□文 阮祥燕
按WHO的定義:圍絕經(jīng)期是指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期,從接近絕經(jīng)時(shí)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)與臨床特征變化即卵巢功能開(kāi)始衰退的征兆至最終月經(jīng)后一年的時(shí)期。圍絕經(jīng)期長(zhǎng)短存在個(gè)體差異,大多數(shù)歷經(jīng)2~8年(平均5年)。女性圍絕經(jīng)期的生理變化與卵巢的衰老密切相關(guān)。卵巢的主要功能為產(chǎn)生卵子和分泌雌激素。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后,卵巢卵泡數(shù)量明顯減少,大部分卵泡還不能發(fā)育到成熟階段,卵巢開(kāi)始退化萎縮,卵巢分泌雌激素的功能也逐漸減弱,從而引起一系列內(nèi)分泌與生物學(xué)的變化。
下丘腦—垂體—卵巢軸的相互關(guān)系變化 在女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期的過(guò)程中,隨著卵巢功能的減退,下丘腦和垂體激素發(fā)生相應(yīng)變化。這個(gè)時(shí)期卵巢逐漸停止排卵,雌激素分泌逐漸減少,而促性腺激素(GTH,由腦下垂體后葉、胎盤(pán)、子宮內(nèi)膜分泌的刺激性腺的一類(lèi)激素。包括促卵泡激素、促黃體素、人絕經(jīng)促性腺素、催乳素、人絨毛膜促性腺素等)分泌增多,F(xiàn)SH/LH <1。絕經(jīng)后,卵巢幾乎不分泌雌激素,但仍分泌雄激素。促性腺激素水平逐漸升高,由于FSH升高較LH顯著,故FSH/LH >1。至老年期,雌激素穩(wěn)定于低水平,促性腺激素也略下降。
下丘腦—垂體—卵巢軸的相互關(guān)系變化的主要表現(xiàn):
一、卵巢的變化 絕經(jīng)后女性卵巢體積縮小,其重量?jī)H為性成熟期女性卵巢的1/2~1/3。卵巢門(mén)血管硬化,動(dòng)脈分支減少,卵巢皮質(zhì)變薄,原始卵泡幾近耗盡,遺留的少數(shù)卵泡對(duì)促性腺激素刺激已不敏感,以致卵泡成熟發(fā)生障礙,不再排卵。
二、性激素的變化 圍絕經(jīng)期由于卵巢功能衰退,雌激素分泌逐漸減少,孕激素分泌停止,卵巢間質(zhì)雖能分泌雄激素,由于卵巢內(nèi)缺乏芳香化酶,不能在卵巢內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌激素,因此,絕經(jīng)后女性體內(nèi)僅有低水平的雌激素。與育齡女性相反,其中雌酮均值(129.5pmol/L)高于雌二醇均值(47.7pmol/L),形成E1/E2 >1。
三、促性腺激素的變化 絕經(jīng)后由于雌激素水平下降,誘導(dǎo)下丘腦弓狀核和室旁核脈沖式分泌促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH,為下丘腦分泌,調(diào)節(jié)促性腺激素的分泌)至門(mén)脈循環(huán),進(jìn)而刺激垂體釋放FSH和LH增加。同時(shí),由于卵泡產(chǎn)生抑制素(inhibin,為垂體分泌,對(duì)促卵泡激素的分泌有選擇性的抑制作用)減少,也使FSH和LH水平升高,其中,F(xiàn)SH升高較LH更顯著,絕經(jīng)后2~3年達(dá)最高水平,約持續(xù)10年,至老年期下降。
四、催乳激素的變化 催乳激素(luteotropic hormone,LTH)為垂體前葉分泌,刺激已發(fā)育完全的乳腺分泌乳汁,刺激并維持黃體分泌孕酮。由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能,可抑制下丘腦分泌催乳素釋放抑制因子(PIF),從而使催乳激素濃度升高。絕經(jīng)后雌激素水平下降,下丘腦分泌PIF增加,致使催乳激素濃度降低。
五、促性腺激素釋放激素的變化 絕經(jīng)后促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌增加與LH相平行,說(shuō)明下丘腦和垂體間仍保持良好功能。
六、抑制素的變化 絕經(jīng)期女性血抑制素濃度下降,較雌二醇下降早且明顯,可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的標(biāo)志。抑制素有反饋抑制垂體合成分泌FSH作用,并抑制GnRH對(duì)自身受體的升調(diào)節(jié),從而使抑制素濃度與FSH水平呈負(fù)相關(guān)。絕經(jīng)后卵泡抑制素極低,F(xiàn)SH升高。
其他內(nèi)分泌功能變化 婦女圍絕經(jīng)期促甲狀腺素(TSH)與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌是否有明顯變化,目前尚無(wú)定論。雌激素有刺激甲狀腺C細(xì)胞分泌降鈣素的作用,從而調(diào)節(jié)甲狀旁腺素(PTH)的釋放。絕經(jīng)后女性的免疫活性PTH水平增加,導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增加。圍絕經(jīng)期的胰腺內(nèi)分泌機(jī)能變化顯著,表現(xiàn)在糖耐量降低、血糖升高以及糖尿病發(fā)生率上升。
▲圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化示意圖
▲女性?xún)?nèi)分泌調(diào)節(jié)示意圖
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化 甾體激素與許多神經(jīng)多肽、神經(jīng)遞質(zhì)間復(fù)雜的相互作用,是導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂的基礎(chǔ)。主要表現(xiàn):
一、兒茶酚胺 兒茶酚胺(dopamine)為含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類(lèi)物質(zhì),在調(diào)節(jié)情緒、行為和運(yùn)動(dòng)中起著重要作用。大腦的去甲腎上腺能神經(jīng)元中存在著雌激素受體。隨著雌激素水平下降,下丘腦中酪氨酸羥化酶(兒茶酚胺合成的限速酶)活性增加,去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化率增加。去甲腎上腺素刺激 GnRH釋放。絕經(jīng)后雌激素減少,造成中樞性去甲腎上腺素能張力增強(qiáng),LH脈沖幅度與頻率都增加。去甲腎上腺素能通道,在控制體溫調(diào)節(jié)中起著重要作用。絕經(jīng)后多巴胺能的張力改變與LH過(guò)度釋放及潮熱癥狀的發(fā)生也有關(guān)。
二、5-羥色胺 5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)為抑制性神經(jīng)遞質(zhì),強(qiáng)血管收縮劑和平滑肌收縮刺激劑。5-羥色胺能系統(tǒng)對(duì)情緒和行為的調(diào)節(jié)起重要作用。5-HT通過(guò)刺激下丘腦釋放內(nèi)啡肽(endorphin,為垂體和丘腦下部分泌,能與嗎啡受體結(jié)合,產(chǎn)生止痛和欣快感,有α、β 和γ 內(nèi)啡肽)抑制促性腺激素釋放,絕經(jīng)后女性5-HT能張力下降,可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)精神癥狀及血漿促性腺激素水平增高。
三、內(nèi)源性阿片肽 內(nèi)源性阿片肽通過(guò)甾體激素有效的調(diào)節(jié)促性腺激素分泌能力。雌激素調(diào)節(jié)下丘腦β-內(nèi)啡肽(β-EP) 的晝夜分泌節(jié)律,孕酮增加下丘腦β-EP含量,雄激素引起下丘腦β-EP濃度降低。阿片肽與甾體激素參與控制體溫調(diào)節(jié),絕經(jīng)后甾體激素缺乏,引起阿片肽類(lèi)活力下降,可能是絕經(jīng)后潮熱的最重要基礎(chǔ)。
隨著雌激素水平下降,圍絕經(jīng)期女性會(huì)出現(xiàn)以植物神經(jīng)功能紊亂為主的癥狀。
心理疲勞 圍絕經(jīng)期女性由于長(zhǎng)期的精神負(fù)重,會(huì)發(fā)生心理疲勞。她們?cè)诠ぷ?、事業(yè)開(kāi)創(chuàng)、人際關(guān)系處理和家庭角色的扮演,以及對(duì)事業(yè)和家庭的不斷權(quán)衡方面,總是處于一種思考、焦慮、恐懼、抑郁的壓力之中,似乎總在忍受一種精神痛苦的折磨,感到生活得很累,言行消極,思維遲鈍或喜歡灰色的回憶即回憶生活中一些不愉快的事。
焦慮煩躁 焦慮是圍絕經(jīng)期常見(jiàn)的心理反應(yīng)。其生理基礎(chǔ)是腦中雌激素水平下降,血清ACTH、TSH、游離甲狀腺素及兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)的增加。此期女性大多身負(fù)事業(yè)與家庭兩副重?fù)?dān),社會(huì)活動(dòng)頻繁,擔(dān)任重要責(zé)任的機(jī)會(huì)增加?;蛎媾R晉升、退休、子女升學(xué)與就業(yè)等壓力,加上機(jī)體的生理變化,終日或間歇地?zé)o緣無(wú)故焦急緊張,心神不定?;驘o(wú)對(duì)象、無(wú)原因地驚恐不安,甚至發(fā)展為病態(tài)的焦慮癥或極度恐懼等心理障礙,有多種自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和軀體不適感。坐立不安,搓手跺腳是焦慮癥常見(jiàn)的鮮明特點(diǎn)。
孤獨(dú)失落 孤獨(dú)失落感是此期女性較普遍的心理狀態(tài)。日常生活中總是能聽(tīng)到有些圍絕經(jīng)期女性感嘆“生活沒(méi)勁,活得太累”,“人生沒(méi)有色彩”。這種感嘆在一定程度上反映了圍絕經(jīng)期女性生活的乏味和心靈的孤單。
悲觀抑郁 有的女性把絕經(jīng)看做生命結(jié)束的征兆,對(duì)圍絕經(jīng)期常有的一些癥狀,顧慮重重,懷疑自己的疾病非常嚴(yán)重,從而產(chǎn)生憂郁悲觀、情緒沮喪的心理;有的因健康狀況不佳,工作不順心而產(chǎn)生自卑心理;有的記憶力及體力下降,看到年輕人生氣勃勃,感到自己沒(méi)用了。悲觀抑郁心理嚴(yán)重者可發(fā)展為精神抑郁癥,表現(xiàn)為情緒沮喪,傷心易哭泣,對(duì)工作及社會(huì)活動(dòng)失去興趣,對(duì)生活失去勇氣,甚至想自殺。
個(gè)性改變 思維能力和語(yǔ)言能力逐漸衰退、情感不穩(wěn)定、流淚、固執(zhí)、急躁、動(dòng)作反應(yīng)能力下降,表現(xiàn)得比平時(shí)容易情緒激動(dòng)、發(fā)脾氣、無(wú)緣無(wú)故覺(jué)得不安而平靜不下來(lái),覺(jué)得自己可能要發(fā)瘋,晚上睡眠不好,經(jīng)常做惡夢(mèng)。感覺(jué)手、腳麻木或刺痛。感覺(jué)心跳加快,常有便意。有的女性容易感覺(jué)衰弱和疲乏,提不起精神。改變了過(guò)去的興趣與愛(ài)好,不愿與人應(yīng)酬,孤獨(dú)、懶散,不愛(ài)言語(yǔ)及處理家務(wù),遇事容易急躁甚至不近人情,在單位和社會(huì)交往中人際關(guān)系往往不協(xié)調(diào)。有的女性表現(xiàn)為躁狂與抑郁交替發(fā)生,可產(chǎn)生幻覺(jué)及妄想等,長(zhǎng)期不愈者可成癡呆。
性心理障礙 許多圍絕經(jīng)期女性在圍絕經(jīng)期遇到了月經(jīng)紊亂、陰道炎、性交疼痛等麻煩,對(duì)性生活產(chǎn)生了消極心理,誤認(rèn)為女性的圍絕經(jīng)期就是性能力和性生活的終止期。有些女性誤將“絕經(jīng)”與“絕欲”等同起來(lái)。這種性心理障礙,壓抑了自己性生理需求,加重了性功能障礙,使性生活過(guò)早終止,容易造成夫妻間相互冷漠,疏遠(yuǎn)。