廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(510080)黃賢君 陳禎 陳堅(jiān)偉 肖亮燦
剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛包括傷口自身的軀體性疼痛及子宮收縮引起的內(nèi)臟痛。阿片類藥物可以緩解軀體性疼痛,卻很難緩解內(nèi)臟的疼痛。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥,能起到預(yù)期的抗炎鎮(zhèn)痛作用[1]。
1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):21~35歲、體重指數(shù)(BMI)<28、ASAⅠ~Ⅱ級(jí)、擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)手術(shù)、因傳染性疾病或形體美容需要等無(wú)計(jì)劃于產(chǎn)后哺乳的孕婦。選取40例。剔除標(biāo)準(zhǔn):有心臟病、不能控制的高血壓或糖尿病、肝腎功能異常、出血性疾病等患者;對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)、阿片類、局麻藥或磺胺類藥物過(guò)敏,或存在明顯的臨床或?qū)嶒?yàn)室異常病史,因而禁忌使用帕瑞昔布或阿片類藥物的患者;72h內(nèi)已服用NSAIDs;不能合作的患者,或不能理解和執(zhí)行VAS評(píng)分的患者;術(shù)中、術(shù)后使用前列腺素F等藥物可能引起子宮強(qiáng)烈痙攣、惡心嘔吐及腹瀉的產(chǎn)婦。40例患者隨機(jī)分為2組:P組為帕瑞昔布組,C組為對(duì)照組。
1.2 麻醉方法 所有病例術(shù)前30min均用海俄辛0.3mg肌內(nèi)注射。產(chǎn)婦建立靜脈通道后,左側(cè)臥位,經(jīng)L2~3間隙或L3~4間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg(往頭端推藥,20s內(nèi)完成),向上置硬膜外導(dǎo)管4cm,轉(zhuǎn)平臥后調(diào)整麻醉平面至T6~8。根據(jù)手術(shù)時(shí)間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調(diào)整補(bǔ)液速度,必要時(shí)用麻黃素或阿托品維持血壓、心率變化幅度在術(shù)前20%以內(nèi)。
1.3 鎮(zhèn)痛方法 胎兒取出5min后,硬膜外給予鎮(zhèn)痛首劑,嗎啡2mg+0.25%羅哌卡因,共6ml,然后接上硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛時(shí)間為24h。P組:硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持量嗎啡2.5mg+0.15%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到50ml,給藥速度2ml/h。C組:硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持量采用嗎啡4mg+0.15%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到50ml,給藥速度2ml/h。手術(shù)結(jié)束前15min,P組靜脈注射首劑帕瑞昔布40mg(稀釋為2ml);C組注射生理鹽水2ml;術(shù)后12h時(shí)分別注射帕瑞昔布40mg或生理鹽水。
1.4 觀察項(xiàng)目與效果評(píng)價(jià) 兩組病人于手術(shù)后2h、6h、12h、24h滴注縮宮素,并隨訪記錄心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度,進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)級(jí),觀察有無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。
1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分 鎮(zhèn)痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分),分別對(duì)各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分及滴注縮宮素時(shí)期進(jìn)行疼痛評(píng)分。具體評(píng)分如下:0為無(wú)痛,10為最痛。評(píng)價(jià)VAS<3為鎮(zhèn)痛良好,3~4基本滿意,>5鎮(zhèn)痛差。
1.4.2 惡心、嘔吐發(fā)生情況評(píng)分 0分:無(wú)惡心、嘔吐,1分:有惡心、無(wú)嘔吐,2分:惡心、嘔吐。
1.4.3 皮膚瘙癢評(píng)分 0級(jí)為無(wú)任何程度瘙癢;1級(jí)(輕度瘙癢)為局限于一個(gè)部位,如面部或手臂,不困擾患者,通常在刺激以后有不適感;2級(jí)(中度瘙癢)為較大區(qū)域受到影響,如面部和手臂或面部和前胸表面,能忍受,不需要治療;3級(jí)(重度瘙癢)為全身廣泛區(qū)域,難以忍受,需要治療。
1.4.4 其他 監(jiān)測(cè)并記錄首次肛門排氣時(shí)間和術(shù)后24h內(nèi)的出血量。
兩組產(chǎn)婦的一般資料如年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異,見(jiàn)附表1。兩組術(shù)后滴注縮宮素期間VAS 評(píng)分差異具有顯著性(P<0.05),其他時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)顯著性,見(jiàn)附表2。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率P組為20%,而C組發(fā)生率為50%,差異具有顯著性(χ2=3.956,P<0.05),見(jiàn)附表3。兩組產(chǎn)婦術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無(wú)顯著性(χ2=2.558,P>0.05),見(jiàn)附表4。P組的肛門恢復(fù)排氣時(shí)間明顯短于C組(P<0.05),見(jiàn)附表5。兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)附表6。隨訪期間,兩組患者均未見(jiàn)嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應(yīng)。
非甾體類鎮(zhèn)痛解熱藥單獨(dú)應(yīng)用對(duì)緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛作用有限[2]。使用包含有
附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較()
附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較()
附表2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)比較()
附表2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)比較()
注:*P<0.05
附表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h惡心嘔吐情況比較[n=20,例(%)]
附表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h皮膚瘙癢情況比較[n=20,例(%)]
附表5 兩組產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間比較()
附表5 兩組產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間比較()
注:*P<0.05
組別術(shù)后24h出血量(ml)NSAIDs的多模式鎮(zhèn)痛能有效改善全身性或椎管內(nèi)使用嗎啡鎮(zhèn)痛的質(zhì)量,并減輕其副作用[3]。使用非甾體類鎮(zhèn)痛解熱藥可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛及減少阿片類藥物的使用[4]。靜脈注射替諾昔康40mg能顯著減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮痙攣的強(qiáng)度,但不增加副作用[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后使用非甾體類鎮(zhèn)痛解熱藥時(shí)應(yīng)考慮對(duì)母體的血小板及胃腸功能的影響以及對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒的影響[6]。環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥,能減輕術(shù)后疼痛的評(píng)分和減少止痛劑的使用,因?yàn)镃OX-2抑制劑的抗血小板作用小,可能成為剖宮產(chǎn)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇[7]。COX-2抑制劑在哺乳婦女中缺乏使用經(jīng)驗(yàn)。因此本研究病例選擇非計(jì)劃哺乳的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。
附表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量比較()
附表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量比較()
帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥,靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布,進(jìn)而起到抗炎鎮(zhèn)痛作用。伐地昔布對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍[1]。非選擇性的NSAIDs不僅抑制 COX-2,而且抑制與胃腸黏膜所需的酶完整表達(dá)及血小板聚集有關(guān)的COX-1[8]。和NSAIDs相比,帕瑞昔布由于其對(duì)COX-2的特異性,不產(chǎn)生胃腸黏膜損傷抗血小板作用[9~11]。
帕瑞昔布目前用于多種手術(shù)的鎮(zhèn)痛,表明能節(jié)約嗎啡的用量。婦科和骨科手術(shù)后,靜脈給予帕瑞昔布40mg,bid,可有效減少術(shù)后嗎啡用量,提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[12]。本研究中實(shí)驗(yàn)組減少了嗎啡的用量,輔以靜脈注射帕瑞昔布不僅能維持滿意的鎮(zhèn)痛效果,而且減輕了滴注縮宮素期間的疼痛,惡心嘔吐率降低,肛門排氣時(shí)間縮短,且不影響血小板的功能、不增加出血量。