聶春蓮

（新會衛(wèi)生成人中等專業(yè)學校，廣東 江門 529100）

學生模擬標準化病人在內科學教學中的應用

聶春蓮

（新會衛(wèi)生成人中等專業(yè)學校，廣東 江門 529100）

將學生模擬標準化病人引入內科臨床實踐教學，可較好地訓練醫(yī)學生的問診、醫(yī)患交流與溝通、臨床思維能力，還能客觀地評估醫(yī)學生的內科臨床技能，在一定程度上可以彌補傳統(tǒng)教學方式的不足，是當前內科學教學改革的一種有益嘗試。

標準化病人；內科學教學；臨床技能

如何使醫(yī)學生在內科學教學中尤其是臨床教學的實踐階段掌握扎實的問診技巧、查體基本功，進而提高對內科常見病、多發(fā)病的識別和診斷能力，是內科學教學中必須解決的問題之一?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布實施后，學生直接參加針對病人的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性，這也使學校、醫(yī)院和帶教教師在臨床實踐教學工作中感到困惑，也導致學生在病人身上實踐的機會越來越少，嚴重地影響了教學質量。為解決這一教學矛盾，筆者將學生模擬標準化病人引入內科臨床實踐教學，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)教學方式的不足，提高了學生的學習興趣，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合素質和內科臨床技能。

1 對象

筆者采取隨機抽樣的方式選出在校40名2002級社區(qū)保健全日制中專班學生為研究對象，其中20名學生為實驗組，20名學生為對照組。該40名學生均為初中畢業(yè)，入學成績無顯著性差異，入學后所學課程一致，具有可比性。

2 方法

2.1 教學形式

實驗組和對照組的學生統(tǒng)一使用《內科學》教材（李振宗主編，人民衛(wèi)生出版社出版，第3版），分別由筆者講授該教材“心絞痛”章節(jié)的理論課內容。對照組按傳統(tǒng)的教學方法講授心絞痛的理論知識；實驗組引入學生模擬標準化病人進行講授。

2.2 教學過程

2.2.1 學生模擬標準化病人的培訓 筆者從2001級社區(qū)保健全日制中專班中選取7名內科學知識較豐富、具有良好口頭表達能力和表演能力的學生進行心絞痛標準化病人的培訓。標準化病人的培訓根據我校內科學教研室編訂的心絞痛病例：男，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診入院。患者在勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，血壓最高時達180/110mmHg，患病期間服用復方降壓片2次/日，每次2片。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。標準化病人扮演者在筆者的指導下理解和熟悉該病例，牢記病例中病人的病史、癥狀、體征、輔助檢查結果，按照有問才答、忠于病例的原則實施問診練習，通過語言、神態(tài)、肢體動作形象逼真地表現(xiàn)心絞痛的癥狀和體征。

2.2.2 具體教學過程 筆者堅持“少而精”的教學原則講授實驗組的理論課。首先舉1～2個病例闡明心絞痛的危害且后果十分嚴重，使實驗組學生明白掌握心絞痛診療的重要性，從而提高實驗組學生的學習興趣；然后精講心絞痛的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據、鑒別診斷和治療措施。

在實驗組的理論課講授完畢后，筆者將20名實驗組學生隨機分成7組，每組2～3人分別對學生模擬標準化病人進行問診、體格檢查以及制訂出初步的診療方案。在授課過程中，筆者采用啟發(fā)式、討論式教學方法，避免傳統(tǒng)的“灌輸式”教學模式，以學生為主體，充分發(fā)揮實驗組學生的主觀能動性，使其真正融入到教學活動中。具體步驟為：（1）在操作實踐開始前20分鐘由筆者與實驗組學生溝通詢問病史和體格檢查的方案，并明確在操作實踐過程中要解決的問題：①該病人心絞痛的診斷是否成立？②在心絞痛的分型中屬于哪一類型？③體格檢查的重點是什么？④需要做什么輔助檢查？⑤該病人的最佳治療方案是什么？（2）操作實踐過程中詢問病史和體格檢查各以1名實驗組學生為主，其他學生進行補充和指出問題，學生模擬標準化病人通過與實驗組學生的互動，及時指出實驗組學生問診中存在的問題及體格檢查時的錯誤，可使學生發(fā)現(xiàn)自己的不足，從而能夠較好地掌握問診的技巧和規(guī)范的體格檢查手法；由于標準化病人并非真正的病人，可以避免學生初次接觸病人時的緊張心理，使學生能夠自如地與標準化病人進行溝通和體格檢查，為將來的內科臨床工作打下基礎。在操作訓練過程中，標準化病人必須將學生的問診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，操作結束后，迅速填寫評估表，并及時把教學中存在的問題及較好的方面向筆者反饋，筆者從中可以掌握學生的學習情況，從而有的放矢地制訂出下一步的教學計劃及方案。（3）實驗組學生對標準化病人進行規(guī)范化的問診和體格檢查后，筆者引導學生整理、分析臨床資料，并將其逐條與診斷依據核對，讓他們分組討論，進行有依據的擬診和擬治。（4）筆者對實驗組學生的初步診治予以修正并進一步闡述規(guī)范的治療，圍繞學生爭論的焦點、分歧、最大的疑難問題進行解答，指導學生掌握正確的學習方法、學習要點，指出不足之處，提出改進意見，從而提高實驗組學生的學習興趣和積極性，拓展視野。操作實踐結束后對實驗組學生進行問卷調查，該問卷涉及6個方面的問題，用以了解學生對模擬標準化病人的內科學教學模式的評價，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當場收回，回收率為100%。

2.3 考核形式

當實驗組學生操作實踐結束后，統(tǒng)一使用心絞痛相關理論的試卷（試卷中基礎知識題占40%、綜合分析題占60%），分別對實驗組和對照組的學生進行測試，然后將2組學生的測試成績用統(tǒng)計學方法進行統(tǒng)計分析。

3 結果

3.1 2組學生測試成績比較（見表1）

表1 2組學生測試成績比較（x±s，分）

表1顯示，實驗組學生測試總成績高于對照組學生，經t檢驗，有顯著性差異（P＜0.05），其中實驗組學生綜合分析題成績明顯高于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。這表明：在中專內科學教學過程中運用學生模擬標準化病人的教學模式能進一步鞏固課堂傳授的知識，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力，更有利于培養(yǎng)學生的綜合素質和內科臨床技能。

3.2 實驗組學生對模擬標準化病人教學模式的評價（見表2）

表2 實驗組學生對模擬標準化病人教學模式的評價

表2顯示，絕大多數實驗組學生認為：學生模擬標準化病人的教學模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，有利于調動學習的積極性、主動性，能夠提高自身的臨床技能。

4 討論

4.1 學生模擬標準化病人的教學模式，有效彌補了教學資源的不足

隨著社會的發(fā)展以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實施，全民法制觀念日益健全，病人在就診和住院的過程中，自我保護意識增強，多數病人拒絕或不愿意配合學生的臨床實踐，因此，可供學生臨床實踐的病人越來越少，這使得學生在臨床實踐過程中得到操作鍛煉的機會越來越少，應掌握的各項臨床基本技能得不到訓練和提高。

學生模擬標準化病人以其訓練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓練可控性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性等優(yōu)勢，作為一種客觀、有效的教學資源，在某種程度上緩解了臨床上少數病人面對多名學生的壓力，克服了內科臨床教學時無合適的病例、病人不合作、不能多次利用的缺點，不僅有利于解決內科學教學和就醫(yī)之間的矛盾，而且有利于病人的健康和內科學的發(fā)展。

4.2 學生模擬標準化病人的教學模式，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合素質和內科臨床技能

現(xiàn)代內科學教育要求培養(yǎng)出的醫(yī)學人才除了要具有扎實深厚的內科學理論知識和臨床基本技能這2項基本功外,還要具有科學的、多元化的內科學臨床思維模式和能力，能對臨床上突發(fā)的意外事件做出準確的判斷，具有處理內科學各種急、危、難、重癥的基本能力，此外還要有不斷學習、更新自己知識結構的能力、豐富的臨床經驗與較強的人際交往溝通能力。學生模擬標準化病人為培養(yǎng)未來合格的、高素質的醫(yī)學畢業(yè)生，選拔具有較豐富內科學知識的高年級學生作為標準化病人施教，對其進行各項內科臨床實踐技能和臨床綜合能力的訓練、指導和考核，旨在全面提高學生的綜合素質和內科臨床技能，為其將來進入臨床從事內科醫(yī)療工作打下堅實的基礎。學生模擬標準化病人不是真正的病人，學生通過自身已經具有的內科學知識，在模擬的真實臨床場景中，能夠按照事先準備好的病例，高度逼真地扮演內科學的各類病人，使學生有一種身臨其境的感覺，仿佛是在面對真正的病人一樣。同時，學生模擬標準化病人也是這些學生的學習者、練習者和同伴，根據自己被檢診時的感受和回憶操作過程來判斷學生檢診過程是否正確，教會其正確的方法和技巧，并給予其再次實踐的機會，直至學生完全理解和掌握，使其在進入未來醫(yī)療崗位之前練就準醫(yī)生的能力和水平。

4.3 學生模擬標準化病人的教學模式，提供了一種全新的內科學考核方法

傳統(tǒng)的筆試很難全面、準確判斷學生對內科學理論知識和技能的掌握情況,學生可以按照書本背知識和技能操作步驟獲取高分，然而，高分只是學生學習過程中一個方面的體現(xiàn)，并不意味著學生在以后的內科學臨床工作中能夠把知識和技能有效轉化為為病人服務的能力，因此，不能滿足培養(yǎng)高素質人才的需要。采用學生模擬標準化病人教學模式可以克服以往內科學教學或考核中難以找到具有針對性的病例的問題，可以根據需要使用，提高了考核的有效性；每位考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可比性和可靠性；學生模擬標準化病人根據統(tǒng)一的評分標準，對考生做出合理的評判，保證了評估結果的客觀性和公正性，這是以往任何考核手段都難以做到的；學生模擬標準化病人教學更貼近于臨床實際，真實、生動、逼真，難易度適當，是一種符合現(xiàn)代內科學教學需要的新方法，適應現(xiàn)代社會對內科學人才素質和能力的要求。

4.4 學生模擬標準化病人教學模式存在的缺點和不足

學生模擬標準化病人能模仿的臨床疾病種類和癥狀具有一定局限性，只能模擬疾病的主觀部分，卻難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)；學生模擬標準化病人是具有典型病史，且表達能力強的病人，而真實病人的臨床表現(xiàn)復雜多樣，病人的文化水平高低不一，且每個病人的病因、病理都可能不同，治療方法也因此不同，學生很難從中掌握實際內科學診療經驗。

通過學生模擬標準化病人對疾病主觀癥狀的獨特表現(xiàn)，以及模擬病人過程中與學生的互動交流，其對學生內科臨床綜合能力和職業(yè)素質養(yǎng)成的促進作用，足以彌補標準化病人不能呈現(xiàn)疾病陽性體征的缺陷。

筆者將學生模擬標準化病人教學法引入內科學的教學過程中，經實踐證明了其超強的仿真性、客觀性、安全性和標準性，是學生從學校學習到內科臨床工作良性過渡最為可靠的“橋梁”；能培養(yǎng)學生內科臨床診療能力、病情觀察能力、應變能力、組織管理能力、交流溝通能力等綜合素質和綜合能力，從而有效提高內科學的教學質量。

G424.1

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1671-1246（2011）16-0078-03

Vol.29 2011 No.16