廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（510080）黃賢君 陳禎 陳堅(jiān)偉 肖亮燦

剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛包括傷口自身的軀體性疼痛及子宮收縮引起的內(nèi)臟痛。阿片類藥物可以緩解軀體性疼痛，卻很難緩解內(nèi)臟的疼痛。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，能起到預(yù)期的抗炎鎮(zhèn)痛作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：21～35歲、體重指數(shù)（BMI）＜28、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)手術(shù)、因傳染性疾病或形體美容需要等無(wú)計(jì)劃于產(chǎn)后哺乳的孕婦。選取40例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟病、不能控制的高血壓或糖尿病、肝腎功能異常、出血性疾病等患者；對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類、局麻藥或磺胺類藥物過(guò)敏，或存在明顯的臨床或?qū)嶒?yàn)室異常病史，因而禁忌使用帕瑞昔布或阿片類藥物的患者；72h內(nèi)已服用NSAIDs；不能合作的患者，或不能理解和執(zhí)行VAS評(píng)分的患者；術(shù)中、術(shù)后使用前列腺素F等藥物可能引起子宮強(qiáng)烈痙攣、惡心嘔吐及腹瀉的產(chǎn)婦。40例患者隨機(jī)分為2組：P組為帕瑞昔布組，C組為對(duì)照組。

1.2 麻醉方法 所有病例術(shù)前30min均用海俄辛0.3mg肌內(nèi)注射。產(chǎn)婦建立靜脈通道后，左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙或L3～4間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg（往頭端推藥，20s內(nèi)完成），向上置硬膜外導(dǎo)管4cm，轉(zhuǎn)平臥后調(diào)整麻醉平面至T6～8。根據(jù)手術(shù)時(shí)間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調(diào)整補(bǔ)液速度，必要時(shí)用麻黃素或阿托品維持血壓、心率變化幅度在術(shù)前20%以內(nèi)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 胎兒取出5min后，硬膜外給予鎮(zhèn)痛首劑，嗎啡2mg+0.25%羅哌卡因，共6ml，然后接上硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時(shí)間為24h。P組：硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持量嗎啡2.5mg+0.15%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到50ml，給藥速度2ml/h。C組：硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持量采用嗎啡4mg+0.15%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到50ml，給藥速度2ml/h。手術(shù)結(jié)束前15min，P組靜脈注射首劑帕瑞昔布40mg（稀釋為2ml）；C組注射生理鹽水2ml；術(shù)后12h時(shí)分別注射帕瑞昔布40mg或生理鹽水。

1.4 觀察項(xiàng)目與效果評(píng)價(jià) 兩組病人于手術(shù)后2h、6h、12h、24h滴注縮宮素，并隨訪記錄心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度，進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)級(jí)，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分 鎮(zhèn)痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），分別對(duì)各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分及滴注縮宮素時(shí)期進(jìn)行疼痛評(píng)分。具體評(píng)分如下：0為無(wú)痛，10為最痛。評(píng)價(jià)VAS＜3為鎮(zhèn)痛良好，3～4基本滿意，＞5鎮(zhèn)痛差。

1.4.2 惡心、嘔吐發(fā)生情況評(píng)分 0分：無(wú)惡心、嘔吐，1分：有惡心、無(wú)嘔吐，2分：惡心、嘔吐。

1.4.3 皮膚瘙癢評(píng)分 0級(jí)為無(wú)任何程度瘙癢；1級(jí)（輕度瘙癢）為局限于一個(gè)部位，如面部或手臂，不困擾患者，通常在刺激以后有不適感；2級(jí)（中度瘙癢）為較大區(qū)域受到影響，如面部和手臂或面部和前胸表面，能忍受，不需要治療；3級(jí)（重度瘙癢）為全身廣泛區(qū)域，難以忍受，需要治療。

1.4.4 其他 監(jiān)測(cè)并記錄首次肛門排氣時(shí)間和術(shù)后24h內(nèi)的出血量。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦的一般資料如年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，見(jiàn)附表1。兩組術(shù)后滴注縮宮素期間VAS 評(píng)分差異具有顯著性（P＜0.05），其他時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)顯著性，見(jiàn)附表2。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率P組為20%，而C組發(fā)生率為50%，差異具有顯著性（χ2=3.956，P＜0.05），見(jiàn)附表3。兩組產(chǎn)婦術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無(wú)顯著性（χ2=2.558，P＞0.05），見(jiàn)附表4。P組的肛門恢復(fù)排氣時(shí)間明顯短于C組（P＜0.05），見(jiàn)附表5。兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)附表6。隨訪期間，兩組患者均未見(jiàn)嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應(yīng)。

3 討論

非甾體類鎮(zhèn)痛解熱藥單獨(dú)應(yīng)用對(duì)緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛作用有限[2]。使用包含有

附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（）

附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（）

附表2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）比較（）

附表2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）比較（）

注：*P＜0.05

附表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h惡心嘔吐情況比較[n=20，例（%）]

附表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h皮膚瘙癢情況比較[n=20，例（%）]

附表5 兩組產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間比較（）

附表5 兩組產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間比較（）

注：*P＜0.05

組別術(shù)后24h出血量（ml）NSAIDs的多模式鎮(zhèn)痛能有效改善全身性或椎管內(nèi)使用嗎啡鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，并減輕其副作用[3]。使用非甾體類鎮(zhèn)痛解熱藥可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛及減少阿片類藥物的使用[4]。靜脈注射替諾昔康40mg能顯著減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮痙攣的強(qiáng)度，但不增加副作用[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后使用非甾體類鎮(zhèn)痛解熱藥時(shí)應(yīng)考慮對(duì)母體的血小板及胃腸功能的影響以及對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒的影響[6]。環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，能減輕術(shù)后疼痛的評(píng)分和減少止痛劑的使用，因?yàn)镃OX-2抑制劑的抗血小板作用小，可能成為剖宮產(chǎn)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇[7]。COX-2抑制劑在哺乳婦女中缺乏使用經(jīng)驗(yàn)。因此本研究病例選擇非計(jì)劃哺乳的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。

附表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量比較（）

附表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量比較（）

帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，進(jìn)而起到抗炎鎮(zhèn)痛作用。伐地昔布對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍[1]。非選擇性的NSAIDs不僅抑制 COX-2，而且抑制與胃腸黏膜所需的酶完整表達(dá)及血小板聚集有關(guān)的COX-1[8]。和NSAIDs相比，帕瑞昔布由于其對(duì)COX-2的特異性，不產(chǎn)生胃腸黏膜損傷抗血小板作用[9～11]。

帕瑞昔布目前用于多種手術(shù)的鎮(zhèn)痛，表明能節(jié)約嗎啡的用量。婦科和骨科手術(shù)后，靜脈給予帕瑞昔布40mg，bid，可有效減少術(shù)后嗎啡用量，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[12]。本研究中實(shí)驗(yàn)組減少了嗎啡的用量，輔以靜脈注射帕瑞昔布不僅能維持滿意的鎮(zhèn)痛效果，而且減輕了滴注縮宮素期間的疼痛，惡心嘔吐率降低，肛門排氣時(shí)間縮短，且不影響血小板的功能、不增加出血量。