陳健芬，鐘 琳，潘 燕，楊芙蓉

（珠海市衛(wèi)生學(xué)校，廣東 珠海 519020）

護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)護(hù)理文件書寫課程設(shè)置與教學(xué)的探討

陳健芬，鐘 琳，潘 燕，楊芙蓉

（珠海市衛(wèi)生學(xué)校，廣東 珠海 519020）

護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，記錄患者在住院期間各項(xiàng)醫(yī)療措施的落實(shí)及護(hù)理措施的執(zhí)行情況，及時(shí)、正確、完整、客觀地做好護(hù)理文件書寫工作是護(hù)士的重要職責(zé)。同時(shí)，護(hù)理文件可作為患者起訴醫(yī)院的證據(jù)，所以護(hù)理文件又具有法律上的意義。因此，中等衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校的學(xué)生學(xué)好護(hù)理文件書寫課程是崗位的需要。

護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)；護(hù)理文件；課程設(shè)置；教學(xué)探討

護(hù)理文件也稱護(hù)理文書，它是護(hù)士在護(hù)理活動中形成的文字、符號等資料的總和，具有客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確等特征[1]。因此，護(hù)理文件可作為患者起訴醫(yī)院的證據(jù)，這從法律角度對護(hù)理文件的書寫質(zhì)量提出了更高的要求。同時(shí)，護(hù)理文件的書寫質(zhì)量也可以反映出醫(yī)院的護(hù)理水平，所以各醫(yī)院都非常重視。但護(hù)理文件書寫在我們的課程設(shè)置中卻沒有相應(yīng)的教材。根據(jù)臨床的需要，筆者參與了我校護(hù)理組組織的《護(hù)理文件書寫》、《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》等教材的編寫和教學(xué)工作，現(xiàn)將護(hù)理文件書寫和護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告的課程設(shè)置和使用情況介紹如下。

1 課程編寫的背景

2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確了病歷中有關(guān)的護(hù)理文件，如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單等是病歷的重要組成部分。這些病歷資料可以成為判定醫(yī)療事故糾紛時(shí)的重要依據(jù)，患者可以復(fù)印。這部分是由護(hù)士獨(dú)立完成或參與完成的[2]。同年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，以提高病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)病歷的規(guī)范管理。廣東省衛(wèi)生廳為貫徹國務(wù)院及衛(wèi)生部的精神，2003年編寫了《廣東省病歷書寫規(guī)范》，2006年編寫了《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》，2009年又出臺了《廣東省臨床護(hù)理文書規(guī)范》，使病歷書寫規(guī)范和病歷管理更科學(xué)、更具操作性。為適應(yīng)臨床的要求，在2007年又出版了《全國中等職業(yè)教育教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱匯編》，其中在《護(hù)理專業(yè)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱》中增設(shè)護(hù)理文秘為選修課程，以提高中職學(xué)生的護(hù)理文件書寫能力，滿足臨床護(hù)理工作的需要。但是，在“十一五”規(guī)劃教材中，沒有組織編寫配套的《護(hù)理文件書寫》教材。為了使護(hù)理文件書寫課程能順利開展，我校召開了第三屆護(hù)理專業(yè)教育委員會會議，就護(hù)理文件的書寫進(jìn)一步聽取臨床一線護(hù)理專家的意見后，由護(hù)理組的教師組成《護(hù)理文件書寫》教材編寫組，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》、《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》、《廣東省臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破泛蛷V東省醫(yī)院護(hù)理工作的特點(diǎn)，編寫了適合中職護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的校本教材《護(hù)理文件書寫》和配套的《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》，并在我校2007級、2008級護(hù)理專業(yè)和助產(chǎn)專業(yè)的教學(xué)中開始使用。

2 課程內(nèi)容的設(shè)置

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）第十章的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄單、護(hù)理記錄單。我們以《條例》中涉及到的病歷資料作為編寫的主要內(nèi)容?！蹲o(hù)理文件書寫》共7章，并附《護(hù)理文件書寫》教學(xué)大綱、電子病歷簡介和配套的《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》?！蹲o(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》分為兩大部分，第一部分為實(shí)驗(yàn)大綱，第二部分為實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（見表1、表2）。

表1 護(hù)理文件書寫的課程設(shè)置與教學(xué)時(shí)數(shù)（三年制）

表2《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（三年制）

3 課程編寫的特點(diǎn)

教材《護(hù)理文件書寫》的編寫，我們主要是以《條例》和《法規(guī)》為依據(jù)，突出了“以能力為本位、以技能為核心、以崗位需求為標(biāo)準(zhǔn)”的理念，教材特色鮮明。此書包括7個(gè)章節(jié)、2個(gè)附件（即電子病歷簡介和《護(hù)理文件書寫》教學(xué)大綱）。除第一章（護(hù)理文件的書寫規(guī)范）外，其余的6章均設(shè)計(jì)了臨床示例。臨床示例是編寫教師深入臨床第一線調(diào)研后取自真實(shí)的病歷再按照教學(xué)的要求編制而成，因此操作性較強(qiáng)。每一個(gè)臨床示例都附有2個(gè)模板，模板一是根據(jù)2007年衛(wèi)生部、教育部《護(hù)理專業(yè)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱》的要求設(shè)計(jì)的；模板二主要是按照“以學(xué)生的就業(yè)崗位為導(dǎo)向、以崗位需求為標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)計(jì)的，并按照《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》和《廣東省臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破返臅鴮懸缶帉懀?yàn)槲倚＝^大多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后是在廣東省工作。本課程的任務(wù)是使學(xué)生了解護(hù)理文件書寫的基本理論與知識，掌握護(hù)理文件書寫的技能，培養(yǎng)和形成良好的職業(yè)操守，使之具備從事初級護(hù)理工作的職業(yè)能力。

4 課程目標(biāo)與教學(xué)效果

課程目標(biāo)包括：（1）掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范的基本要求；（2）掌握體溫單書寫的基本知識和繪制要求；（3）熟悉醫(yī)囑單的種類和處理方法；（4）熟悉護(hù)理記錄單的書寫要求和基本原則，具有較強(qiáng)的護(hù)理法律意識；（5）熟悉病區(qū)交接班報(bào)告的書寫要求；（6）熟悉入院和出院護(hù)理記錄單的書寫要求；（7）熟悉健康教育計(jì)劃單的書寫要求；（8）具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)和團(tuán)隊(duì)合作精神；（9）具有良好的行為習(xí)慣和職業(yè)道德修養(yǎng)。教學(xué)時(shí)間分配是將理論學(xué)時(shí)和實(shí)踐學(xué)時(shí)排成1：1的比例，授課過程為教師、學(xué)生共同參與，教師點(diǎn)撥書寫要求、記錄結(jié)構(gòu)；學(xué)生結(jié)合臨床示例進(jìn)行角色扮演，并在教師的指導(dǎo)下臨摹模板一和模板二。我們在2007級、2008級護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)的教學(xué)過程應(yīng)用了此套教材，僅以2008級護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》中的實(shí)訓(xùn)（一）、（二）、（三）、（四）、（六）這5個(gè)項(xiàng)目為例，書寫優(yōu)良率分別達(dá)75.3%、84.0%、94.5%、88.8%、84.5%，教學(xué)效果良好（見表3）。

5 教材及教學(xué)存在的問題

表3 2008級護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績分析[n（%）]

由于編寫時(shí)間較倉促和編者水平有限，教材在內(nèi)容上還有待完善，在文字和邏輯上仍需修改。教學(xué)上也存在著一些問題：（1）學(xué)生在護(hù)理文件的書寫過程中對于時(shí)間的記錄還不夠準(zhǔn)確，在內(nèi)容的記錄上有涂改現(xiàn)象，這說明學(xué)生對護(hù)理文件的重要性仍認(rèn)識不足，書寫時(shí)粗心大意。（2）學(xué)生的法律意識淡薄，忽略了潛在的法律問題，對可能引起護(hù)患糾紛的因素沒有足夠的認(rèn)識，對自己普遍缺乏保護(hù)意識。

[1]周劍英.舉例倒置與護(hù)理文書[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（3）：76.

[2]肖又姑.我院護(hù)理文書書寫中存在的問題及管理對策[J].護(hù)理管理雜志，2006，6（5）：51～52.

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