宋傳臣 周東學(xué) 白永瑞 殷玉華 侯艷麗 馬秀梅 高衛(wèi)真

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，許多惡性腫瘤患者經(jīng)過合理的綜合治療，生存期明顯延長，由于MRI的廣泛普及，越來越多的腦轉(zhuǎn)移瘤病例被發(fā)現(xiàn)。近年來，頭部伽瑪?shù)对谥委熌X轉(zhuǎn)移瘤方面取得了較好的療效［1］。本文回顧性分析我科收治的358例患者，均有肺癌病理診斷，伴有腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，探討放療方式與療效之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2006至2008年我科收治了358例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男216例，女142例;年齡23～82歲;腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量為1～13個(gè);其中，肺鱗癌113例，肺腺癌121例，大細(xì)胞癌38例，小細(xì)胞癌72例，鱗腺混合型癌32例，癌肉瘤2例。

1．2 治療方法 具體根據(jù)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目，采用不同的治療方式。(1)1～4個(gè)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者采用單純伽瑪?shù)吨委煛?2)多于4個(gè)轉(zhuǎn)移灶的患者，如果病灶邊界清晰，仍然采用單純伽瑪?shù)吨委煼桨浮?3)對(duì)于部分患者腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多于4個(gè)，轉(zhuǎn)移瘤界限不清，腦內(nèi)仍然有可疑轉(zhuǎn)移灶的患者，采用伽瑪?shù)吨委?4～16 Gy后+全腦照射36～40 Gy(2～3 Gy/次)治療方案。所有患者伽瑪?shù)吨委熀缶芮杏^察，每2個(gè)月復(fù)查1次腦MRI增強(qiáng)檢查，視復(fù)查腦MRI增強(qiáng)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。前兩種治療方案如果復(fù)查明確有腦內(nèi)有新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，且伽瑪?shù)吨委熀蟮牟≡钊匀挥袕?fù)發(fā)跡象者給予全腦放療。如果新發(fā)病灶不多，且伽瑪?shù)吨委熀蟛≡钕撕芎茫梢越o予再次伽瑪?shù)吨委?。第三種治療方案已經(jīng)給予了全腦照射加伽瑪?shù)吨委煟绻麖?fù)查明確有腦內(nèi)有新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，給予再次伽瑪?shù)吨委?，劑?6～20 Gy。

1．3 隨訪 358例在治療前均有腦MRI平掃+增強(qiáng)結(jié)果，治療后2個(gè)月均給予MRI平掃+增強(qiáng)檢查，以確定療效。隨訪時(shí)間26～61個(gè)月。

2 結(jié)果

358例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，采用單純伽瑪?shù)吨委?36例，伽瑪?shù)?WBRT 122例。對(duì)比2組中位生存時(shí)間及腦轉(zhuǎn)移瘤致死率情況，見表1。

表1 兩種放療方式的中位生存時(shí)間及腦轉(zhuǎn)移致死率

3 討論

對(duì)于顱內(nèi)較大直徑轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)切除仍然是最直接的治療手段，但是手術(shù)的限制較多，且對(duì)患者的損傷較大。放射治療是腦轉(zhuǎn)移瘤另外一種有效的治療手段，傳統(tǒng)全腦放療可以有效地殺傷腦轉(zhuǎn)移瘤，但是正常腦組織接受過高的劑量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，使得全腦放療不能有效地控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶。頭部伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤具有顯著優(yōu)越性，它通過旋轉(zhuǎn)聚焦照射，照射范圍僅限于腦轉(zhuǎn)移瘤病灶本身，而對(duì)周圍正常腦組織損傷很小，可以給予病灶足夠的放射致死劑量(生物有效劑量達(dá)55～60 Gy)。特別針對(duì)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病灶數(shù)目僅為1～4個(gè)的患者，可以給予單純頭部伽瑪?shù)吨委?，不予全腦放療。筆者回顧性分析了我科近十年來對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療策略，結(jié)果顯示:頭部伽瑪?shù)吨委熖岣吡四X轉(zhuǎn)移瘤病灶的放療劑量，顯著降低了腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)率，延長了腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤有復(fù)發(fā)跡象，可以給予再次頭部伽瑪?shù)吨委?傳統(tǒng)的單純?nèi)X照射，一般只能給予36～40 Gy，此劑量明顯偏低，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移瘤控制時(shí)間短、易復(fù)發(fā)，這是單純?nèi)X照射組患者生存期較短的主要原因。雖然全腦放療對(duì)治療已存于顱內(nèi)的亞臨床病灶效果良好，但并不能預(yù)防以后腦內(nèi)新轉(zhuǎn)移病灶。

如果患者腦轉(zhuǎn)移瘤病灶數(shù)目較少，可以采用單純頭部伽瑪?shù)吨委煼桨?，腫瘤控制效果好，同時(shí)副作用很小，患者生存質(zhì)量得以提高，生存時(shí)間明顯延長［1］。針對(duì)腦內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤患者，給予轉(zhuǎn)移瘤病灶頭部伽瑪?shù)?WBRT治療，通過伽瑪?shù)吨委熆梢杂行Э刂朴跋駥W(xué)可見的轉(zhuǎn)移瘤病灶，聯(lián)合全腦放療又能很好控制腦內(nèi)亞臨床病灶，此治療方案使頭部伽瑪?shù)杜c全腦放療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更能使腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤得以更好地控制。故對(duì)于廣泛腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者，采用頭部伽瑪?shù)?WBRT的治療方式，仍然可以得到良好的治療效果［2］。筆者的研究顯示單純頭部伽瑪?shù)吨委熍c頭部伽瑪?shù)?WBRT治療組的局部控制率分別為98．7%和95．9%，均明顯優(yōu)于單純WBRT治療組的60．0%(P＜0．05)。

對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，影響患者生存預(yù)后的因素很多，比如嚴(yán)重貧血者，或合并其他系統(tǒng)器官疾病者，預(yù)后差。有學(xué)者認(rèn)為單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者生存期顯著長于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶患者［3］。筆者的研究分析結(jié)果顯示單純頭部伽瑪?shù)吨委熃M的生存預(yù)后明顯優(yōu)于頭部伽瑪?shù)?WBRT治療組(P＜0．05)。分析具體原因后認(rèn)為:單純頭部伽瑪?shù)吨委熃M患者一般情況大多良好，沒有或者少有其他器官轉(zhuǎn)移;而頭部伽瑪?shù)?WBRT治療組患者大多一般情況差，肺部原發(fā)病灶控制不理想，多伴有腦部以外其他器官多處轉(zhuǎn)移。導(dǎo)致患者最終死亡的直接原因是腦部以外器官衰竭，而腦轉(zhuǎn)移瘤并非直接致死病因。所以腦轉(zhuǎn)移瘤患者，經(jīng)過規(guī)范的單純頭部伽瑪?shù)痘蛘哳^部伽瑪?shù)?WBRT治療均能很好控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，而其它器官的治療結(jié)果是影響腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存率的直接原因［4］。對(duì)于腦內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者，單純頭部伽瑪?shù)吨委熌茱@著提高患者生存質(zhì)量，而又盡可能避免了全腦放療帶來的不良反應(yīng)，延長了患者的生存時(shí)間，即使復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)新發(fā)轉(zhuǎn)移，及時(shí)給予全腦放療會(huì)對(duì)患者更有意義［5］。另外，腦轉(zhuǎn)移瘤放射治療效果也與患者抗治療綜合治療有一定關(guān)系。

1 Jawahar A，Shaya M，Campbell P，et al．Role of stereota MRI icradiosurgery as a primary treatment option in the managementof newly diagnosed multiple(326)int racranial metastases．Surg Neurol，2005，64:207-212．

2 Bhatnagar AK，F(xiàn)lickinger JC，Kondziolka D，et al．Stereotactic radiosurgery for four or more int racranial metastases．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64:898-903．

3 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等主編．腫瘤放射治療學(xué)．第1版．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2008．1304．

4 Kondziolka D，Patel A，Lunsford LD，et al．StereotaMRIic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，45:427-434．

5 Andrews DW，Scott CB，Sperduto PW，et al．Whole brain radiation therapy with or without stereotaMRIic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases:Phase Ⅲ results of the RTOG 9508．Lancet，2007，363:1665-1672．