袁鏈 尹立偉 于建 張軍 郭清旭

下肢深靜脈血栓形成是血管外科常見病，其主要并發(fā)癥為血栓脫落導(dǎo)致的致命性肺動脈栓塞，下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的確切療效已被證實［1］，并日益提倡應(yīng)用臨時性濾器預(yù)防肺栓塞［2］，北京軍區(qū)總醫(yī)院2006年11月至2009年10月在下肢深靜脈血栓形成患者中應(yīng)用了TIVCF，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20例，男12例，女8例;年齡26～52歲，平均年齡34歲;發(fā)病時間2～9 d，平均5 d;左下肢16例，右下肢4例，均表現(xiàn)為患肢明顯腫脹，入院時均無肺栓塞的表現(xiàn)。均經(jīng)下肢靜脈彩超證實為下肢深靜脈血栓形成，中央型8例，混合型12例。入院后均急診行臨時性下腔靜脈濾器(temporary inferior vena cava filter，TIVCF)植入術(shù)，采用法國貝朗公司生產(chǎn)的TIVCF。TIVCF植入術(shù)后均行股靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療。

1．2 方法

1．2．1 貝朗TIVCF植入術(shù):順行穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)穿刺針置入濾器專用長導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入帶有擴張器的濾器專用長鞘，導(dǎo)絲配合長鞘經(jīng)右心房進入下腔靜脈分叉上方，避免進入右心室、肝靜脈和腎靜脈。拔除導(dǎo)絲和擴張器，經(jīng)長鞘行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈有無異常及濾器置放的位置。經(jīng)長鞘置入TIVCF至下腔靜脈分叉上方，準確定位后釋放，撤出長鞘及留置導(dǎo)管內(nèi)的金屬管心針，剪去留置導(dǎo)管多余部分，將橄欖體安裝固定于留置導(dǎo)管末端，包埋固定橄欖體于頸部穿刺點周圍皮下組織(圖1)。

1．2．2 貝朗TIVCF取出術(shù):先行下腔靜脈造影，了解濾器情況。順行穿刺健側(cè)股靜脈，置入5F血管鞘，經(jīng)血管鞘行下腔靜脈造影，證實濾器周圍無明顯血栓形成后，取頸部原切口，分離找到橄欖體，在透視監(jiān)測下拔除TIVCF，縫合頸部切口。拔除股靜脈血管鞘并適當加壓包扎。

2 結(jié)果

全部患者濾器植入順利，未發(fā)生頸靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生有癥狀肺栓塞，15例患者于植入后3周行下腔靜脈造影后順利拔除TIVCF，其中3例患者濾器上移明顯，有1例上移至腎靜脈開口水平(圖2)。全部患者中5例于植入后3周行下腔靜脈造影時發(fā)現(xiàn)TIVCF周圍明顯血栓形成(圖3)，繼續(xù)抗凝溶栓2周后復(fù)查下腔靜脈造影，血栓較前均有所縮小，拔除TIVCF。全部患者中有6例術(shù)后3周行下腔靜脈造影時發(fā)現(xiàn)濾器所在部位下腔靜脈有明顯縮窄，拔除TIVCF，未作特殊處理。全部患者隨訪2～15個月，平均6個月，未發(fā)生有癥狀肺栓塞，14例患者患肢水腫完全消退，已恢復(fù)正常生活，其余4例患者遺留患肢輕度水腫。

3 討論

貝朗TIVCF只能經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入，頸內(nèi)靜脈穿刺的難度和風險均高于股靜脈穿刺。誤穿頸動脈后無法加壓包扎，而頸部血腫又有壓迫氣管導(dǎo)致窒息的危險。穿刺針較粗，穿刺過深或位置、方向不當有可能損傷右側(cè)肺尖或臂叢神經(jīng)，損傷右側(cè)肺尖的后果是右側(cè)氣胸。因此，頸內(nèi)靜脈穿刺前應(yīng)熟悉頸動、靜脈的解剖位置，掌握好穿刺的部位、方向和深度。頸靜脈距離胸腔很近，正常為負壓，直接穿刺不能見到回血，并會造成空氣栓塞，故應(yīng)在帶有肝素鹽水的注射器負壓吸引下穿刺。導(dǎo)絲置入過程中有可能誤入右心室、肝靜脈或腎靜脈，此時應(yīng)送入長鞘，導(dǎo)絲和長鞘相互配合、相互指引避開右心室、肝靜脈及腎靜脈將長鞘遠端送至下腔靜脈遠端。

對于下肢深靜脈血栓形成的患者，應(yīng)用TIVCF預(yù)防肺動脈栓塞的安全性和有效性已被證實［3－5］。我們也證實，貝朗TIVCF能夠確切預(yù)防下肢深靜脈血栓形成引起的肺栓塞，本組患者植入貝朗TIVCF后無1例發(fā)生有癥狀肺栓塞。貝朗TIVCF另一主要優(yōu)點為非常容易取出，因其帶有留置導(dǎo)管。我們發(fā)現(xiàn)，濾器周圍血栓形成是貝朗TIVCF的主要并發(fā)癥，20例患者中有5例患者術(shù)后3周復(fù)查下腔靜脈造影時發(fā)現(xiàn)濾器周圍明顯血栓形成，發(fā)生率高達25%。因此，取出貝朗TIVCF前必須行下腔靜脈造影，在證實下腔靜脈無明顯血栓形成和其他異常后才能拔除貝朗TIVCF，而且應(yīng)在透視下拔除濾器。術(shù)后3周發(fā)現(xiàn)濾器周圍明顯血栓形成后，因為不能確定血栓形成的時間，如果直接拔除TIVCF，有可能導(dǎo)致血栓脫落造成肺栓塞，我們的治療措施是繼續(xù)抗凝溶栓治療3周后復(fù)查下腔靜脈造影，如果血栓較前縮小或無明顯變化，則拔除TIVCF，因為此時即使血栓仍未吸收，也已經(jīng)機化纖維化，其脫落的機會已明顯減小。

圖1 TIVCF植入后，遠端位于第4腰椎上緣，接近下腔靜脈分叉

圖2 同一患者，TIVCF植入后3周，下腔靜脈造影見TIVCF明顯上移，遠端位于右腎靜脈開口水平

圖3 TIVCF植入后3周，下腔靜脈造影見濾器右側(cè)巨大充盈缺損，考慮為濾器周圍血栓形成

貝朗TIVCF的另一重要并發(fā)癥為濾器上移，本組患者中有3例患者濾器上移明顯，其中1例濾器下緣已上移至腎靜脈開口水平。發(fā)現(xiàn)TIVCF明顯上移后，應(yīng)盡早拔除濾器。貝朗TIVCF上移的主要原因為心臟搏動導(dǎo)致最初留置的直形留置導(dǎo)管在經(jīng)過右心房的部位逐漸變得彎曲，而留置導(dǎo)管近端是固定的，這必然導(dǎo)致濾器上移。我們發(fā)現(xiàn)，濾器上移在青年男性患者表現(xiàn)的尤為明顯，考慮與其心臟搏動有力有關(guān)。因此，TIVCF置放的位置不同于永久濾器，永久濾器的最佳位置為上緣距較低側(cè)腎靜脈下緣0．5 cm，而貝朗TIVCF應(yīng)盡量置放在下腔靜脈遠端，預(yù)留出濾器上移的空間，而且貝朗TIVCF釋放并撤出長鞘及金屬管心針后，仍可通過牽引留置導(dǎo)管輕松向上調(diào)整濾器的位置，但不能向下調(diào)整濾器的位置，因其失去了金屬管心針的支撐，并有損傷下腔靜脈的風險。對于濾器周圍血栓形成的患者，理論上可于TIVCF上方置放永久濾器后拔除TIVCF［6］。但發(fā)現(xiàn)，TIVCF上緣和腎靜脈下緣之間往往沒有足夠空間容納永久濾器，因此基于此種原因，貝朗TIVCF也應(yīng)盡量靠近下腔靜脈遠端釋放，以預(yù)留出必要時置放永久濾器的位置。

TIVCF所在部位下腔靜脈縮窄是我們發(fā)現(xiàn)的又一并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚不清楚，考慮可能為TIVCF局部刺激引起的局部下腔靜脈痙攣或內(nèi)膜增生，目前尚無隨訪資料，不過我們認為，肝下下腔靜脈縮窄沒有特殊意義，無需特殊處理。

目前，日益提倡在下肢深靜脈血栓形成的患者中應(yīng)用TIVCF預(yù)防肺栓塞，尤其是對于并發(fā)于婦產(chǎn)科疾病的年輕患者，因為永久性濾器應(yīng)用為時尚短，其遠期并發(fā)癥尚不可知［2，7，8］。目前市場上有多種類型的 TIVCF，各有優(yōu)缺點，我們尚無應(yīng)用其他類型濾器的經(jīng)驗，但目前尚無一種完美的TIVCF。貝朗TIVCF能夠確切預(yù)防肺栓塞，且非常容易取出，其主要并發(fā)癥為濾器周圍血栓形成、濾器上移和所在部位下腔靜脈縮窄。我們認為，理想的TIVCF應(yīng)該能夠有效預(yù)防肺栓塞，植入和取出操作簡單，能夠較長期留置體內(nèi)，不易發(fā)生濾器移位、濾器周圍血栓形成等并發(fā)癥，價格便宜。我們期待著更加完美、制作工藝更加先進的TIVCF的問世，為血管外科醫(yī)師提供更加先進的武器，造福廣大患者。

1 戴定可，翟仁友，于平．下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的臨床應(yīng)用．臨床放射學雜志，1999，18:48．

2 陳宦君，李麗云，萬立人，等．臨時性腔靜脈濾器在靜脈血栓溶栓治療中的應(yīng)用．介入放射學雜志，2001，10:325-327．

3 葉煒，劉昌偉，劉暴．非永久型下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的安全性和有效性．中國醫(yī)學科學院學報，2007，29:55-58．

4 De Villiers U，Mackenzie S，Gibbs H，et al．Initial Australian experience with the recovery inferior vena cava filter in patients with increased risk of thromboembolic disease．J Med Imaging Radiat Oncol，2008，52:124-129．

5 Oliva VL，Perreault P，Giroux MF，et al．Recovery G2 inferior vena cava filter:technical success and safety of retrieval．J Vasc Interv Radiol，2008，19:884-889．

6 Nomura T，Komatsu S，Arihara M，et al．Double-filter technique for deployment of a permanent inferior vena cava filter while avoiding the risk of pulmonary embolism from a thrombus trapped by a temporary filter．Heart Vessels，2007，22:199-201．

7 張華偉，董典寧，王波，等．婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓29例分析．實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:483-485．

8 楊冬山，張秋學，劉汝海，等．下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血程度取栓術(shù)中的安全性評價．河北醫(yī)藥，2009，31:3368-3370．