賈利平 劉玉珠

胎膜早破(PROM)是危害母嬰健康的產(chǎn)科常見病，妊娠滿37周后的PROM發(fā)生率為10%，妊娠不滿37周的PROM發(fā)生率為2．0% ～3．5%［1］，其病因是多方面的，?？紤]為單一因素或多種因素共同作用的結(jié)果。PROM后將可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、臍帶脫垂、新生兒窒息等嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)PROM的孕婦難產(chǎn)率增高，但孕婦難產(chǎn)率增高是否與PROM后殘余羊水量的多少有關(guān)尚無定論。為探討PROM后不同殘余羊水量對(duì)分娩方式的影響，筆者對(duì)368例PROM孕婦分組進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2005年11月至2009年11月在我院產(chǎn)科住院分娩的PROM孕婦368例。入選標(biāo)準(zhǔn):單胎頭位妊娠，孕周為37～42周，破膜后住院治療，無其他剖宮產(chǎn)指征及妊娠合并癥。診斷標(biāo)準(zhǔn):孕婦自訴有陰道流液，常規(guī)消毒下陰道窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水自宮口流出，pH值試紙蘸取陰道后穹隆積液檢查結(jié)果示pH值＞7。根據(jù)臨產(chǎn)前B超監(jiān)測的殘余羊水指數(shù)(AFI)［2］將孕婦分成3組:羊水正常組(80 mm＜AFI≤180 mm)230例，羊水偏少組(50 mm＜AFI≤80 mm)92例，羊水過少組(AFI≤50 mm)46例。3組孕婦的一般特性和分娩有關(guān)指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表 1。

表1 3組一般特性和分娩有關(guān)指標(biāo)的比較±s

表1 3組一般特性和分娩有關(guān)指標(biāo)的比較±s

組別 產(chǎn)婦年齡(歲) 孕次(次) 產(chǎn)次(次) 破膜時(shí)孕周(周) 破膜至分娩時(shí)間(h) 分娩孕周(周) 新生兒出生體重(g)羊水正常組(n=230) 27 ±5 2．0 ±1．0 1．0 ±0．4 38．2 ±2．2 24 ±22 38．4 ±2．13 126±660羊水偏少組(n=92) 29±5 2．3±1．1 1．1±0．4 37．5±2．8 16±14 37．6±2．6 3 274±478羊水過少組(n=46) 29 ±5 2．0 ±1．2 1．2 ±0．5 36．9 ±2．9 16 ±10 37．1 ±2．63 429±671

1．2 方法 對(duì)368例足月PRDM孕婦的臨床資料進(jìn)行相關(guān)性分析，比較不同殘余羊水量指數(shù)下剖宮產(chǎn)分娩、陰道助產(chǎn)分娩、羊膜腔感染、胎兒窘迫、異常產(chǎn)程的發(fā)病數(shù)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同殘余羊水量對(duì)母嬰的影響見表2、3。

表23組AFI對(duì)分娩方式的影響 例(%)

表3 3組AFI與相關(guān)剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系 例(%)

3 討論

3．1 PROM羊水殘余量與宮內(nèi)感染的關(guān)系 PROM后可引起上行性感染，同時(shí)，PROM后殘余羊水量過少與宮內(nèi)感染關(guān)系密切。一方面，殘余羊水量過少，對(duì)陰道的自凈作用減小，更加強(qiáng)了宮內(nèi)感染的發(fā)生。另一方面，羊水殘余量的減少可能誘發(fā)宮內(nèi)感染:羊水中存在白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP-1)等細(xì)胞因子，具有抗感染能力［3］，在羊水殘余量減少情況下，羊水的抗感染能力降低，加重宮內(nèi)感染［4］。Yoon 等［5］報(bào)道，PROM AFI＜50 mm 時(shí)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率升高，患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎和組織絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率增加。Borna等［6］報(bào)道，PROM AFI＜50 mm 與孕婦感染有關(guān)。本文結(jié)果顯示，羊水過少組宮內(nèi)感染明顯高于羊水偏少組和羊水正常組，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，鑒于PROM殘余羊水量與宮內(nèi)感染顯著相關(guān)，對(duì)PROM患者應(yīng)用超聲檢查監(jiān)測殘余羊水量，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)感染癥狀及體征的監(jiān)護(hù)，有利于早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染，及時(shí)終止妊娠，降低母兒風(fēng)險(xiǎn)。

3．2 PROM后羊水殘余量與胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、難產(chǎn)發(fā)病率的關(guān)系 本文研究結(jié)果顯示，羊水過少組胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、難產(chǎn)發(fā)病率明顯高于羊水偏少組和羊水正常組(P＜0．05)。分析:羊水在妊娠及分娩過程中起保護(hù)胎兒及保護(hù)母體的作用，在分娩過程中，羊水受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。足月妊娠PROM除容易發(fā)生感染外，還會(huì)由于羊水持續(xù)外溢而發(fā)生羊水過少(B超監(jiān)測AFI≤50 mm)，若產(chǎn)程中子宮收縮時(shí)缺乏羊水緩沖，直接壓迫胎兒及臍帶，臍帶受壓而導(dǎo)致胎兒窘迫及難產(chǎn)增加，這一問題近年來已引起廣泛重視［7］。并且突然的PROM羊水大量流失，導(dǎo)致胎先露銜接不良及機(jī)轉(zhuǎn)受阻，使產(chǎn)程異常而導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加。近年來，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)羊水過少越來越重視，B超檢測羊水量是一個(gè)簡單、非侵入性的方法，足月PROM后常規(guī)行B超檢查，一經(jīng)確診羊水過少，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在除外胎兒畸形的情況下，必要時(shí)盡早及時(shí)行剖宮產(chǎn)是改善圍生兒預(yù)后的關(guān)鍵。但對(duì)羊水偏少胎兒宮內(nèi)狀況良好的孕婦，如果無其他高危因素，產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)正常，可以陰道試產(chǎn)［8］。本研究結(jié)果顯示，足月PROM羊水偏少的孕婦，無其他高危因素者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，經(jīng)陰道正常分娩率與足月PROM羊水正常的孕婦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1 樂杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．137．

2 Rutherford SE，Phelan JP，Smith CV，et al．The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume:an adjunct to antepartum fetal heart rate testing．Obstet Gynecol，1987，70:353-356．

3 Cunningham FG，Gant NF，Leveno KL，et al．Williams Obstetrics．23th ed．New York:McGraw-Hill，2005．127-128．

4 Yoon BH，Romero R，Kim CJ，et al．Amniotic fluid interleukin-6:a sensitive test for Antenatal diagnosis of acute inflammatory lesions of preterm placenta and prediction of perinatal morbidity．Am J Obstet Gynecol，1995，172:960-970．

5 Yoon BH，Kim YA，Romero R，et al．Association of oligohydramnios in women with preterm premature rupture of membranes with an inflammatory response in fetal，amniotic，and maternal compartments．Am J Obstet Gynecol，1999，18:784-788．

6 Borna S，Borna H，Khazardoost S，et al．Perinatal outcome in preterm premature rupture of membraes with Amniotic fluid index ＜5(AFI＜5)．BMC Pregnancy Childbirth，2004，4:15．

7 聞良珍．羊水過少—母兒圍生期的并發(fā)癥和疾?。畤忉t(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊，1995，22:108．

8 Phelan JP，Smith CV，Broussard P，et al．Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks’gestation．J Reprod Med，1987，32:540-542．