北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心（100053）邊明 陳洪志

國(guó)外研究表明，執(zhí)業(yè)藥師為顧客提供藥學(xué)服務(wù)，干預(yù)患者用藥能明顯提高用藥效果，改善患者病情的同時(shí)減少治療負(fù)擔(dān)。藥師直接面對(duì)病人的藥學(xué)服務(wù)對(duì)不同的病癥、醫(yī)療保健環(huán)境、與疾病狀態(tài)都能產(chǎn)生積極的效果[1]。藥品零售行業(yè)水平很高的美國(guó)，藥品零售領(lǐng)域已由關(guān)注藥品質(zhì)量和藥品銷(xiāo)售轉(zhuǎn)向?yàn)轭櫩吞峁└咚?、高體驗(yàn)的藥學(xué)服務(wù)。藥房開(kāi)始從以前的銷(xiāo)售高利潤(rùn)的藥品向提供安全、有效藥品的服務(wù)性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變，藥房不僅需要完成處方檢查與調(diào)配，日常的采購(gòu)、管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，還需要為附近的居民提供便捷的家庭健康保健[2]。可見(jiàn)藥品零售領(lǐng)域是最體現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師社會(huì)價(jià)值的地方，零售藥店依靠執(zhí)業(yè)藥師實(shí)現(xiàn)顧客服務(wù)與藥品質(zhì)量的維護(hù)，執(zhí)業(yè)藥師主要依托零售藥店這一平臺(tái)發(fā)揮其作用與社會(huì)價(jià)值，兩者相互依存。

1 國(guó)內(nèi)外執(zhí)業(yè)藥師制度的現(xiàn)狀

1994年我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師制度建立起來(lái)，執(zhí)業(yè)藥師制度是為了實(shí)行對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員的職業(yè)準(zhǔn)入控制，科學(xué)、公正、客觀(guān)地評(píng)價(jià)和選拔人才，全面提高藥學(xué)技術(shù)人員的素質(zhì)，建設(shè)一支既有專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)際能力，又有藥事管理和法規(guī)知識(shí)、能?chē)?yán)格依法執(zhí)業(yè)的藥師隊(duì)伍，以確保藥品質(zhì)量，保障人民用藥的安全有效[3]。

在藥品經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)開(kāi)放后，執(zhí)業(yè)藥師在藥品質(zhì)量保障與患者用藥指導(dǎo)上對(duì)用藥安全、大眾健康的保護(hù)有積極的作用，國(guó)家對(duì)藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師（Licensed Pharmacist）配備非常重視，在《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》中就有明確規(guī)定“經(jīng)營(yíng)處方藥，甲類(lèi)非處方藥的藥品零售企業(yè)，應(yīng)當(dāng)配備執(zhí)業(yè)藥師或其他依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員”。同時(shí)在《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理方法》等許多法律法規(guī)均對(duì)零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師配備都提出了具體要求。

根據(jù)美國(guó)2009年國(guó)家藥師人力資源調(diào)查數(shù)據(jù)與美國(guó)連鎖藥店協(xié)會(huì)（NACDS） 報(bào)道，美國(guó)執(zhí)業(yè)藥師總數(shù)約為249400人，約有57%的執(zhí)業(yè)藥師工作于社會(huì)藥房，美國(guó)約有56000家藥店，據(jù)此推算，每家藥店配備2.54個(gè)執(zhí)業(yè)藥師。

德國(guó)2004 年共有藥劑師53849名，德國(guó)共有21392家社會(huì)藥房，在社會(huì)藥房工作的藥師為46014名，占全國(guó)藥師總數(shù)的84.45%，平均每家藥店擁有2人以上的執(zhí)業(yè)藥師[4]。

2004年末日本相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，藥劑師的注冊(cè)人數(shù)為241369人，平均每一萬(wàn)人口中有19名藥師提供服務(wù)[5]。日本連鎖藥店協(xié)會(huì)（JACDS）調(diào)查顯示，平均每家分店藥師人數(shù)為1.75人，同時(shí)這些連鎖藥店都在向著營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)有藥師常駐的方向努力，顯示日本藥師聘用有增加的趨勢(shì)[6]。

截止到2010年底，我國(guó)累計(jì)有174509人取得執(zhí)業(yè)藥師資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師為74186人，注冊(cè)率為42.5%，注冊(cè)在藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師43334人，占總執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)的24.8%，全國(guó)零售藥店大約為37萬(wàn)余家，據(jù)此計(jì)算，零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備率約為0.12。2010年底，北京取得執(zhí)業(yè)藥師資格的為7778人，注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3163人，注冊(cè)率為40.7%，有零售藥店4693家，注冊(cè)在零售藥店的人數(shù)為2248人，占北京總執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)的29%，零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備率為0.48，平均2家零售藥店能配1名執(zhí)業(yè)藥師。

在美國(guó)、日本、德國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師主要分布在零售企業(yè)，尤其是德國(guó)達(dá)到了84%。在零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備上，美國(guó)、德國(guó)都超過(guò)了2人，日本接近2人。這些國(guó)家社會(huì)藥店由于法律制度與社會(huì)因素“軟硬”兩方面的作用力，使得社會(huì)對(duì)執(zhí)業(yè)藥師的需求十分旺盛，執(zhí)業(yè)藥師的配備水平較高。在我國(guó)首都，零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備水平只有0.48，但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，由此可見(jiàn)，我國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量明顯不足，藥品零售執(zhí)業(yè)藥師配備率很低，難以實(shí)現(xiàn)高水平的藥學(xué)服務(wù)。

影響執(zhí)業(yè)藥師配備的因素很多，醫(yī)藥分業(yè)程度、社會(huì)認(rèn)知程度、藥師待遇、法律法規(guī)、藥店服務(wù)意識(shí)、行業(yè)發(fā)展水平、藥師數(shù)量、監(jiān)管力量等等都是多年普遍存在的影響因素，因此本文對(duì)這些主要影響因素利用層次分析法進(jìn)行歸納和整理，從而對(duì)執(zhí)業(yè)藥師配備的影響因素進(jìn)行全面剖析。

2 層次分析方法簡(jiǎn)介

對(duì)于制約執(zhí)業(yè)藥師在零售藥店執(zhí)業(yè)的原因分析，以往對(duì)此的探討也很多，但皆為定性列舉與描述。各個(gè)因素對(duì)執(zhí)業(yè)藥師配備的影響程度是不同的，需要找到主要影響因素，以有限資源解決主要問(wèn)題。

層次分析法是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Saaty教授于二十世紀(jì)80年代提出的一種實(shí)用的多方案或多目標(biāo)的決策方法。首先，把要解決的問(wèn)題分層系列化, 即根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)和達(dá)到的目標(biāo), 將問(wèn)題分解為不同的組成因素, 按照因素之間的相互影響和隸屬關(guān)系將其分層聚類(lèi)組合, 形成有序的層次結(jié)構(gòu)模型。然后，對(duì)模型中每一層次因素的相對(duì)重要性，依據(jù)人們對(duì)客觀(guān)現(xiàn)實(shí)的判斷給予定量表示, 再利用數(shù)學(xué)方法確定每一層次全部因素相對(duì)重要性次序的權(quán)值[7]。

該方法的主要特征是：它將個(gè)人主觀(guān)、定性的意見(jiàn)與定量判斷相結(jié)合，在存在多個(gè)影響因素的情況下，一個(gè)選擇或現(xiàn)象受到多個(gè)因素的左右，各因素間有不同的類(lèi)別劃分，同時(shí)當(dāng)各個(gè)影響因素對(duì)最終評(píng)價(jià)與決策的影響程度不能直接通過(guò)足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行量化計(jì)算時(shí)，就可以選擇使用層次分析法進(jìn)行判斷與決策。使用層次分析法能將執(zhí)業(yè)藥師配備的各相關(guān)方主觀(guān)意見(jiàn)定量地表現(xiàn)出來(lái)，對(duì)制約執(zhí)業(yè)藥師配備的影響因素有一個(gè)全新的、更有深度的認(rèn)識(shí)。

3 問(wèn)卷制作與結(jié)果分析

3.1 問(wèn)卷制作 通過(guò)文獻(xiàn)回顧的方法總結(jié)制約執(zhí)業(yè)藥師配備的八個(gè)因素（如附圖）并以此制作層次分析調(diào)查問(wèn)卷。

采用1～9的標(biāo)度對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行兩兩比較打分，標(biāo)度含義如附表1所示。

根據(jù)文獻(xiàn)回顧總結(jié)的八點(diǎn)影響因素制成層次分析判斷矩陣，如附表2所示。

3.2 問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象 問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象為零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備影響的各個(gè)利益相關(guān)方。執(zhí)業(yè)藥師、零售藥店負(fù)責(zé)人、藥品監(jiān)督管理人員、藥事管理學(xué)者為受訪(fǎng)對(duì)象。

3.3 問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入 使用專(zhuān)門(mén)的層次分析軟件YAAHP進(jìn)行問(wèn)卷錄入及運(yùn)算，計(jì)算結(jié)果如下：

判斷矩陣一致性的檢驗(yàn)指標(biāo)C I 為0.0051，小于0.1。因此判斷一致性較好，無(wú)邏輯混亂，各影響因素的權(quán)重計(jì)算結(jié)果為可接受。

3.4 結(jié)果分析 如附表3所示，影響零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備的八個(gè)影響因素，行業(yè)發(fā)展水平、監(jiān)管力量、醫(yī)藥分業(yè)程度、社會(huì)認(rèn)知程度、法律法規(guī)、藥店服務(wù)意識(shí)、藥師待遇 、藥師數(shù)量按照權(quán)重大小依次排列為：醫(yī)藥分業(yè)程度（0.1431）、社會(huì)認(rèn)知程度（0.1348）、藥師待遇（0.1337）、法律法規(guī)（0.1322）、藥店服務(wù)意識(shí)（0.1286）、行業(yè)發(fā)展水平（0.1103）、藥師數(shù)量（0.1091）、監(jiān)管力量（0.1081）。從權(quán)重的計(jì)算結(jié)果可以看出，醫(yī)藥分業(yè)、社會(huì)認(rèn)知、藥師待遇、法律法規(guī)這四個(gè)因素較為重要，其四者權(quán)重之和（0.544）超過(guò)了50%，但各個(gè)因素的權(quán)重差別并不懸殊，其他因素對(duì)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備的影響作用也不能忽視。

附表2 判斷矩陣

附表3 各影響因素權(quán)重

附表4 集結(jié)后的判斷矩陣

影響因素之間相互作用，共同作用于執(zhí)業(yè)藥師的配備。各個(gè)影響因素作用于執(zhí)業(yè)藥師配備的方式不同，這里把影響因素分為兩類(lèi)即“上游”影響因素（醫(yī)藥分業(yè)、法律法規(guī)、社會(huì)認(rèn)知、行業(yè)發(fā)展），“下游”影響因素（藥師待遇 、藥師數(shù)量、藥店服務(wù)意識(shí)、監(jiān)管力量），“上游”影響因素通過(guò)“下游”影響因素來(lái)影響零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師配備。如果醫(yī)藥徹底分業(yè)，我國(guó)的藥品銷(xiāo)售不被醫(yī)院所壟斷，醫(yī)院處方流向社會(huì)藥店，社會(huì)零售藥店乃至整個(gè)藥品零售行業(yè)才有發(fā)展空間。而藥品零售行業(yè)的發(fā)展，使得零售藥店有實(shí)力與能力將經(jīng)營(yíng)的焦點(diǎn)由僅僅關(guān)注藥品的銷(xiāo)售轉(zhuǎn)向?qū)︻櫩头?wù)上來(lái)，零售藥店會(huì)自覺(jué)自愿地聘請(qǐng)執(zhí)業(yè)藥師為患者提供處方調(diào)配和藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)藥分業(yè)影響了行業(yè)發(fā)展與藥店的服務(wù)意識(shí)，與社會(huì)認(rèn)知一起對(duì)零售領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)藥師需求產(chǎn)生影響，從而左右執(zhí)業(yè)藥師待遇和數(shù)量，加之法律法規(guī)的欠缺與藥品監(jiān)督力量有限導(dǎo)致了零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備狀況的不佳。因此執(zhí)業(yè)藥師待遇低下與數(shù)量有限只是造成現(xiàn)狀不佳的直接原因，其更深層次的原因在于醫(yī)藥分業(yè)不徹底與社會(huì)認(rèn)知度低。“上游”影響因素是 “本”，下游影響因素是“標(biāo)”，需“標(biāo)本”兼治才能取得好的效果。

回顧西方執(zhí)業(yè)藥師制度的發(fā)展歷程可以看到，執(zhí)業(yè)藥師制度實(shí)質(zhì)上是西方醫(yī)學(xué)的傳承，而社會(huì)因素扮演了重要的角色。美國(guó)早在《州藥房法》頒布以前，醫(yī)藥分業(yè)且藥房文化已經(jīng)形成，人們習(xí)慣去藥店獲取藥品并得到藥師的指導(dǎo)，藥師主要在藥店執(zhí)業(yè)并擁有很高的社會(huì)地位，美國(guó)連續(xù)十年對(duì)各項(xiàng)職業(yè)可信度的統(tǒng)計(jì)調(diào)查中，老百姓對(duì)藥劑師信賴(lài)度高居榜首[8]。法律的作用只是將執(zhí)業(yè)藥師制度更加的明確和規(guī)范而已。

2010年全國(guó)已有近37萬(wàn)家藥品零售門(mén)店，法律法規(guī)對(duì)執(zhí)業(yè)藥師配備有重要的推動(dòng)作用，但僅僅依靠法律條文和藥品監(jiān)督行政力量的監(jiān)督不可能實(shí)現(xiàn)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家那樣的 “理想狀態(tài)”，從而使執(zhí)業(yè)藥師與零售店主“聯(lián)合”應(yīng)對(duì)，出現(xiàn)“掛證”現(xiàn)象。我們推動(dòng)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備，要在加強(qiáng)法律制度建設(shè)與監(jiān)督管理的同時(shí)，培育好“社會(huì)大環(huán)境”，使得執(zhí)業(yè)藥師與藥店經(jīng)營(yíng)“有機(jī)”結(jié)合在一起。

4 建議與對(duì)策

4.1 拓展執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展的空間 醫(yī)改的綱領(lǐng)性文件《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)指出：規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。從中可以看出：國(guó)家重視執(zhí)業(yè)藥師和執(zhí)業(yè)藥師制度的作用和發(fā)展；執(zhí)業(yè)藥師制度與社會(huì)零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師配備與國(guó)家衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。

因此，需要在新“醫(yī)改”的大背景下推動(dòng)執(zhí)業(yè)藥師制度，提高零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備與執(zhí)業(yè)水平，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改中關(guān)于醫(yī)藥分業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)，完善醫(yī)療保障體系，將社會(huì)藥店也納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體制中去，使更多的患者到社會(huì)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，給社會(huì)藥房更大的發(fā)展空間。實(shí)施國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策推動(dòng)藥品零售行業(yè)健康發(fā)展，提高藥品零售行業(yè)門(mén)檻，提升藥店的經(jīng)營(yíng)水平與顧客服務(wù)意識(shí)，藥品零售藥店要從關(guān)注藥品的營(yíng)銷(xiāo)轉(zhuǎn)為優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)，才能博得社會(huì)的認(rèn)可。

4.2 提高社會(huì)對(duì)執(zhí)業(yè)藥師的認(rèn)知度

隨著我國(guó)人民的文化素質(zhì)與經(jīng)濟(jì)水平的提高，民眾越來(lái)越關(guān)注自我保健與用藥安全。在美國(guó)，當(dāng)患者有用藥及醫(yī)藥健康護(hù)理方面的需求時(shí)，第一個(gè)想到的就是藥房。而且藥劑師還非常注重與患者及患者家屬的感情溝通。這樣，藥劑師在贏(yíng)得患者認(rèn)可的同時(shí)，也受到了患者家屬的信賴(lài)[6]。

因此加強(qiáng)向大眾宣傳執(zhí)業(yè)藥師的相關(guān)知識(shí)，塑造執(zhí)業(yè)藥師良好的社會(huì)形象是解決這一問(wèn)題的必要方式。通過(guò)各種途徑向社會(huì)大眾宣傳，推廣執(zhí)業(yè)藥師，“激活”社會(huì)對(duì)執(zhí)業(yè)藥師與藥學(xué)服務(wù)的需求。例如通過(guò)制定統(tǒng)一著裝或統(tǒng)一標(biāo)示，像軍人、醫(yī)生、護(hù)士等那樣，給執(zhí)業(yè)藥師統(tǒng)一配發(fā)獨(dú)特的服裝，從而能醒目地顯示其職業(yè)，便于大眾的識(shí)別。引入媒體，為執(zhí)業(yè)藥師做公益廣告，讓社會(huì)大眾認(rèn)識(shí)到執(zhí)業(yè)藥師的特殊性及與其他藥學(xué)技術(shù)人員的區(qū)別，從而使執(zhí)業(yè)藥師被大眾了解并接受[9]。