任擁軍 郭春霞 陳文秀 焦瑞芬

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 ml者稱產(chǎn)后出血。因?yàn)楫a(chǎn)后出血約80%是發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。故也有人提出，產(chǎn)后2 h出血量≥400 ml定義為產(chǎn)后出血［1］。1979年全國(guó)性的大人群抽樣調(diào)查及以后陸續(xù)的小范圍調(diào)查，HBsAg檢出率為9．09% ～10%。孕產(chǎn)婦檢查HB-sAg陽(yáng)性率為11．2% ～12．5%，其中HBeAg同時(shí)陽(yáng)性者達(dá)20%～30%，而在20～25歲的妊娠女性中陽(yáng)性率超過(guò)30%。我國(guó)每年約有孕婦648萬(wàn)，按上述攜帶率計(jì)算，每年有72～80萬(wàn)名孕婦攜帶HBV。因此，這些孕婦的孕期保健和安全值得關(guān)注。石家莊市婦幼保健院2008年7月至2009年7月對(duì)乙肝病毒攜帶者孕婦(簡(jiǎn)稱乙肝孕婦)產(chǎn)后出血進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年7月至2009年7月，篩選在我院澳陽(yáng)門診產(chǎn)前檢查及住院分娩乙肝孕婦及其新生兒185對(duì)，孕婦初檢HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，年齡23～32歲，單胎，肝腎功能正常，甲、丙、丁、戊型肝炎系列檢查陰性，無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)外科及妊娠并發(fā)癥，患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組患者根據(jù)HBV-DNA定量結(jié)果分為4組，治療組患者選擇HBV-DNA數(shù)值＞108。2組患者年齡、孕產(chǎn)次、分娩時(shí)胎齡和分娩方式、以及孕期先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)與妊娠高血壓綜合征發(fā)生情況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，無(wú)胎膜早破。

1．2 研究方法 知情同意下2組患者自孕20周開(kāi)始肌內(nèi)注射人乙肝免疫球蛋白400 U，產(chǎn)前應(yīng)用維生素K 110 mg 3 d，治療組患者28周開(kāi)始自愿口服拉米夫定100 mg，1次/d，至分娩。

1．3 血清 HBV-DNA測(cè)定 儀器名稱 Line-Gene，Real-Time PCR Detection System。采用實(shí)時(shí)熒光PCR定量法，試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司，檢測(cè)范圍為(5×102)～(1×108)拷貝/ml。

1．4 失血量的計(jì)算 失血量計(jì)算采用容積法。容積法:胎兒娩出及羊水流盡后，立即放置有刻度的聚血盆于產(chǎn)婦的臀下，收集陰道出血量。當(dāng)胎盤娩出時(shí)進(jìn)行第1次失血量計(jì)算，隨后至產(chǎn)后2 h作為第2次失血量計(jì)算。容積法所得的值相加，分產(chǎn)后至胎盤娩出時(shí)和從胎盤娩出至產(chǎn)后2 h兩個(gè)時(shí)段計(jì)算。即胎盤娩出的出血量和產(chǎn)后2 h出血量之和為產(chǎn)后出血總量。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況比較 對(duì)照組中4組出血量有隨HBV-DNA遞增而增加的趨勢(shì)，2組患者產(chǎn)前檢查凝血四項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，通過(guò)產(chǎn)時(shí)觀察患者出血量以慢性滲血為主要表現(xiàn)。

2．2 出血量比較 對(duì)照組患者中＞108組出血量較其他3組出血量增加，其中3例患者出血量＞400 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，其他3組出血量有增加趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療組患者經(jīng)抗病毒治療，DNA明顯下降，均在103～105倍，出血量與對(duì)照組＞108組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，與對(duì)照組其他3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

2．3 Apgar評(píng)分比較 對(duì)照組和治療組羊水量和新生兒Apgar評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表1。

表12組出血量、羊水量、新生兒Apgav評(píng)分比較±s

表12組出血量、羊水量、新生兒Apgav評(píng)分比較±s

注:與 ＞108比較，*P ＜0．01

HBV-DNA(U/ml) 出血量(ml) 羊水量(ml) 新生兒Apgar評(píng)分(分)對(duì)照組＜104(n=40) 218 ±21* 780 ±30 9．1 ±0．3＜106(n=40) 285 ±16* 795 ±26 8．9 ±0．3＜108(n=40) 316 ±43* 679 ±31 8．7 ±0．2＞108(n=35) 357 ±56 786 ±28 8．7 ±0．3治療組＞108(n=30) 220±68*687 ±25 9．0 ±0．3

3 討論

產(chǎn)后出血的原因主要是宮縮乏力、產(chǎn)道損傷及胎盤問(wèn)題及凝血功能異常。止血也是針對(duì)原因而言，在產(chǎn)科學(xué)中已經(jīng)有了許多有效的方法，問(wèn)題是不僅要用師父帶徒弟式的技能傳承，而是要了解每一種方法的作用機(jī)制、適應(yīng)證和禁忌證而行之有效的使用［2］。

產(chǎn)后出血的主要來(lái)源是胎盤剝離面，生理性止血機(jī)制包括內(nèi)源性子宮收縮素-縮宮素、前列腺素等作用下使子宮收縮，使胎盤處創(chuàng)面從20 cm縮小到8 cm，壓迫子宮胎盤剝離面斷裂的動(dòng)靜脈，同時(shí)胎盤剝離后子宮胎盤循環(huán)終止，絨毛間隙血流量驟減，使破裂的血管出血減少，最后由于妊娠后尤其在臨產(chǎn)后增加的凝血因素作用，在創(chuàng)面形成凝血塊完成止血的過(guò)程。如果各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血因素缺乏，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血［2］。

凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過(guò)程，最后是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。然而凝血酶原和纖維蛋白原及凝血因Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等均由肝臟合成，其中凝血酶原的生成，必須要有維生素K參與，倘若肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，即使有足量的維生素K也不能合成凝血酶原［3］。

對(duì)照組中4組出血量有隨HBV-DNA遞增而增加的現(xiàn)象，對(duì)照組患者中＞108組出血量較其他3組出血量明顯增多。治療組患者經(jīng)抗病毒治療，DNA明顯下降，出血量明顯減少。說(shuō)明經(jīng)抗病毒治療，孕產(chǎn)婦體內(nèi)乙肝病毒載量降低，對(duì)肝臟的侵蝕減少，從而減少乙肝患者的產(chǎn)后出血量，

羊水量、新生兒Apgar評(píng)分2組無(wú)差異，說(shuō)明抗病毒治療對(duì)孕婦胎盤功能及新生兒沒(méi)有不良影響。蘇關(guān)關(guān)等［4］38例孕后繼續(xù)拉米夫定治療的妊娠慢性乙型肝炎患者中，未見(jiàn)嬰幼兒有發(fā)育不良與相關(guān)不健康情況。拉米夫定屬核苷類似物，對(duì)人體核酸有高度選擇性，在大于臨床用量1 000～2 000倍時(shí)，才有可能產(chǎn)生毒性作用，對(duì)早期胚胎有致死性變化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)藥物劑量約為臨床成人用量的60倍。

孕期應(yīng)用拉米夫定抗病毒治療可降低乙肝孕婦的病毒載量，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，對(duì)新生兒是相對(duì)安全的。

1 吳越慧．米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的療效觀察．中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:1270．

2 黃醒華．防治產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科的熱點(diǎn)議題．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25:85-87．

3 程宏水主編．肝炎的診斷及防治．第1版．北京:金盾出版社，2007．14．

4 蘇關(guān)關(guān)，趙年豐，方素華，等．慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果觀察．肝臟，2002，7:84-86．