胡向蓮

（寧夏醫(yī)科大學(xué)高等衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，寧夏 銀川 750002）

三年制臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)生）專業(yè)課程設(shè)置與教學(xué)模式的改革與探討

胡向蓮

（寧夏醫(yī)科大學(xué)高等衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，寧夏 銀川 750002）

三年制臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)生）專業(yè)課程設(shè)置與教學(xué)模式的改革是響應(yīng)黨和國家實(shí)施“新農(nóng)合”、“新醫(yī)改方案”的政策，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)大批“用得上、下得去、留得住”的醫(yī)療、保健服務(wù)型人才。將以學(xué)科設(shè)置的課程重組構(gòu)建為綜合性和活動(dòng)性課程，注重學(xué)生崗位能力的培養(yǎng)，增加實(shí)踐教學(xué)比例，開設(shè)崗位能力綜合性實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）;將“2+1”培養(yǎng)方式改革為“1+2”培養(yǎng)方式；專業(yè)課程實(shí)行雙循環(huán)強(qiáng)化式教學(xué)，教學(xué)地點(diǎn)由學(xué)校轉(zhuǎn)移到教學(xué)醫(yī)院的臨床科室；將課堂集體教學(xué)改革為小組教學(xué)、模擬教學(xué)和床邊教學(xué)；增加寒、暑假和第3學(xué)年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和疾病預(yù)防控制中心的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；課程設(shè)置；教學(xué)模式

1 課程設(shè)置的改革

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的前沿陣地，需要的是具有良好的職業(yè)道德、科學(xué)的工作態(tài)度和有為農(nóng)村獻(xiàn)身的服務(wù)精神的實(shí)用型人才；培養(yǎng)的學(xué)生要具備從事鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保健服務(wù)所必備的最基本的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，能對(duì)農(nóng)村常見病、多發(fā)病做出初步診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防，并能安全轉(zhuǎn)送急重癥病人，對(duì)慢性病進(jìn)行社區(qū)和家庭的康復(fù)保健工作，能初步處理社區(qū)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，并對(duì)常見病的預(yù)防保健知識(shí)進(jìn)行宣傳教育，借助現(xiàn)代化信息工具進(jìn)行資料的收集、整理、數(shù)據(jù)處理與上報(bào)工作。然而，目前三年制?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的是“通用型”醫(yī)學(xué)人才，培養(yǎng)方案的設(shè)計(jì)以“學(xué)科本位”為主線，基本上是本科專業(yè)的壓縮版，過分強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性、學(xué)科的完整性；理論知識(shí)講解過多、過深；學(xué)科之間內(nèi)容重復(fù)較多；傳授知識(shí)的實(shí)用性、針對(duì)性不強(qiáng)，學(xué)生動(dòng)手能力普遍較低，在知識(shí)、能力和素質(zhì)上都與農(nóng)村衛(wèi)生工作要求差距較大；最基本、最常用的診療、護(hù)理、急救技術(shù)、康復(fù)保健及健康教育內(nèi)容涉及較少，甚至有些農(nóng)村非常適宜實(shí)用的技術(shù)還尚未納入學(xué)歷教育之中。按照這樣的培養(yǎng)模式，學(xué)生畢業(yè)后很難到基層勝任工作。

1.1 課程類型

廣義的課程是指學(xué)校為實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)而選擇的教育內(nèi)容及其進(jìn)程的總和；狹義的課程是指某一門學(xué)科。目前，主要有3種課程類型。

1.1.1 學(xué)科課程 學(xué)科課程也稱分科課程，根據(jù)教學(xué)需要分科編排課程，進(jìn)行教學(xué)。

1.1.2 綜合課程 整合若干相關(guān)學(xué)科，組成一門應(yīng)用領(lǐng)域更為廣泛的課程。綜合課程的作用有：第一是認(rèn)識(shí)方面的作用，既可提供整體觀念，又利于聯(lián)系不同領(lǐng)域的知識(shí)；第二是心理方面的作用，按人的心理需要、興趣、好奇心和活動(dòng)來編制，有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)和個(gè)性發(fā)展；第三是社會(huì)方面的作用，利于教學(xué)與社會(huì)方面的聯(lián)系。

1.1.3 活動(dòng)課程 19世紀(jì)末20世紀(jì)初，美國的杜威和克伯屈提出了活動(dòng)課程的概念，其基本特征包括：第一，主張一切學(xué)習(xí)都來自于經(jīng)驗(yàn)，而學(xué)習(xí)就是經(jīng)驗(yàn)的改造或改組；第二，主張學(xué)習(xí)必須和個(gè)人的特殊經(jīng)驗(yàn)發(fā)生聯(lián)系，教學(xué)必須從學(xué)習(xí)者已有的經(jīng)驗(yàn)開始；第三，主張打破嚴(yán)格的學(xué)科界限，有步驟地?cái)U(kuò)充學(xué)習(xí)單元和組織教材，強(qiáng)調(diào)在活動(dòng)中學(xué)習(xí)，而教師從中發(fā)揮協(xié)助作用。

1.2 課程的作用

（1）教育教學(xué)活動(dòng)的基本依據(jù)；（2）實(shí)現(xiàn)學(xué)校教育目標(biāo)的基本保證；（3）學(xué)校一切教學(xué)活動(dòng)的中介；（4）為學(xué)校進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)提供標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 課程設(shè)置原則

課程設(shè)置遵循職業(yè)特點(diǎn)素質(zhì)教育原則、適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的原則、統(tǒng)一性和多樣性相結(jié)合的原則、超前性和實(shí)踐性原則[1]。

1.4 重組構(gòu)建課程模塊體系

按照?？茖哟?、農(nóng)村實(shí)用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，以“新農(nóng)合”、“新醫(yī)改方案”的實(shí)施政策和其對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員的素質(zhì)、知識(shí)與能力的要求為依據(jù)，以專業(yè)的針對(duì)性和實(shí)用性為主線，淡化以學(xué)科為本位的課程設(shè)置，刪繁就簡(jiǎn)、突出重點(diǎn)，優(yōu)化重組構(gòu)建了3個(gè)課程模塊體系。具體見表1。

1.5 課程重組的特點(diǎn)

1.5.1 素質(zhì)模塊的特點(diǎn) 旨在提高學(xué)生的人文素養(yǎng)、職業(yè)道德修養(yǎng)、衛(wèi)生管理與法律法規(guī)知識(shí)，掌握職業(yè)必備的語言溝通技巧；具有一定的專業(yè)英語聽、說、讀、寫能力；學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)貫穿于后期的專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)技能教育和臨床實(shí)習(xí)的始終。

1.5.2 專業(yè)基礎(chǔ)模塊的特點(diǎn) 以基礎(chǔ)理論知識(shí)“必需、夠用”為度，以掌握基本概念、強(qiáng)化知識(shí)的應(yīng)用為重點(diǎn)，淡化學(xué)科界限，設(shè)置學(xué)科型、綜合型和活動(dòng)型課程，強(qiáng)調(diào)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)構(gòu)的合理銜接，增加了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的綜合能力實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，注重知識(shí)、技能的應(yīng)用。1.5.3專業(yè)技能模塊的特點(diǎn) 增加了總學(xué)時(shí)和實(shí)踐教學(xué)課時(shí)數(shù)；課程設(shè)置打破了學(xué)科界限，教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置突出職業(yè)的定向性和實(shí)用性。將內(nèi)、外科以系統(tǒng)疾病為中心進(jìn)行課程重組，刪除基層不開展的外科手術(shù)內(nèi)容，融合內(nèi)、外科對(duì)同一疾病在診斷、治療上的內(nèi)容；突出預(yù)防保健、社區(qū)康復(fù)和急救護(hù)理，以適應(yīng)基層衛(wèi)生工作的需要；強(qiáng)調(diào)知識(shí)結(jié)構(gòu)的合理銜接，部分課程按照知識(shí)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系程度設(shè)置為群組，便于教學(xué)實(shí)施中的時(shí)間、場(chǎng)地安排；首次將安全、有效、廉價(jià)、方便的衛(wèi)生適宜技術(shù)納入學(xué)歷教育之中；增加了臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)及考評(píng)內(nèi)容。

1.6 新舊培養(yǎng)方案課程設(shè)置比較（見表2）

2 教學(xué)模式的改革

教學(xué)模式是指在一定教育思想指導(dǎo)下，為完成特定的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容而圍繞某一主題形成的比較穩(wěn)定且簡(jiǎn)明的教學(xué)結(jié)構(gòu)理論框架及具體可操作的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)方式[2]。教學(xué)理論結(jié)構(gòu)是指教師、學(xué)生、教材3要素的組合關(guān)系；教學(xué)實(shí)踐結(jié)構(gòu)包括縱向結(jié)構(gòu)（指教學(xué)過程中各階段、環(huán)節(jié)、步驟之間的相互聯(lián)系，表現(xiàn)為一定的程序）和橫向結(jié)構(gòu)（指構(gòu)成現(xiàn)實(shí)教學(xué)活動(dòng)的各要素，即教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)、手段、方法等的相關(guān)聯(lián)系，表現(xiàn)為影響教學(xué)目標(biāo)達(dá)成的諸要素在一定時(shí)空結(jié)構(gòu)內(nèi)或某一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中的組合方式），本研究主要討論教學(xué)實(shí)踐結(jié)構(gòu)的改革框架。

2.1 培養(yǎng)方式的改革

為了能更好地實(shí)現(xiàn)三年制臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)生）專業(yè)人員培養(yǎng)目標(biāo)，將舊方案中的“2+1”培養(yǎng)方式（即第1～2學(xué)年在學(xué)校進(jìn)行基礎(chǔ)、臨床教學(xué)，第3學(xué)年在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)）改革為“1+2”式（即第1學(xué)年在學(xué)校進(jìn)行人文素質(zhì)與專業(yè)基礎(chǔ)課程的教學(xué)，第2～3學(xué)年在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床課教學(xué)和實(shí)習(xí)），并在后期臨床實(shí)踐教學(xué)中增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、疾病預(yù)防控制中心的見習(xí)和實(shí)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生盡早熟悉工作崗位，與病人零距離接觸，嘗試醫(yī)護(hù)患溝通、交流技巧，培養(yǎng)學(xué)生的崗位責(zé)任感、同情心和奉獻(xiàn)精神，使學(xué)生初步學(xué)習(xí)各種疾病的典型臨床癥狀與體征，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及影響因素，為其后期學(xué)習(xí)臨床課奠定基礎(chǔ)。具體安排見表3。

2.2 教學(xué)方式的改革

2.2.1 素質(zhì)模塊與專業(yè)基礎(chǔ)模塊 即“1+2”培養(yǎng)方式中的第1學(xué)年學(xué)校教育。根據(jù)各課程間知識(shí)結(jié)構(gòu)銜接的緊密程度，采用并行和（或）先后開課的方式進(jìn)行。注重傳授的知識(shí)、技能與臨床以及就業(yè)崗位能力相適應(yīng)；各課程中的單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與理論教學(xué)同期進(jìn)行；在教學(xué)模塊完成后，按照模塊中各課程的聯(lián)系與特點(diǎn)，編排開設(shè)若干項(xiàng)綜合性、設(shè)計(jì)性、創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，以培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題和運(yùn)用知識(shí)的能力。

2.2.2 專業(yè)技能模塊 即“1+2”培養(yǎng)方式中的第2～3學(xué)年。采用雙循環(huán)強(qiáng)化式教學(xué)方式，經(jīng)過2輪專業(yè)能力訓(xùn)練，使學(xué)生獲取知識(shí)。由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由理論到實(shí)踐，循序漸進(jìn)不斷積累和強(qiáng)化，體現(xiàn)教、學(xué)、做一體化。

第1次循環(huán)（32教學(xué)周）：專業(yè)技能理論教學(xué)與臨床見習(xí)同步。第3學(xué)期（18周）前3周集中講授成人疾病學(xué)（即內(nèi)、外科學(xué)）；第4～18周將學(xué)生分3個(gè)小組（成人疾病組、婦兒組、中醫(yī)組）5個(gè)循環(huán)周期，在教學(xué)醫(yī)院的不同臨床科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。第4學(xué)期（14周）第1周集中教授傳染病學(xué)；第2～10周分3個(gè)小組（綜合學(xué)科組、預(yù)防保健科組、常用診療技術(shù)組）3個(gè)循環(huán)周期，在教學(xué)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心等地教學(xué)；第11～14周為衛(wèi)生適宜技術(shù)、臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)及考評(píng)的教學(xué)。具體見表4。

第2次循環(huán)（42教學(xué)周）：即第3學(xué)年臨床實(shí)習(xí)，改革以往單一的教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)。第1～30周在縣級(jí)綜合教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)；第31～42周分為3個(gè)小組，先后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站各進(jìn)行為期4周的循環(huán)式實(shí)習(xí)。

2.3 教學(xué)方法的改革

傳統(tǒng)教學(xué)方法是教師借助黑板、教材、模型、多媒體課件等手段在教室集中上課，課堂上以教師的講授為主，學(xué)生很少參與教學(xué)活動(dòng)。本次改革實(shí)施以下教學(xué)方法。

2.3.1 小組教學(xué) 旨在激勵(lì)學(xué)生積極參與課堂教學(xué)活動(dòng)，使學(xué)生學(xué)會(huì)與他人合作、交流，學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。如以教學(xué)單元某項(xiàng)內(nèi)容為主題，通過教師提出問題→學(xué)生查閱相關(guān)資料，課外閱讀→課堂異質(zhì)分組（4～6人/組）→討論、情境模擬（如外傷包扎）、角色扮演（如中毒急救）、教學(xué)游戲、演講、課件展示等→師生觀摩、共同點(diǎn)評(píng)，最終把所學(xué)知識(shí)內(nèi)化為個(gè)人的能力與綜合素質(zhì)。

2.3.2 模擬教學(xué) 借助教學(xué)醫(yī)院的臨床科室、模擬病房、數(shù)字化模擬人、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、多媒體等教學(xué)設(shè)施，采用理論與技能示范教學(xué)→初次模擬訓(xùn)練→錄像分析總結(jié)→再次模擬訓(xùn)練→進(jìn)入臨床實(shí)際操作的教學(xué)方法。經(jīng)過反復(fù)模擬訓(xùn)練幫助學(xué)生在接觸真實(shí)病人之前學(xué)會(huì)規(guī)范、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作，在降低病人風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增強(qiáng)了學(xué)生開展實(shí)際工作的自信心。

2.3.3 床邊教學(xué) 采用典型臨床病例示教、教學(xué)查房、案例討論等形式，讓學(xué)生與病人零距離接觸，從病人身上學(xué)習(xí)各種疾病的典型癥狀與體征，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及影響因素。通過典型案例的診斷治療、預(yù)防保健知識(shí)點(diǎn)的討論與分析，幫助學(xué)生樹立科學(xué)的臨床思維和獨(dú)立分析、解決問題的能力。

3 教學(xué)改革中需進(jìn)一步探討和解決的問題

3.1 教學(xué)大綱的制訂

教學(xué)大綱是達(dá)成人才培養(yǎng)目標(biāo)的綱領(lǐng)，是遴選教材的依據(jù)，是規(guī)范教學(xué)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)，是指導(dǎo)教師實(shí)施具體教學(xué)行為的指南，是評(píng)價(jià)教學(xué)目標(biāo)達(dá)成的尺度。目前，亟需按照人才培養(yǎng)目標(biāo)要求，編寫具有實(shí)用性、可行性的各門課程的教學(xué)大綱。

3.2 教材的遴選與編寫

教材是實(shí)施教學(xué)行為的具體工具，教材內(nèi)容要符合人才培養(yǎng)目標(biāo)要求，具有科學(xué)性、實(shí)用性和超前性。目前亟需根據(jù)教學(xué)大綱遴選或聯(lián)合編寫與課程改革相匹配的教材。

3.3 師資隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)

教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成要靠教師團(tuán)隊(duì)來完成。課程設(shè)置和教學(xué)模式改革后，教學(xué)內(nèi)容、方法、場(chǎng)所等都有了很大變化。為了能順利、有效實(shí)施本方案，亟需評(píng)價(jià)、遴選教學(xué)醫(yī)院和任課教師（包括實(shí)習(xí)帶教教師），并對(duì)教師進(jìn)行相關(guān)教學(xué)內(nèi)容、方法的培訓(xùn)，必要時(shí)將培訓(xùn)地點(diǎn)設(shè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，或聘請(qǐng)具有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員培訓(xùn)指導(dǎo)教師。

3.4 實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）指導(dǎo)教程的編寫

改革方案的一大特色就是改革實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）教學(xué)內(nèi)容和方法，增加實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）教學(xué)時(shí)數(shù)，增加了綜合能力實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）、衛(wèi)生適宜技術(shù)和常用診療技術(shù)等新內(nèi)容，為了能更好地實(shí)施改革方案，亟需啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）指導(dǎo)教程的編寫和規(guī)范。

3.5 教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系的建立

教學(xué)改革是否成功，需要建立一套完善、可行的評(píng)價(jià)體系[3]。指標(biāo)體系中既要有形成性評(píng)價(jià)，又要有終結(jié)性評(píng)價(jià)；既要有主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)，又要有客觀性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。這是衡量教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵所在。

3.6 實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）基地的建設(shè)

培養(yǎng)技能型人才，必須要有實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）教學(xué)條件作支撐，同時(shí)其也是完成評(píng)價(jià)體系中不可缺少的要素。因此，需要投入一定數(shù)量的教學(xué)設(shè)備，為完成教學(xué)、實(shí)驗(yàn)（訓(xùn)）、考核評(píng)價(jià)奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.7 教學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入

改革方案實(shí)施需要聘請(qǐng)專家開展講座，對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)。后期采用分組式在多個(gè)教學(xué)場(chǎng)地進(jìn)行臨床教學(xué)，加大了教師的工作量，增加了各種費(fèi)用的開支。因此，資金的籌措可能是實(shí)施教學(xué)改革的一大困難。

[1]曹世民．高職高專二段式醫(yī)學(xué)教育模式的改革[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：76～77．

[2]郭翠．醫(yī)學(xué)高職教育改革應(yīng)順應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)[J]．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008（6）：34～35．

[3]蔡雅谷．高職高專醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革探討[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（1）：95～96．

G40-03

A

1671-1246（2011）16-0146-04

2009年度教育部高職高專醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)研究課題重點(diǎn)課題（Z0902）；2009年美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）項(xiàng)目（09-963）

表1 重組后的課程模塊體系（小時(shí)）

表2 新舊培養(yǎng)方案課程設(shè)置的比較

表3 改革后的“1+2”培養(yǎng)方式

表4 專業(yè)技能模塊第1次循環(huán)的教學(xué)安排