□和經(jīng)緯 [新加坡國立大學(xué) 新加坡]

如何用行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長？
——福建省經(jīng)驗(yàn)的分析

□和經(jīng)緯 [新加坡國立大學(xué) 新加坡]

醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)過快增長是世界性難題?！翱床≠F”和“看病難”是長期困擾中國醫(yī)療服務(wù)的痼疾。衛(wèi)生政策研究和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一般認(rèn)為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用需要用經(jīng)濟(jì)手段調(diào)整供方的激勵(lì)機(jī)制結(jié)合一定的需方控制來實(shí)現(xiàn)。而福建省則提供了另外一種可能。該省自2005年開始，由衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)，展開了一場通過行政手段控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的政策行動(dòng)。通過有針對性的政策設(shè)計(jì)和不懈的政策調(diào)整，在很大程度上遏制住了醫(yī)藥費(fèi)用超常規(guī)增長的趨勢。本文通過對福建經(jīng)驗(yàn)的分析指出，要通過行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，一是需要政府的政治支持和衛(wèi)生部門的政策決心，二是通過對各種政策工具的充分發(fā)動(dòng)和合理配置。國家衛(wèi)生部已將全面控費(fèi)作為2011年的重點(diǎn)工作，對福建經(jīng)驗(yàn)加以深入研究，具有重要的理論和實(shí)踐意義。

行政手段; 福建; 醫(yī)療費(fèi)用; 醫(yī)改; 醫(yī)療衛(wèi)生政策

圖1 中國衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢，1990-2009

二、文獻(xiàn)回顧與研究方法

要控制醫(yī)療費(fèi)用增長，主要有需方控制與供方控制兩種途徑。前者可以通過費(fèi)用共付（copayment）、起付線（deductible）來實(shí)現(xiàn)，目的在于抑制需方尋求不必要服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）。但是需方控制往往需要完善的醫(yī)療保障制度為前提，以使經(jīng)濟(jì)杠桿發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。與需方控制相比，供方控制因?yàn)榭梢灾苯幼饔糜卺t(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)體系、抑制誘導(dǎo)消費(fèi)動(dòng)機(jī)而被認(rèn)為是更為優(yōu)越的費(fèi)用控制方法［6，7］。供方控制的主要“抓手”是費(fèi)用支付方式。如表1所示，包括按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for- service）、按人頭付費(fèi)（capitation）、按病種付費(fèi)（case- mix）、工資制（salary）、總額預(yù)付制（global budget）、按日付費(fèi)（per diem）在內(nèi)的支付方式各有優(yōu)劣，主要問題是難于同時(shí)兼顧費(fèi)用控制、服務(wù)遞送質(zhì)量和行政管理等三大目標(biāo)。因此，無論在理論上還是實(shí)踐中，都不存在完美的費(fèi)用支付方式［8，9］。

表1 醫(yī)療費(fèi)用主要支付方式比較

盡管如此，被公認(rèn)最不利于費(fèi)用控制的按項(xiàng)目付費(fèi)制卻正是中國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付的主導(dǎo)方式［10］。在2010年人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部等部門主導(dǎo)臨床路徑和單病種付費(fèi)試點(diǎn)之前，在中國一些地區(qū)進(jìn)行了支付方式的改革，如總額預(yù)付制、單病種結(jié)算、人頭費(fèi)支付等等，改革的效果都極為顯著，充分體現(xiàn)出科學(xué)的支付方式對控制費(fèi)用的強(qiáng)大效力［11～13］。但是，通過支付方式來控制供方行為，亦需要以完善的醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)，在很長的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，這個(gè)基本條件在中國卻并不具備。

導(dǎo)致中國醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀高的原因有很多，如不合理的服務(wù)和藥品定價(jià)政策以及由此帶來的濫用大型儀器設(shè)備和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，如雙向轉(zhuǎn)診制度的缺失導(dǎo)致的醫(yī)療資源配置的巨大浪費(fèi)，如一度盛行的“目標(biāo)管理責(zé)任制”以及醫(yī)生獎(jiǎng)金與“創(chuàng)收”掛鉤所激發(fā)起的醫(yī)務(wù)人員提供過度治療的動(dòng)機(jī)，等等。因此，“看病貴”和“看病難”是一系列體制性問題的綜合表現(xiàn)，其解決也需要跨系統(tǒng)、跨專業(yè)、整合性的改革[5]。但是正如很多學(xué)者指出的那樣，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的決策權(quán)分散在若干部門，涉及的不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)，還包括發(fā)改、財(cái)政、勞動(dòng)社會(huì)保障、民政、物價(jià)等等。這種事權(quán)的分割造成了所謂的政策僵局（policy gridlock），使政策協(xié)調(diào)和協(xié)同行動(dòng)變得愈發(fā)困難，遑論醫(yī)療費(fèi)用的增長涉及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、制藥產(chǎn)業(yè)等多方的既得利益[14～17]。雖然醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的種種問題絕不應(yīng)該由衛(wèi)生行政部門一家負(fù)責(zé)，但是面對廣泛的批評和不滿，衛(wèi)生部門卻又每每成為矛頭所指，使得其采取政策行動(dòng)勢在必行。

由于中國的衛(wèi)生部門在整個(gè)政府序列中處于相對弱勢的地位，通過強(qiáng)有力的預(yù)算和經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的權(quán)力和資源均在財(cái)政、勞動(dòng)等部門手中[18]。在協(xié)同應(yīng)對費(fèi)用持續(xù)上漲、根治“看病貴”的條件不具備時(shí)，如何通過行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，這是本文研究的問題。本文的研究對象是中國福建省。2005年以來，為了應(yīng)對超常規(guī)增長的醫(yī)療費(fèi)用，福建省衛(wèi)生廳舉全系統(tǒng)之力，開展了一項(xiàng)以行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的政策干預(yù)。雖然類似的政策在中國其他地區(qū)亦有出現(xiàn)，但是以一省的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對象、并將“控費(fèi)”作為全省衛(wèi)生行政部門中心工作的案例，在全國范圍內(nèi)尚無第二例?！案＝ń?jīng)驗(yàn)”改變了人們對衛(wèi)生部門“弱勢”的印象，在短期內(nèi)控制住了醫(yī)療費(fèi)用上漲的勢頭。更為重要的是，它為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療政策研究提供了一個(gè)非常重要、鮮活的案例，對于研究用行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用增長的作用和缺陷具有重要意義。

本文的研究在2009年展開，除了對文獻(xiàn)和公開資料的研究，筆者分別于2009年5月至6月及9月兩次在福建進(jìn)行深度訪談，并收集數(shù)據(jù)。訪談對象包括福建省政府、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳，福州市和廈門市的衛(wèi)生局及勞動(dòng)和社會(huì)保障局，以及若干家公立醫(yī)院的院長、科室主任和醫(yī)務(wù)工作者近30人。對政府官員的非結(jié)構(gòu)性訪談著重了解決策過程與政策執(zhí)行情況，而在公立醫(yī)院進(jìn)行的結(jié)構(gòu)性訪談則著重于理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對行政性“控費(fèi)”政策時(shí)的應(yīng)對策略及其影響。

值得強(qiáng)調(diào)的是，在2011年1月舉行的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長陳竺指出，醫(yī)改開展兩年多來，從醫(yī)藥費(fèi)用的變化趨勢和各方的反映來看，費(fèi)用持續(xù)快速上漲的趨勢仍未得到根本緩解，“看病貴”問題仍較為突出。在推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)和支付方式改革的同時(shí)，衛(wèi)生部將把行政手段控費(fèi)作為2011年的重要工作，要求各級衛(wèi)生行政部門科學(xué)合理制定公立醫(yī)院的費(fèi)用增長指標(biāo)，遏制費(fèi)用持續(xù)上漲，讓人民群眾切實(shí)感受到醫(yī)改帶來的實(shí)惠。在即將鋪開的全國范圍的“控費(fèi)”行動(dòng)中，能清晰看到“福建經(jīng)驗(yàn)”的影子。因此，對福建省用行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的研究，對于全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院“控費(fèi)”工作，具有寶貴的參考價(jià)值。

三、政策制定與政策調(diào)整

福建省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居于全國前列，但是由于多種原因，其醫(yī)療體系的容量、基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)和發(fā)展水平在同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的省市中卻相對落后。例如，每千人擁有的醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)是國際通行的判斷醫(yī)療系統(tǒng)人力和基礎(chǔ)設(shè)施條件的指標(biāo)。在這兩個(gè)指標(biāo)上，福建遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市，甚至被許多中西部地區(qū)甩在后面。有限的容量和群眾不斷增長的醫(yī)療需求形成的矛盾造成該省病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、日均診治門診數(shù)和住院天數(shù)均處于全國前列，分別位于第二位、第三位、第四位和第三位。相比起其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，福建省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期承受很大的工作負(fù)荷。

與“看病難”同時(shí)存在的是“看病貴”。和全國其他省市相似，福建2000年以前醫(yī)療費(fèi)用的增長與GDP和居民收入的漲幅基本一致，因此費(fèi)用的上漲大體可以被不斷增長的居民支付能力所吸收。但是自2001年開始，該省的平均醫(yī)療費(fèi)用直線上漲，超出全國平均水平。2001年至2004年，福建省縣及縣以上醫(yī)院出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用年增長速度為11.5%，而這一時(shí)期城鎮(zhèn)居民可支配收入的年平均增幅為10.7%，農(nóng)民人均純收入增幅僅為6%（見圖2）。2004年，該省城鎮(zhèn)居民人均可支配的收入為1.11萬元，而同期省級醫(yī)院出院患者平均費(fèi)用為1.103萬元，有的患者一年住一次院，基本上要花掉全年的收入①。而且，這一時(shí)期醫(yī)療保障制度還很不完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚在試點(diǎn)階段，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直到2008年才開始試點(diǎn)，因此在費(fèi)用上漲最快的幾年里，全省只有約10%的人口被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。絕大多數(shù)的福建省居民因?yàn)闆]有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，造成了醫(yī)藥費(fèi)用極高的自付比例，換句話說，快速上漲的醫(yī)藥費(fèi)用基本都要居民個(gè)人承擔(dān)，引發(fā)社會(huì)不滿。

在中國要從根源上控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，需要全面系統(tǒng)地解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)機(jī)制、藥品產(chǎn)供銷等一系列問題?？梢哉f，一直到2009年全面醫(yī)改，進(jìn)行這樣大規(guī)模醫(yī)藥體制改革的條件并不具備。因此作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，衛(wèi)生行政部門必須面對這樣艱難的政策環(huán)境。為了應(yīng)對日益攀高的醫(yī)療費(fèi)用，福建省衛(wèi)生廳在2004年決定通過強(qiáng)力的行政手段遏制不斷上漲的費(fèi)用，這一行動(dòng)得到了省政府的大力支持。這次改革的主要特點(diǎn)在于，它不涉及醫(yī)療保障體系和費(fèi)用支付方式，也未觸及價(jià)格政策和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，而是以衛(wèi)生行政部門自身的力量、依靠其與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行政領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，通過設(shè)定費(fèi)用增長指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)藥費(fèi)用的控制。

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，“就業(yè)是最大的民生”。這充分說明了就業(yè)問題的重要性。在中國目前面臨的各種就業(yè)問題中，失地農(nóng)民的再就業(yè)問題最為突出，對就業(yè)管理與服務(wù)部門而言，其解決也最具挑戰(zhàn)性。

圖2：出院者平均住院費(fèi)用比較（全國平均與福建?。┘稗r(nóng)民人均純收入，1993～2004

以2005年《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用增長工作的意見》為標(biāo)志，福建的“控費(fèi)”行動(dòng)正式開始。這項(xiàng)政策背后的根本認(rèn)知在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大量存在的誘導(dǎo)消費(fèi)問題，決策者認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長與普遍的不必要檢查、不必要治療有直接關(guān)系。要實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，可以在不嚴(yán)重影響醫(yī)院生存能力（financial viability）的前提下，通過強(qiáng)制壓縮過度檢查、過度治療來實(shí)現(xiàn)。在政策實(shí)施前，省衛(wèi)生廳組織調(diào)查組對主要省屬醫(yī)院的過往費(fèi)用資料進(jìn)行調(diào)查分析，并發(fā)現(xiàn)其中至少20%的費(fèi)用可以被認(rèn)為是不合理的“誘導(dǎo)消費(fèi)”。即在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，至少有20%的檢查和“治療”是可以省略的。

福建的“控費(fèi)”政策是一個(gè)不斷調(diào)整完善的過程。2005年的政策設(shè)計(jì)主要圍繞著指標(biāo)管理展開。五項(xiàng)控制指標(biāo)為每門診人次收費(fèi)水平，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用，合理用藥抽查合格率，大型儀器檢查的陽性率，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)抽查準(zhǔn)確率。其中，前兩項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)是政策方案的核心。為了給2001年以來持續(xù)增長的費(fèi)用“踩剎車”，政策制定者規(guī)定，2005年和2006年的兩項(xiàng)費(fèi)用不得高于2004年水平，2007年以后實(shí)行“控制增長”。對于何謂合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，其實(shí)一直都沒有明確的界定，福建省規(guī)定，省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)藥費(fèi)用的增長幅度不得高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入的增長幅度，旨在保證費(fèi)用的增長可以被居民承受。為了全面規(guī)范從檢查、診斷、處方、治療到收費(fèi)的全過程，政策制定者還為其他三項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定了明確的控制目標(biāo)（見表2）。

表2 福建省控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長工作主要控制指標(biāo)

2005年政策實(shí)施之初，衛(wèi)生廳規(guī)定：把控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理評價(jià)體系，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理評價(jià)工作。沒有完成控費(fèi)指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門要對其進(jìn)行通報(bào)批評；要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)把合理檢查、合理用藥的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的晉升、聘任工作掛鉤，對不合理檢查、不合理用藥的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)嚴(yán)重的，該年度考核定為不合格；對弄虛作假，搞“上有政策、下有對策”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)責(zé)任人，同級衛(wèi)生行政部門按照干部管理權(quán)限追究或建議有關(guān)部門追究其責(zé)任；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過控制標(biāo)準(zhǔn)獲得的收入，必須全部上繳同級衛(wèi)生行政部門。

為了保證持續(xù)的政策壓力，每年衛(wèi)生廳都對省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)工作進(jìn)行檢查，并要求地市衛(wèi)生局組織對轄內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查。鑒于信息透明的重要性，衛(wèi)生廳還建立了醫(yī)療服務(wù)信息公示系統(tǒng)，要求省屬和地市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向社會(huì)公布包括平均費(fèi)用、藥占比、病床使用率等指標(biāo)在內(nèi)的主要服務(wù)和費(fèi)用信息，以及闌尾炎、剖宮產(chǎn)、正常產(chǎn)等常見病的平均費(fèi)用和住院天數(shù)。該年，衛(wèi)生廳還重啟了凍結(jié)多年的醫(yī)院等級評審。對于三級乙等和二級醫(yī)院來說，這是對醫(yī)院發(fā)展具有戰(zhàn)略意義的頭等大事，也是衛(wèi)生廳手中若干“政策工具”中讓公立醫(yī)院最為“在意”的一個(gè)。雖然醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)絕不僅僅是控費(fèi)那么簡單，但是重啟評審對于強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門對于公立醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管角色仍然具有重要的象征意義。

福建“控費(fèi)”政策的調(diào)整形象體現(xiàn)了公共政策決策的漸進(jìn)性。2005年以來，幾乎每年都會(huì)出臺新的政策內(nèi)容。其中，在強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管方面，2010年開始福建省衛(wèi)生廳規(guī)定，對于控費(fèi)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，暫緩審批乙類大型醫(yī)用設(shè)備，暫停向衛(wèi)生部轉(zhuǎn)報(bào)甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請。根據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)改委和財(cái)政部2004年聯(lián)合頒布的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買甲類大型設(shè)備（如伽瑪?shù)?、電子回旋加速治療系統(tǒng)等價(jià)值五百萬元以上的設(shè)備）必須獲得省級衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)并由其轉(zhuǎn)報(bào)衛(wèi)生部審批，而乙類設(shè)備（如CT、核磁共振成像儀器等設(shè)備）購置的審批權(quán)則完全在衛(wèi)生廳。由于在醫(yī)院之間的競爭中，先進(jìn)設(shè)備的購置占有非常重要的位置，而且對于醫(yī)院的盈利能力具有顯著影響，因此這項(xiàng)規(guī)定無疑為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又施加了一道約束。

在2005年最初的政策設(shè)計(jì)中，“超控上繳”是最具力度的一項(xiàng)規(guī)定。政策制定者的設(shè)想是，如果公立醫(yī)院超出控制指標(biāo)獲得的收入都要上繳給衛(wèi)生部門，那么通過“過度治療”盈利的動(dòng)機(jī)自然會(huì)得到極大限制。如果切實(shí)執(zhí)行，一家“超控”醫(yī)院因此而失去的收入可能幾百萬甚至數(shù)千萬元。然而，這項(xiàng)政策的實(shí)施遇到了很大阻力。對于公立醫(yī)院而言，來自政府的財(cái)政補(bǔ)助本來就少得可憐，醫(yī)院90%以上的收入要靠服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入②，政府如今還要“沒收”一筆不菲的收入，自然遭到了公立醫(yī)院的強(qiáng)烈反對。由于衛(wèi)生部門手中并無強(qiáng)制性手段確?！俺厣侠U”的落實(shí)，因此在政策發(fā)布后的幾年，衛(wèi)生部門仍在一直強(qiáng)調(diào)要“落實(shí)獎(jiǎng)懲”、“兌現(xiàn)承諾”。

在“控費(fèi)”政策開始實(shí)施后不久，政策制定者就發(fā)現(xiàn)許多地方政府執(zhí)行政策力度不夠。在GDP指揮棒仍然支配中國地方政府行為的背景下，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的社會(huì)福利問題處于相對邊緣位置，亦是自然。2009年，適逢福建省委、省政府制定新的“地方黨政領(lǐng)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部考核評價(jià)辦法”，在省領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長被納入考核的指標(biāo)體系，以期進(jìn)一步鼓勵(lì)縣市政府為控費(fèi)工作提供支持。

四、政策分析與評估

中國的衛(wèi)生部門之所以長期以來被認(rèn)為較為“弱勢”，很大程度上源于其手中缺乏實(shí)質(zhì)的預(yù)算工具和經(jīng)濟(jì)杠桿，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種種逐利行為，只能依靠道德勸服（moral persuasion），而缺乏強(qiáng)有力的規(guī)制手段，進(jìn)而有國際機(jī)構(gòu)和國外學(xué)者認(rèn)為，針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利和低效率行為，中國的衛(wèi)生部門實(shí)際上采取了默認(rèn)甚至放任的態(tài)度[17～21]。然而福建省由衛(wèi)生廳主導(dǎo)的控費(fèi)政策，逐步發(fā)動(dòng)起衛(wèi)生部門手中幾乎所有的政策工具（policy instrument），編織成一張互相連接的網(wǎng)絡(luò)，使得公立醫(yī)院處于多重約束之下。

圖3歸納了福建省“控費(fèi)”政策的制度環(huán)境和政策工具圖譜。其中，省政府與地級市政府以及衛(wèi)生廳與下級衛(wèi)生局之間均是依靠官僚制的層級節(jié)制保證政策意圖的貫徹。但是正如許多西方學(xué)者對中國中央與地方關(guān)系研究所說的那樣，當(dāng)今中國是一個(gè)事實(shí)上的財(cái)政聯(lián)邦主義（fiscal federalism）體制，上級政府在要求下級政府朝向某一政策目標(biāo)推進(jìn)時(shí)，已經(jīng)很難單單依靠命令或指示，而需要訴諸于更加實(shí)質(zhì)性的官員升遷激勵(lì)和轉(zhuǎn)移支付[22]。這一點(diǎn)從福建省將控制醫(yī)療費(fèi)用納入地方政府領(lǐng)導(dǎo)考核評價(jià)系統(tǒng)即可看出端倪。當(dāng)執(zhí)政黨和中央政府已經(jīng)將改善民生納入重要的政策議程，通過調(diào)整官員考核體系來引導(dǎo)地方政府行為，在中國的政治體制下無疑是非常有效的方法。

圖3 福建省“控費(fèi)”政策的政策工具圖譜

市場化改革以來，隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投入的減少，衛(wèi)生行政部門對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力不可避免地在削弱，這是不爭的事實(shí)[4,23]。在很多地方，大醫(yī)院院長所擁有的資源和能量甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同級的衛(wèi)生局長。但是，衛(wèi)生部門對公立醫(yī)院控制力的削弱卻不能改變它作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主管機(jī)關(guān)這一根本角色。以往外界對中國衛(wèi)生部門“弱勢”印象的產(chǎn)生有多種原因。但是從福建的“控費(fèi)”改革可以看出，一旦得到來自政府的政治支持，只要衛(wèi)生行政部門有堅(jiān)定的政策決心，以其現(xiàn)有資源，完全有能力進(jìn)行大規(guī)模的政策干預(yù)。支撐這種政策干預(yù)的根本，即是政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)，以及衛(wèi)生行政部門作為這種產(chǎn)權(quán)實(shí)際行使者的功能。

雖然目前衛(wèi)生部門尚缺乏有力的經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控公立醫(yī)院行為，但是以其現(xiàn)有的政策工具，仍然可以進(jìn)行有效的政策干預(yù)，調(diào)整醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制。圖3中所顯示的指標(biāo)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理評價(jià)體系、醫(yī)療服務(wù)信息公示制度、醫(yī)院等級評審、干部管理、“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”、“超控上繳”、檢查評估監(jiān)測、醫(yī)用設(shè)備購置審批以及榮譽(yù)性的“評先評優(yōu)”排名等等，皆是衛(wèi)生部門可以發(fā)動(dòng)利用的工具。將這些工具全部圍繞著“控費(fèi)”進(jìn)行合理配置，就有能力使單個(gè)看似孤立薄弱的政策工具產(chǎn)生加乘的效應(yīng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為產(chǎn)生強(qiáng)化的約束。

強(qiáng)制性設(shè)定“零增長”的目標(biāo)在2005年和2006年確實(shí)產(chǎn)生了立竿見影的效果。根據(jù)福建省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)，2005年，32家三級醫(yī)院中有8家未能實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的控制指標(biāo)，有12家的住院費(fèi)用超標(biāo)。但是到了2006年，分別只有3家和2家未能達(dá)標(biāo)。全省范圍內(nèi)的平均門診和住院費(fèi)用也都出現(xiàn)下降趨勢，使得2000年以來一路攀升的醫(yī)藥費(fèi)用開始下降。為了核實(shí)這種下降并非是全國范圍內(nèi)的趨勢所致，筆者比較了1999年至2009年福建省和全國的平均費(fèi)用數(shù)據(jù)。圖4和圖5分別為這十年間福建省和全國省級和市級醫(yī)院的平均門診費(fèi)用及平均住院費(fèi)用。從中可以看出，2005年之前福建和全國的醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢相當(dāng)接近，但是隨著政策干預(yù)發(fā)揮效果，2005年至2007年之間福建省醫(yī)療費(fèi)用的增長速度明顯放緩。這一趨勢在門診部分尤為明顯，全國范圍內(nèi)省級醫(yī)院的平均門診費(fèi)用從1999年到122.74元一路攀升到2009年的240元，而福建省的費(fèi)用增長在2005年后增速明顯放緩，2005年至2007年間增長不到2元，與全國趨勢形成強(qiáng)烈反差。

在住院費(fèi)用部分，改革前福建省級醫(yī)院出院者平均住院費(fèi)用以每年37%的速度高速增長，而隨著政策干預(yù)發(fā)揮效應(yīng)，平均費(fèi)用從2004年的11274.46元迅速下降到2006年的10683.60元，而與此同時(shí)，全國范圍內(nèi)省級醫(yī)院的平均住院費(fèi)用則從8925.40元上漲到9686.00元。同樣的反差在市級醫(yī)院級別亦非常明顯。為了進(jìn)一步進(jìn)行印證，筆者還分別從東、中、西部分別選取江蘇、廣東、山西和陜西作為對照組進(jìn)行比較，結(jié)論亦與此一致。受篇幅所限，本文不予詳述。

圖4 省級、市級醫(yī)院平均門診費(fèi)用比較（全國平均與福建?。?，1999-2009

圖5 省級、市級醫(yī)院平均住院費(fèi)用比較（全國平均與福建?。?，1999-2009

值得注意的是，當(dāng)2007年衛(wèi)生廳開始允許醫(yī)療費(fèi)用的“合理增長”后，福建省的醫(yī)療費(fèi)用又開始持續(xù)增長，但是增長速度相比全國平均水平和2005年之前的速度，已經(jīng)明顯放緩。表3和表4分別比較了福建和全國范圍內(nèi)省級醫(yī)院和市級醫(yī)院門診及住院費(fèi)用的增長速度。以市級醫(yī)院為例，在1999年和2004年間，福建省的市級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長迅速，甚至高出全國平均增幅。而隨著2005年開始的控費(fèi)政策，其門診費(fèi)用漲幅從10.00%驟降至2.46%，同期的住院費(fèi)用漲幅也從8.65%降低至3.43%。相比之下，雖然全國平均水平亦有所降低，但幅度明顯低于福建省的水平。同樣的對比也出現(xiàn)在省級醫(yī)院層面，福建的省級醫(yī)院在控費(fèi)政策實(shí)施以來門診和住院費(fèi)用的增長速度也明顯放緩（5.22%至2.63%；6.61%至2.42%）。自2007年開始允許“合理增長”后，雖然年均費(fèi)用增長速度未能保持在承諾的4%和3.5%以內(nèi)，但是相比起全國范圍內(nèi)的持續(xù)上漲，福建的控費(fèi)政策仍然使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長速度維持在低于全國平均的水平。

表3 省級、市級醫(yī)院平均門診費(fèi)用漲幅比較（全國平均與福建?。?，1999-2009

表4 省級、市級醫(yī)院平均住院費(fèi)用漲幅比較（全國平均與福建?。?999-2009

五、結(jié)論

應(yīng)該認(rèn)識到的是，存在嚴(yán)重信息不對稱和機(jī)會(huì)主義行為（opportunistic behaviors）盛行的醫(yī)療領(lǐng)域，歷來是“上有政策、下有對策”。用行政手段強(qiáng)制控費(fèi)直接影響到了公立醫(yī)院的收入，雖然公立醫(yī)院需要對政策要求做出回應(yīng)，但仍有很大的空間進(jìn)行規(guī)避。筆者的深度訪談和個(gè)案研究就發(fā)現(xiàn)了很多類似的行動(dòng)策略，以求一方面力爭滿足衛(wèi)生部門的控費(fèi)要求，另一方面保護(hù)醫(yī)院的利潤不受影響。因此要用行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用增長，政策制定者就需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能的應(yīng)對策略有充分的認(rèn)識，將負(fù)面效應(yīng)降至最低。受篇幅所限，將另文探討。

福建省通過行政手段控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，是在醫(yī)療保障體系尚不健全、全面醫(yī)改尚未開始而醫(yī)藥費(fèi)用飛漲問題已經(jīng)相當(dāng)迫切的情況下進(jìn)行的一種嘗試。通過本文的分析可以看出，由衛(wèi)生行政部門獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)開展的控費(fèi)工作可以在一定程度上遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的趨勢，而且衛(wèi)生部門運(yùn)用現(xiàn)有的行政資源和政策工具即可在很大程度上實(shí)現(xiàn)預(yù)定的政策目標(biāo)。其中的關(guān)鍵，一是有政府的政治支持和衛(wèi)生部門的政策決心，二是對各種政策工具的充分發(fā)動(dòng)和合理配置。而隱含在其后的意義是，醫(yī)療是一個(gè)經(jīng)常性市場失靈的領(lǐng)域，政府干預(yù)不可或缺。而且對于亞洲發(fā)展中國家的比較研究也發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行有效的監(jiān)管，是控制醫(yī)療費(fèi)用不可或缺的必要條件[24,25]。因此，科學(xué)設(shè)計(jì)、有針對性的政府干預(yù)不但不是破壞市場競爭，而是引導(dǎo)有規(guī)制的競爭（regulated competition）的基礎(chǔ)。

2009年正式展開的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（“新醫(yī)改”）已經(jīng)使宏觀的政策環(huán)境發(fā)生很大變化，隨著國家基本藥物制度的實(shí)施、臨床路徑試點(diǎn)的展開和單病種付費(fèi)的推廣，進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用控制將面臨更為有利的條件。正如衛(wèi)生部部長陳竺在2011年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上所指出的，控制醫(yī)療費(fèi)用要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政多種手段綜合治理。作為“新醫(yī)改”前以一省衛(wèi)生系統(tǒng)為單位通過行政手段控費(fèi)的唯一案例，對福建經(jīng)驗(yàn)加以更深入的研究，對于即將推開的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長工作具有非常重要的價(jià)值，對于衛(wèi)生政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論研究也提供了非常鮮活的素材。

作者感謝以下人士在實(shí)地調(diào)查中給予的寶貴協(xié)助：福建省政府辦公廳陳敬德先生，福建省衛(wèi)生廳廳長楊平先生、副廳長陳秋立先生，醫(yī)政處黃昱女士，計(jì)財(cái)處王偉琴女士、肖玉青女士，福建省人力資源和社會(huì)保障廳羅曉忠先生，福州市衛(wèi)生局局長關(guān)瑞祺先生，福州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長袁蘇欣女士，廈門市衛(wèi)生局副局長孫衛(wèi)先生，廈門市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保處洪薇女士、潘夏蓉女士，以及多家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人、科室主任及醫(yī)務(wù)工作者。

注釋

①參見“零增長是如何實(shí)現(xiàn)的——福建控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長紀(jì)實(shí)”，《健康報(bào)》，2007年5月15日。

②按照《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中政府補(bǔ)助所占的比例而論，福建省居于全國倒數(shù)第六位。省屬三甲醫(yī)院每年獲得的常規(guī)性財(cái)政補(bǔ)助也僅在一千五百萬元左右，只占醫(yī)院總收入的3%上下，其余90%的收入都要依靠服務(wù)收費(fèi)和藥品加成。

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編輯 范華麗

Containing Healthcare Cost Inflation by Administrative Measures:the Fujian Experience

HE Jing-wei
(National University of Singapore)

The healthcare cost rapid inflation has become one of worldwide difficulties. “The medical treatment is hard to access and hard to afford” has long been a chronic illness for Chinese healthcare services.Hygienic policy research and hygienic economics generally consider that effective control of healthcare cost needs can be realized by combining providers stimulation mechanism adjustment with demanders control using economic means. However, Fujian Province provided another possibility that the government used an administrative means to control the healthcare cost rapid inflation since 2005, which controlled the abnormal trend of healthcare cost inflation. By analyzing the experience of Fujian Province, this paper pointed out that the government’s political support, the hygienic department’s policy decision, and the utmost use and rational allocation of various policy tools are important for the control. Deep research into the Fujian experience has theoretical and practical significance.

administrative means; Fujian; healthcare cost; healthcare reform; hygienic policy

D523

A

1008-8105(2011)01-0001-10

一、研究背景

醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)過快增長是一個(gè)世界性難題，長期困擾著各國政府和衛(wèi)生當(dāng)局。當(dāng)今世界主要的醫(yī)療衛(wèi)生改革絕大多數(shù)都肇始于費(fèi)用攀升帶來的財(cái)政壓力以及可支付性（affordability）下降引發(fā)的公眾不滿，這從世界上最大的發(fā)展中國家和最大的發(fā)達(dá)國家：中國和美國幾乎同時(shí)于2009年展開最為雄心勃勃的“醫(yī)改”即可見一斑。眾所周知，以2003年春的“非典”危機(jī)為導(dǎo)火索，長期隱藏在中國經(jīng)濟(jì)奇跡背后的醫(yī)療衛(wèi)生問題開始引發(fā)密集關(guān)注?！翱床≠F、看病難”與住房和教育一起成為當(dāng)代中國影響民生改善的“三座大山”。問題的根源除了醫(yī)療保障體系尚不健全，更為重要的原因乃是醫(yī)療費(fèi)用的瘋狂上漲已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出民眾的承受能力。2009年開始的中國有史以來規(guī)模最大的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心目標(biāo)，即是為13億中國人提供“付得起”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和國際經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療費(fèi)用上漲是正?，F(xiàn)象，它與先進(jìn)科技和設(shè)備的應(yīng)用、民眾不斷提高的服務(wù)需求、人口老齡化、流行病譜的變化乃至整體物價(jià)的波動(dòng)都有關(guān)系[1，2]。但是之所以費(fèi)用增長常常被認(rèn)為“不合理”或者“超常規(guī)”，是源于醫(yī)療服務(wù)中供方與需方之間天然的信息不對稱以及由此產(chǎn)生的誘導(dǎo)消費(fèi)（induced demand），使得供方可以利用信息和專業(yè)優(yōu)勢向需方提供超出實(shí)際需要的服務(wù)，導(dǎo)致費(fèi)用的不合理增長和資源配置的無效率[3]。20多年來中國大陸衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)攀升，增長速度已經(jīng)超過GDP增幅，消耗了超過5%的GDP總量（見圖1）。這個(gè)規(guī)模相比起西方發(fā)達(dá)國家雖然并不算高，但是如果考慮中國公民的平均家庭收入以及醫(yī)療保障的覆蓋水平，那么持續(xù)的費(fèi)用上漲無疑給居民生活帶來了沉重負(fù)擔(dān)，于是才有了“小病扛、大病拖”的現(xiàn)象。造成這些問題的原因是多方面的，但不可否認(rèn)的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)以及由此產(chǎn)生的“大處方”、“大檢查”、“過度治療”則絕對難辭其咎［4，5］。這不僅嚴(yán)重影響著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的社會(huì)聲譽(yù)，更為居民醫(yī)療支出造成沉重負(fù)擔(dān)。

2011 - 02 - 25

2006年度國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（70633001）.

和經(jīng)緯（1981- ）男，新加坡國立大學(xué)李光耀公共政策學(xué)院的博士候選人，亞洲制度分析學(xué)會(huì)秘書長.