張麗華 王麗芳 張朋偉 張起鵬

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見病和多發(fā)病，臨床表現(xiàn)差異極大，輕癥與重癥的治療及預(yù)后截然不同。特別是重癥AP患者的病死率在20% ～30%以上［1］，而早期預(yù)測和正確評估AP的嚴(yán)重程度，把握其進(jìn)展趨勢，在臨床工作中顯得尤為重要。新喋呤是反映體內(nèi)淋巴細(xì)胞-巨噬細(xì)胞軸所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫狀態(tài)的重要標(biāo)志物之一，其臨床意義日益受到人們的關(guān)注。有資料證實(shí)，炎癥性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及器官移植患者血清或尿液中新喋呤含量均明顯升高［2］。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)，AP對循環(huán)新喋呤的持續(xù)產(chǎn)生有顯著影響，動(dòng)態(tài)觀察新喋呤變化將有助于監(jiān)測重癥急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展過程［3］。本研究通過對68例AP患者血清中新喋呤水平檢測，結(jié)合臨床病情變化，以探討其對AP的診斷、嚴(yán)重程度及其預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2006年4月至2008年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科、消化內(nèi)科病房住院的AP患者68例，其中男36例，女32例;年齡19～69歲，平均年齡(36±14)歲。發(fā)病24 h內(nèi)入院者49例，24～72 h內(nèi)入院者19例。AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003年全國胰腺會議確定的急性胰腺炎診療指南［4］。輕癥急性胰腺炎(moderate acute pancreatitis，MAP)37例，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)31例，合并有并發(fā)癥的SAP患者11例。正常對照組20例，均來自健康體檢者。其中男12例，女8例;平均年齡(34±4)歲。此外，參照Goris等［5］提出的計(jì)分方法對SAP并發(fā)MODS者進(jìn)行評分，包括肺臟、心臟、肝臟、腎臟、血液、胃腸道、腦等器官，其中0分表示無功能障礙，1分表示有輕度或中度功能障礙，2分表示嚴(yán)重功能障礙，累積計(jì)分0～14分。將SAP組31例患者按是否并發(fā)MODS分為2組。

1．2 檢測方法 患者分別于入院后第1、3、7和14天抽取空腹外周靜脈血2 ml，而對照組于清晨一次性抽取空腹外周靜脈血2 ml。血液標(biāo)本離心后收集血清，新喋呤采用德國IBL公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒測定，檢測范圍至111 nmol/L，該方法檢測下限為0．7 nmol/L。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。同時(shí)，監(jiān)測患者生命體征、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)及反映肝、腎、心等器官功能損害的生化指標(biāo)改變。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組血清新喋呤變化比較 正常對照組血清中新喋呤水平為(6．1±1．8)nmol/L。有49例 AP患者24 h內(nèi)入院，新喋呤高峰值出現(xiàn)在住院第3天，而剩余19例AP患者發(fā)病后24～72 h內(nèi)入院患者，新喋呤于入院后第1天最高。37例輕癥AP患者新喋呤在入院第7天開始下降，14 d后恢復(fù)正常;而31例SAP患者新喋呤下降緩慢。重癥組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)血清新喋呤均值高于輕癥組(P＜0．05)。入院第1天，無論輕癥組還是重癥組，血清新喋呤水平均顯著高于對照組(P＜0．05)。見表1。

表1 AP患者和健康人血清中新喋呤濃度變化

2．2 SAP合并MODS患者血清新喋呤水平的改變 31例SAP患者按是否并發(fā)MODS進(jìn)行對比分析，可見MODS組發(fā)病第1天起血清新喋呤含量持續(xù)并顯著升高(P＜0．05)，而非MODS組升高幅度明顯低于MODS組(P ＜0．05)，入院后第14天趨于正常對照范圍(P ＞0．05)。見表2。

表2 SAP并發(fā)MODS與非MODS患者血清新喋呤水平比較

2．3 新喋呤水平與MODS積分值相關(guān)分析 11例SAP并發(fā)MODS患者中，出現(xiàn)2、3、4和6個(gè)臟器衰竭者分別為4例、4例、2例和1例，平均積分值為(4．5±2．8)分。相關(guān)分析結(jié)果顯示，入院后第 3天(r=0．823，P ＜0．01)、第 7天(r=0．547，P ＜0．05)MODS患者血清新喋呤水平與MODS積分值呈顯著正相關(guān)，但其他時(shí)相點(diǎn)相關(guān)不明顯(P＞0．05)。

3 討論

AP是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)共同作用引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，由于缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)，致使臨床上不能及時(shí)、有效地判斷AP的病情發(fā)展。雖然臨床上使用血、尿淀粉酶來判斷AP的發(fā)作變化，但不能有效地估價(jià)疾病的預(yù)后發(fā)展。近年研究表明，SAP的發(fā)生和發(fā)展是機(jī)體全身炎性反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化，與代償性抗炎性反應(yīng)之間平衡破壞及免疫機(jī)能紊亂的結(jié)果，這一過程持續(xù)發(fā)展將最終導(dǎo)致 MODS的發(fā)生［5］。MODS是當(dāng)今ICU首要死亡病因(50% ～80%)。目前的研究認(rèn)為，早期識別與診斷是防治MODS的關(guān)鍵，尋求反映該綜合征病理過程的有效預(yù)警指標(biāo)和監(jiān)測方法無疑具有重要臨床意義。新喋呤作為一種綜合反映體內(nèi)細(xì)胞免疫和炎性反應(yīng)程度的新標(biāo)志物，具有穩(wěn)定性好、持續(xù)時(shí)間長、不易失活或降解等優(yōu)點(diǎn)，它克服了某些炎性介質(zhì)穩(wěn)定性差、特異性不強(qiáng)和容易受干擾的缺陷［2，6］。因此，探討AP新喋呤的變化規(guī)律及其與致死性并發(fā)癥的關(guān)系，可能為其病程監(jiān)測提供新的方法和手段。

本組臨床觀察結(jié)果顯示，AP病程第1天新喋呤明顯升高，其高峰值出現(xiàn)在發(fā)病后第3天，以后逐漸下降。根據(jù)患者病情程度分類可見，輕癥組新喋呤水平呈現(xiàn)一過性上升，其變化幅度及持續(xù)時(shí)間顯著低于重癥組。上述結(jié)果表明，AP可導(dǎo)致循環(huán)新喋呤水平明顯升高，且與病情程度存在一定相關(guān)性。這與我們前期的觀察及文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［3］。一般認(rèn)為，感染或急性損傷后多種因素均可影響機(jī)體淋巴細(xì)胞-巨噬細(xì)胞軸，使之產(chǎn)生γ-干擾素等細(xì)胞因子，進(jìn)而激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起新喋呤的持續(xù)產(chǎn)生［2］。有人曾比較感染患者中性粒細(xì)胞-彈性蛋白酶、C-反應(yīng)蛋白和新喋呤等指標(biāo)的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以新喋呤的升高更為持久和明顯，且與膿毒癥等并發(fā)癥密切相關(guān)［7］。值得注意的是，本組資料中重癥組新喋呤升高幅度尤為顯著，這對于輔助評估患者的疾病的嚴(yán)重程度可能具有一定臨床價(jià)值。

進(jìn)一步分析可見，SAP并發(fā)MODS者血清新喋呤水平發(fā)病1～14 d顯著高于非MODS者，其改變與MODS積分值呈正相關(guān)關(guān)系。這初步說明，循環(huán)新喋呤的持續(xù)升高與SAP并發(fā)MODS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)觀察其變化可能有助于MODS病理過程及器官損害程度的監(jiān)測。研究表明，SAP并發(fā)MODS發(fā)病的本質(zhì)是全身性炎性反應(yīng)失控和機(jī)體免疫機(jī)能紊亂，而體內(nèi)淋巴細(xì)胞-巨噬細(xì)胞軸和血管內(nèi)皮細(xì)胞是參與該病理過程的重要系統(tǒng)，因此新喋呤作為綜合反映上述主要免疫炎性細(xì)胞群激活程度的穩(wěn)定標(biāo)志物可能為MODS的診斷提供新的手段［8，9］。

上述結(jié)果均表明了發(fā)病早期新喋呤就明顯升高，且升高的幅度與AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)，也充分提示了新喋呤可以作為SAP的早期診斷指標(biāo)。利用新喋呤在AP的診斷中的優(yōu)勢及其動(dòng)態(tài)測定有助于判斷AP病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生及其預(yù)后，簡單實(shí)用，是臨床工作中對AP診治的一個(gè)重要指標(biāo)。

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