董菊

抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起腸道菌群失調(diào)而導(dǎo)致的常見(jiàn)的醫(yī)源性腹瀉［1，2］。抗生素是治療呼吸系統(tǒng)感染的必備藥物，其發(fā)展快、品種多、用量大，且廣譜抗菌藥的新品種不斷進(jìn)入臨床，給醫(yī)生提供了良好的治療方法，但同時(shí)也給臨床上合理使用帶來(lái)了一定困難，不合理應(yīng)用抗生素的情況逐漸增加，導(dǎo)致AAD的發(fā)生率也逐年上升［3，4］。本文筆者回顧性分析我院呼吸科住院發(fā)生AAD患者的臨床資料，并探討其臨床特征，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選取我院2006年2月至2011年3月呼吸科住院使用抗生素患者共160例，其中男78例，女82例;年齡15～85歲，平均年齡(58±14)歲。入院時(shí)診斷肺炎51例、慢性阻塞性肺病50例、支氣管擴(kuò)張37例、肺膿腫13例、急性呼吸窘迫綜合征6例、肺栓塞3例。其中發(fā)生AAD的80例患者作為試驗(yàn)組，(同期上述患者共667例，發(fā)生率為11．9%)。并隨機(jī)選取無(wú)AAD的80例患者作為對(duì)照組。

1．2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)AAD診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)［5］，近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?，血便，黏液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:①發(fā)熱≥38℃;②腹部或腹部壓痛反跳痛;③周圍血白細(xì)胞升高。病原學(xué)診斷:在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一的:①大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群;②如作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血水腫出血，或見(jiàn)到2～20 mm的灰黃(白)色斑塊偽膜;③細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):各種類型的感染性腹瀉(如病毒性腹瀉、細(xì)菌性痢疾、傷寒、食物中毒等)，腸道器質(zhì)性疾病 (如結(jié)腸直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等)，腸道功能性疾病(腸易激綜合征)及其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉。

1．3 方法 分析AAD患者應(yīng)用抗生素的情況;試驗(yàn)組為發(fā)生AAD的80例患者，對(duì)照組為無(wú)AAD的80例患者，比較2組患者在年齡、抗生素使用種類、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、禁食、靜脈給藥途徑、預(yù)防性使用抗生素及采取侵襲性醫(yī)療干預(yù)措施(氣管切開、氣管插管、靜脈留置導(dǎo)管、泌尿道插管等)等方面的差異。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 導(dǎo)致ADD抗生素 本試驗(yàn)中抗生素劑量均為常規(guī)劑量，并與腹瀉的發(fā)生和嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。試驗(yàn)組中導(dǎo)致AAD的抗生素依次為頭孢三代23例(28．8%)、青霉素類21例(26．3%)、碳青霉烯類15例(18．8%)、頭孢二代10例(12．5%)及克林霉素9 例(11．3%)。

2．2 2組觀察指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的年齡、抗生素使用種類、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、禁食與干預(yù)措施比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而2組的靜脈給藥途徑、預(yù)防性使用抗生素間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1、2。

表12組AAD影響因素比較n=80，±s

表12組AAD影響因素比較n=80，±s

組別 年齡(歲)抗生素(種)抗生素使用時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)58±8 2．3±0．5 15±5 20±8對(duì)照組 47±7 1．8±0．6 9±5 14±5 t值試驗(yàn)組4．52 3．55 7．81 5．82 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表22組AAD影響因素比較 例(%)

3 討論

AAD發(fā)生的機(jī)制為:(1)抗生素使用后的菌群失調(diào):原本腸道的正常菌群有500多種，各種菌群及宿主間保持平衡，但是由于抗生素的長(zhǎng)期或不當(dāng)應(yīng)用及在其他高危因素下將平衡破壞，致優(yōu)勢(shì)菌群降低，而條件致病菌及外來(lái)致病菌和腸道內(nèi)耐藥共生菌過(guò)度生長(zhǎng)。而難辨梭狀芽孢菌，一種革蘭氏陽(yáng)性腸道病原體成為主要致病菌，除此之外，近年還發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌(MRSA)、沙門菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌 及真菌等引發(fā)的AAD;(2)抗生素的變態(tài)反應(yīng)，毒性作用對(duì)腸道黏膜的直接作用;(3)藥理效應(yīng)致腸道動(dòng)力的改變;(4)糖和膽汁酸的代謝異常，致腹瀉的發(fā)生［6］。而AAD發(fā)生率視不同抗生素而異，文獻(xiàn)報(bào)道約為5% ～39%，本研究發(fā)生率為11．9%，呼吸疾病的患者大部分合并感染，由于病原學(xué)檢查的延遲性，使醫(yī)生在應(yīng)用抗生素時(shí)存在很多盲目性，有研究發(fā)現(xiàn)呼吸科住院患者中使用抗生素達(dá)78．2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中要求的抗生素使用率控在50%以下的標(biāo)準(zhǔn)［7］。因此，廣譜抗生素的濫用使抗生素的不良反應(yīng)顯著增加，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AAD多為單純性腹瀉，且大便次數(shù)多，呈糊狀便、稀便、稀水便，但嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、血便或黏液膿血便，甚至有假模樣滲出物。同時(shí)幾乎所有的抗生素均能引起AA，，但與AAD相關(guān)性較大的有三代頭孢(28．8%)，青霉素類(26．3%)，碳青酶烯類(18．8%)等。影響AAD發(fā)生的因素有年齡大、抗生素使用種類多、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、禁食及采用干預(yù)措施等，2組在以上方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而2組靜脈給藥途徑、預(yù)防性使用抗生素間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，此結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論［1，8］。

綜上所述，由于呼吸科住院患者中AAD的發(fā)生率較高，預(yù)防AAD應(yīng)該采取綜合措施，但合理使用抗菌藥物是關(guān)鍵。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循抗生素的合理使用原則，有指征地使用抗生素:對(duì)于缺乏感染依據(jù)或病毒感染者，不應(yīng)使用抗生素，一旦確定患者的病原微生物，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的生理及病理特征、抗生素的藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)，細(xì)菌的耐藥性，不良反應(yīng)等選擇適當(dāng)抗生素。必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用從腸道排泄，容易引起腸道菌群紊亂的抗生素［9］。同時(shí)減少聯(lián)合用藥，慎用廣譜抗生素，避免預(yù)防抗生素，從而減少AAD的發(fā)生。

1 朱欣榮．抗生素相關(guān)性腹瀉危險(xiǎn)因素的多元回歸分析．抗感染藥學(xué)，2010，7:269-271．

2 Wistrom J，Norrby SR，Myhre EB，et al．Frequency of antibiotic – associated diarrhea in 2 462 antibiotic-treated hospitalized patients:a prospective study．J Antimicrob Chemother 2001，47:43．

3 許穎穎，張春紅，李文峰，等．呼吸內(nèi)科330份病歷抗生素使用的調(diào)查分析．海峽藥學(xué)，2004，16:134-135．

4 Salminen MK，Reutelin H，Tynkkynen S，et al．Lactobacillus bacteremia，clinical significance，and patient outcome，with special focus on probiotic L．rhamnosis GG．Clin Infect Dis，2004，38:62．

5 衛(wèi)生部，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)．衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)2號(hào)．

6 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫協(xié)作組．應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)．中華外科雜志，2004，42:1146-1147．

7 孫代艷，劉一新．呼吸病房353例患者抗生素使用調(diào)查．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12:783-784．

8 方秋雁，陳仲華，趙承杰，等．呼吸內(nèi)科住院患者抗生素相關(guān)性腹瀉64 例分析．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25:2046-2047．

9 顧奮覺(jué)主編．抗生素的合理應(yīng)用．第1版．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004．20-23．