對(duì)側(cè)支的保護(hù)，雖然PTA過(guò)程中沒(méi)有通過(guò)切口損壞側(cè)支，但在球囊擴(kuò)張過(guò)程中，可能將內(nèi)膜堆積或使栓子脫落進(jìn)入側(cè)支，從而破壞側(cè)支代償［12］。然而本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效尚需觀察分析。

綜上所述，血管腔內(nèi)介入聯(lián)合外科手術(shù)治療多節(jié)段ASO較單純外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效顯著、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后長(zhǎng)期通暢率高的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 段志強(qiáng)，張強(qiáng)主編．實(shí)用血管外科學(xué)．第1版．沈陽(yáng):遼寧科技出版社，1999．400．

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