陳慧琪 陸麗

胸主動脈包括升主動脈、主動脈弓及膈以上降主動脈，因解剖特殊容易導致擴張性疾病發(fā)生。當胸主動脈管徑大于正常50%以上為胸主動脈瘤，胸主動脈瘤按病理可分為真性動脈瘤，假性動脈瘤及主動脈夾層。胸主動脈瘤早期臨床表現隱匿，其中典型主動脈夾層(AD)是心血管科危急重癥，病變復雜，容易漏診及誤診，致死率高。雖然目前各種影像學超聲心動圖、CT等為胸主動脈瘤診斷提供有用工具，但因床邊急診或需要搬動患者，對患者病情及影像學診斷造成一定影響。本文希望通過外周血常用試驗室指標與胸主動脈病變影像相結合，對可疑胸主動脈病變患者診斷提供評估。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集自2007年至2010年臨床懷疑主動脈病變患者37例，分別行超聲及CT檢查，并測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-CHOL)、脂蛋白(a)［LP(a)］、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、D-二聚體(D-dimer)臨床實驗室指標，對這些指標進行分析診斷，為胸主動脈病變預測提供價值。檢查年齡范圍45～90歲。其中男15例，女22例。

1．2 研究方法

1．2．1 CT掃描:方法所用設備為 GE Hispeed ZX/I亞秒級螺旋CT機，患者行平掃及增強掃描，掃描條件:120 kV，150 mA，層厚2 mm，重建間隔1．5 mm，螺距1．5∶1，增強采用高壓注射器，從肘靜脈注入碘海醇100 ml，注射速度2．5 ml/s，延遲時間20～25 s完成掃描。原始數據傳至GE Workstation 4．0工作站進行MPR、SSD、MIP重建。

1．2．2 外周血實驗室指標:所有患者入院時抽取靜脈血，測定LDL-CHOL、LP(a)、hs-CRP、D-dimer。LP(a)、LDL-CHOL、hs-CRP采用日立7600分析儀，試劑由分別由積水醫(yī)療株式會社、北京中生公司提供，正常值范圍 0～300 mg/L，1．9～3．30 mmol/L，0～3 mg/L。D－DIMER用 Sysmex CA1500分析，西門子公司提供試劑，正常值范圍50～285 μg/L。

1．2．3 超聲檢查:診斷儀分別為 ALOKAα10，探頭頻率 1．7～3．4 MHz和 GEVIVID7，探頭頻率 1．9 ～3．4 MHz。患者采用左側臥位，經胸骨旁左室長軸、大動脈短軸、及劍突下各切面檢查常規(guī)檢查心臟內部及主動脈根部結構，測量舒張末期主動脈根部內徑寬度(AOD)。

1．3統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用ONE-WAY ANOVA檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩組間采用Mann-Whitney秩和檢驗，多組間采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，組間相關性采用Spearman相關分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1CT檢查結果及分組 CT診斷分組標準:(1)典型AD組:共13例。依據真、假腔形成以及內膜片顯示。按Debakey分型:Ⅰ型5例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例。(2)TAA組:共11例，均合并血栓形成。(3)IMH組:共8例。CT診斷標準主動脈壁呈半月形或環(huán)形增厚≥5 mm或≥7 mm，范圍較廣，與主動脈腔不相通，增強掃描血腫無明顯強化，(4)對照組:共5例。CT表現為主動脈粥樣硬化。

2．2 超聲檢查結果 超聲確診典型AD組僅2例，其中CT確診發(fā)生降主動脈4例，超聲未檢出;超聲表現主動脈根部內徑(AOD)增寬7例。TAA組僅確診1例，原因是病灶發(fā)生于降主動脈，且體積較大壓迫左心房移位。而7例超聲檢出AOD管徑異常;發(fā)生降主動脈3例，超聲未檢出異常。IMH組超聲不能確診，2例引起AOD內徑有變化。余6例發(fā)生降主動脈，超聲表現正常。對照組超聲確診5例，2例AOD內徑有變化。AOD內徑均值測量:典型AD≥34．5 mm，TAA組≥34 mm。超聲檢出合并心包積液3例，弓部以上胸主動脈瘤合并主動脈返流100%。

2．3 4組不同類型胸主動脈瘤及對照組實驗室各指標分析

2．3．1 對照組 D-dimer及 hs-CRP含量分別與典型 AD組、IMH、TAA 3組比較差異有計學意義(P ＜0．05)。而典型AD組與IMH、TAA3組間D-dimer含量相互比較差異無統計學意義(P＞0．05)。4組間LP(a)含量基本在正常值范圍內，雖然TAA組的LDL-CHOL含量最高，超出正常值，但4組差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表1 實驗室各指標在不同類型胸主動脈擴張性病變含量比較

2．3．2 選取有助于診斷胸主動脈瘤指標hs-CRP與D-dimer作進一步分析。典型AD組、IMH組、TAA組患者D-dimer含量與hs-CRP 呈顯著正相關(r=0．583，P ＜0．01)。

2．4 胸主動脈瘤患者D-dimer與CT、超聲相關性分析

2．4．1 CT診斷3組患者合并血栓和無血栓組的例數和D-dimer平均含量比較，D-dimer含量在血栓陽性組中位數455 μg/L，而血栓陰性組中位數247 μg/K，CT診斷合并血栓患者D-dimer含量要比無血栓要高(P ＜0．05)。見表2。

表2 CT診斷合并血栓和無血栓例數比較 例

2．4．2 典型AD組與IMH組、TAA組的AOD與D-dimer水平也呈正相關(r=0．779，P ＜0．05)。

3 討論

胸主動脈瘤因臨床發(fā)現體征及癥狀不典型，容易與心肌梗塞、肺栓塞等引起胸痛疾病混淆。特別AD這種類型因誤診造成對病情治療延誤，患者病死率高。如何確立一個早期快速確診胸主動脈瘤疾病模式非常關鍵。目前有多項研究表明外周血中實驗室指標有助于診斷胸主動脈瘤［1］。本文中選出臨床簡單易行指標LP(a)、LDL-CHOL及hs-CRP、D-dimer，同時結合經胸超聲心動圖為臨床提供一種新評估方法。

動脈粥樣硬化是造成胸主動脈瘤重要原因，本文中LDLCHOL及LP(a)是動脈粥樣硬化獨立危險因子。本研究中LP(a)濃度測量大多在正常值范圍內，而LDL-CHOL及LP(a)各組差異無統計學意義(P＞0．05)，所以不能有助于胸主動脈瘤診斷。而其他指標hs-CRP以及D-dimer對胸主動脈瘤診斷比較有幫助，以下分別敘述。

首先hs-CRP是應用新的技術更靈敏檢測CRP微小變化，反映機體炎性反應程度。有研究結果表明急性夾層動脈瘤患者會出現CRP升高，這可能同肺氧合損害機制有關［2］。Sbarouni等［3］觀察急性主動脈夾層患者CRP與正常對照組，發(fā)現CRP比正常組多達5倍。本研究中對照組hs-CRP含量分別與典型AD、IMH組、TAA組相比有統計學差別，并且在后3組病變hs-CRP平均含量較對照組多達5倍以上。但hs-CRP水平受到影響因素較多，敏感度較高，特異性較低。故不能作為診斷胸主動脈瘤獨立指標。而本研究中上述3組胸主動脈瘤患者hs-CRP與 D-dimer含量呈顯著正相關(r=0．583，P ＜0．01)，說明hs-CRP升高時可以結合D-dimer指標，作為初步估計有無胸主動脈瘤發(fā)生一個輔助指標。

而D-dimer是交聯纖維蛋白原的降解產物，能夠反映體內的纖溶活性和凝血功能，近年來在血栓性疾病診斷中發(fā)揮重要作用［4］。目前有大量文獻證實D-dimer在AD含量升高，但D-dimer在肺栓塞、心肌梗死、癌癥及外科術后等疾病均可升高。Sakamoto等［5］將常見胸痛疾病包括肺栓死、心肌梗死與AD患者D-dimer含量做對比，發(fā)現AD中患者D-dimer含量遠高于肺栓塞、急性心肌梗死患者，超過5．0 μg/ml。本研究中典型AD、IMH、TAA組D-dimer含量分別與對照組比較，兩者間含量有明顯差別(P＜0．05)。而IMH組D-dimer平均含量較其他各組胸主動脈瘤較高，其原因可能跟IMH組有2例分別合并肺栓塞及卵巢癌有關，因此測量D-dimer數值偏高。無論IMH組D-dimer含量是否高于其他類型胸主動脈瘤，當前缺乏大規(guī)模研究證實。

CT診斷3組胸主動脈瘤合并血栓組的D-dimer含量要比非血栓組高，合并血栓組D-dimer含量中位數455 μg/L，這與前面提到 Sakarinoto等［5］以 5．0 μg/ml作為區(qū)分典型 AD 與肺栓塞、心肌梗死界限比接近，Sakarinoto等［5］研究沒有提到典型AD患者是否合并血栓情況，所以D-dimer以5．0 μg/ml為界限，尚不能作為胸主動脈瘤與其他因素導致D-dimer升高區(qū)分的標準。

根據胸主動脈瘤發(fā)病部位，得出病變部位發(fā)生在升主動脈占50%，主動脈弓占10%，降主動脈占40%［6］，因此測量主動脈根部內徑及近段升主動脈對胸主動脈瘤診斷具有一定意義。經胸超聲心動圖在檢測胸主動脈瘤時容易受氣體和體型影響，其敏感度為92% ～99%，特異性為100%［7］。有學者認為經胸超聲心動圖對胸主動脈病變診斷有限，不能完全顯示主動脈輪廓［8］。但是經胸超聲心動圖與CT相比沒有電離輻射，價格便宜，而且測量主動脈內徑比較準確［9］，雖然本研究中經胸超聲心動圖對胸主動脈瘤診斷準確度較低，原因在于患者缺乏臨床體征及病史，沒有提示超聲醫(yī)生常規(guī)探查胸骨上窩及多方位切面掃描，加上肺氣干擾對升主動脈遠段觀察有影響，從而導致胸主動脈瘤漏診率高。國內文獻報道經胸超聲心動圖診斷主動脈夾層多提示主動脈內徑明顯增寬，合并不同程度的心包積液，以及主動脈瓣中重度關閉不全。經胸超聲心動圖能確診DebakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層，對 Debakey Ⅲ容易漏診［10，11］。本研究病例中經胸超聲心動圖檢查弓部以上胸主動脈瘤檢出有主動脈返流診斷率100%。而且超聲對心包積液檢出率也是100%。此外本研究中發(fā)現AOD均值測量典型AD、TAA組大于34 mm。雖然各組胸主動脈瘤與對照組AOD內徑測量統計學上沒有差異，但要考慮到AOD測量值范圍偏小，在超聲測量中較難區(qū)分1 mm以下精確度。因此AOD≥34 mm只作為診斷胸主動脈瘤輔助指標，若伴有主動脈返流時，會診斷弓部以上胸主動脈瘤概率更大。本文中超聲測量AOD是隨著D-dimer含量增多而增大，對于文中3組胸主動脈瘤來說AOD與D-dimer含量相關性更大(R=0．779)。結合前面提到典型AD組和TAA組AOD≥34 mm，當D-dimer升高時，AOD≥34 mm也有可能會發(fā)生胸主動脈瘤。

綜上所述，CT診斷胸主動脈瘤與D-dimer含量有一定關系，但當D-dimer表現正常時容易導致假陰性發(fā)生，所以須要結合其它指標AOD≥34 mm與hs-CRP＞3 mg/L聯合診斷。胸主動脈瘤確診情況下，hs-CRP和D-DIMER都可作為治療和預后檢查檢測指標。

1 許頂立，鄧瀚．主動脈夾層早期診斷和外周血標志物測定的價值．內科急危重癥雜志，2007，13:223-226．

2 Komukai K，Shibata T，Mochizuki S，et al．C-reactive protein is related to impaired oxygenation in patients with acute aortic dissection．Int Heart J，2005，46:795-799．

3 Sbarouni E，Georgiadou P，Marathias A，et al．D-dimer and BNP levels in acute aortic dissection．Int J Cardiol，2007，15:170-172．

4 李世英，貢鳴，顏紅兵．D二聚體在急性主動脈夾層診斷和預后中的作用．中國循環(huán)雜志，2008，23:282-285．

5 Sakamoto K，Yamamoto Y，Okamatsu H，et al．D-Dimer is Helpful for differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary embolism from acute myocardial infarction．Hellenic J Cardiol，2011，52，123-127．

6 Beckman JA．Aortic aneurysms:pathophysiology，epidemiology，and prognosis．In:Creager MA，Dzau VJ，Loscalzo J，eds．Vascular Medicine．Philadelphia，Pa:Saunders Elsevier Inc;2006．543-559．

7 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al．ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity，renal，mesen-teric，and abdominal aortic)．Circulation，2006，113:e463-654．

8 Janet C，Miller G，Phil D，et al．Aortic Aneurysms American College of Radiology，2008，1:678-681．

9 Sakalihasan N，Limet R，Defawe OD．Abdominal aortic aneurysm．Lancet，2005，365:1577-1589．

10 張慶剛，鄭良榮．主動脈夾層71例臨床分析．浙江大學．2006．

11 納麗莎，金玲．彩色多普勒超聲心動圖與核磁共振診斷主動脈夾層的對比研究．寧夏醫(yī)學雜志，2002，24:402-403．