朱 坤 謝 宇 栗成強(qiáng)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是城市三級衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的重要途徑，是促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要保證，是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的建立和完善，在優(yōu)化我國衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性和緩解居民“看病難、看病貴”等方面發(fā)揮了積極作用。［1-2］

盡管以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系正在我國逐步建立，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制不健全影響了各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。［3-4］而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的舉辦主體和籌資責(zé)任是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制中的核心內(nèi)容，為了理順我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理體制，我們對我國部分城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各地面臨的挑戰(zhàn)，探索可能的對策，以促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

運(yùn)用典型抽樣的方法，選擇我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的6個城區(qū)(東部的北京市朝陽區(qū)、上海市閘北區(qū)和南京市白下區(qū)，中部的武漢市武昌區(qū)，西部的重慶市沙坪壩區(qū)和成都市武侯區(qū))的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為研究對象。收集了樣本地區(qū)衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門出臺的與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相關(guān)的政策文件、規(guī)章制度等;并運(yùn)用定性方法中的焦點(diǎn)組訪談和個人深入訪談方法，選擇6個城區(qū)的分管區(qū)長、衛(wèi)生局(副)局長、發(fā)改委、財政局、醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生科、人事科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理專家共40人作為訪談對象，重點(diǎn)了解各地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制方面面臨的挑戰(zhàn)。定性資料主要運(yùn)用定性分析軟件QSR Nvivo8．0進(jìn)行整理、編碼和提取，并運(yùn)用歸納、總結(jié)的方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

通過對6個城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的現(xiàn)狀分析，結(jié)合已有的文獻(xiàn)資料，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制主要面臨以下挑戰(zhàn)。

2．1 區(qū)級政府作為舉辦主體理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制存在困難

目前，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展是以區(qū)級政府為主體的，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展涉及到眾多的部門，有很多事情的協(xié)調(diào)超出區(qū)級政府的權(quán)限和范圍。比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險均是以市為統(tǒng)籌單位的，但各地醫(yī)保部門對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識并不一致，這必然會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。一位衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)說:“醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持很重要，但這個問題不是我們能解決的。比如我們提社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，因?yàn)樯绫＝鉀Q不了，我們面對的社保是8個社保，省市區(qū)三級，區(qū)級就有6個。我覺得我們做這些事思路不清，就是誰該來做，本末倒置，實(shí)際上這些事我們區(qū)里沒法做?！币晃粎^(qū)醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)說:“實(shí)際上區(qū)(醫(yī)保)中心屬于市中心的一個派出機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理的，所以說如果要對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么支持和政策的話，實(shí)際上是市里統(tǒng)一的，我們區(qū)分中心主要是執(zhí)行市里的政策，市里的政策對社區(qū)衛(wèi)生傾斜，我們就傾斜，市里沒有政策，我們也做不了。”

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制問題，也是區(qū)級部門比較棘手的問題之一。有些地方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人事和編制權(quán)限在市里，這樣各區(qū)就無法根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實(shí)際需要增加相應(yīng)的人員。一位區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)說:“我們的編制不是我們區(qū)里說了算的……所以編制問題是我們區(qū)里這個層級所解決不了的，如果上面有政策，我們區(qū)里就會按政策來執(zhí)行。我們能做的就是向市里申請，然后市里面來批?！?/p>

2．2 事權(quán)與財力不相適應(yīng)，各級政府的財政責(zé)任有待進(jìn)一步明確

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)主要包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩大塊內(nèi)容，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品屬性決定了我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是公益性機(jī)構(gòu)［5］，不能以營利為目的，也很難通過提供服務(wù)來補(bǔ)償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支出，因此發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必然需要政府財政的大力支持;尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)明確提出要“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”，這必然對政府財政向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入提出了更高的要求。但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本上是以區(qū)級政府為主體舉辦的，事權(quán)與財力不相匹配。我國20世紀(jì)90年代的分稅制改革后，基層財政普遍比較緊張，區(qū)級財政大多屬于吃飯財政。［6］

本次調(diào)研的6個城區(qū)也存在類似問題，一位區(qū)財政部門的領(lǐng)導(dǎo)說:“衛(wèi)生這一塊，從財政投入上，各級都是很少的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我覺得這也是制約發(fā)展的，雖然醫(yī)療本身講不是純福利機(jī)構(gòu)，但也不是營利機(jī)構(gòu)，……他們做點(diǎn)事情很不容易的……我們也希望能夠提高他們的待遇，但是要錢的地方太多，我們區(qū)里的財力也不是太好……”;另一位區(qū)財政局領(lǐng)導(dǎo)說:“預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)市里面要求每年要有所增長，但增長的依據(jù)是什么。我們只能按照市里的要求執(zhí)行，但我們區(qū)財政的財力有限，市財政局和衛(wèi)生局下文要求我們增加投入，又不考慮我們基層的情況?！鞑块T調(diào)研通常是衛(wèi)生做衛(wèi)生的，教育做教育的，每個部門都說自己缺錢。但他們事先不與財政部門溝通和磋商，也不考慮財政能力。而很多時候，上面一個政策下來，我們就不得不執(zhí)行……”。

從實(shí)際狀況看，區(qū)級財政不可能對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大的投入，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要區(qū)級以上政府的財政支持。從本次調(diào)研的四個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入結(jié)構(gòu)來看，主要還是以區(qū)級政府投入為主，區(qū)級以上政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入很不穩(wěn)定，在白下區(qū)和武侯區(qū)表現(xiàn)得尤為明顯(表1);不同層級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度(比例)大不相同，各級政府對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財政責(zé)任尚不明確。

表1 2005—2008年四區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政府投入比較(%)

2．3 衛(wèi)生部門與其他部門的跨部門合作機(jī)制有待加強(qiáng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展離不開政府的領(lǐng)導(dǎo)，本次調(diào)研的各區(qū)均先后成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組或者類似的組織，強(qiáng)化了政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)職能。但是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，僅僅依靠政府的領(lǐng)導(dǎo)還不夠，需要衛(wèi)生部門和相關(guān)部門履行各自的職責(zé)。應(yīng)該說從國家層面，政府已經(jīng)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的架構(gòu)搭建好了，但在實(shí)際操作過程中，地方政府的主導(dǎo)作用如何，主要取決于衛(wèi)生部門與其他部門的跨部門合作程度。在調(diào)研地區(qū)，有些地區(qū)跨部門合作機(jī)制已初步形成，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的順利發(fā)展。一位區(qū)政府主管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)說:“以前是衛(wèi)生自己在管，是一種什么局面呢?就是衛(wèi)生的人自己關(guān)起門來討論民政該做什么，殘聯(lián)該做什么，街道辦事處該做什么，人家不聽你的，現(xiàn)在是大家坐下來一起來討論這個問題”;一位衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)說:“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)鍵是區(qū)里領(lǐng)導(dǎo)要支持，單靠衛(wèi)生部門去協(xié)調(diào)其他部門那是很難的。當(dāng)時是我們區(qū)委區(qū)政府下了指令，所以編制、人事和財政部門都很支持，我們(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的)核編、定崗、增加投入都進(jìn)行的比較順利。要是靠我們自己去協(xié)調(diào)這些事，非常困難?！钡怯行﹨^(qū)衛(wèi)生部門與其他部門跨部門合作的機(jī)制仍在形成之中，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的進(jìn)一步理順。

2．4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的功能定位不夠明確

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(以下簡稱“社管中心”)是我國部分地區(qū)在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中為強(qiáng)化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督而成立的專門機(jī)構(gòu)。社管中心從成立之初就一直面臨爭議，主要有兩個方面:一是是否有必要成立，二是如果成立，其功能定位是什么。一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理專家說:“成立社管中心，對于衛(wèi)生部門來說，肯定是好事，既加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，又緩解了人手不足的問題;但同時也增加了政府的行政管理成本。而且社管中心的職能是什么，各地也不一致。因此成立社管中心這種做法是否能被政府認(rèn)可還很難說，國家層面目前并沒有明確的說法”。從本次調(diào)研的情況看，6個區(qū)中5個已經(jīng)成立了社管中心，但有關(guān)社管中心的功能定位并不一致。大多社管中心承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核、財務(wù)管理和信息收集等職能，有些社管中心還承擔(dān)人員培訓(xùn)、藥品配送、質(zhì)量控制等職能。如何承擔(dān)這些職能各地采取的方式不一，有些區(qū)是完全由社管中心全面履行這些職能，有些區(qū)的社管中心則是承擔(dān)一些核心的職能，如財務(wù)管理等，將其余職能外包給相關(guān)的中立機(jī)構(gòu)，社管中心承擔(dān)起協(xié)調(diào)的職能。不同模式的社管中心其規(guī)模也不一致，全面負(fù)責(zé)相關(guān)職能的社管中心規(guī)模較大，人數(shù)較多;承擔(dān)部分職能的社管中心一般規(guī)模較小，人數(shù)較少，運(yùn)作也相對比較靈活。

2．5 如何管理社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有待探索和完善

社會資本(包括企事業(yè)單位和個人投入)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一直是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要組成部分，為保障我國城市居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公平可及發(fā)揮著重要作用。但是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，尤其在政府投入逐年增加的形勢下，與政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處于不利地位，在硬件投入和人員培養(yǎng)方面表現(xiàn)得尤為明顯，這說明我國如何管理社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍有待進(jìn)一步探索和完善。一位企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人說:“社區(qū)衛(wèi)生工作是好的工作，這一塊的話，真做好做實(shí)，可以給居民帶來實(shí)惠，但是政府撥的錢不足，現(xiàn)在開始搞花錢買服務(wù)。某社區(qū)本來是區(qū)衛(wèi)生局的，實(shí)際上人員經(jīng)費(fèi)、設(shè)備經(jīng)費(fèi)和部分工作經(jīng)費(fèi)衛(wèi)生局本來就給了，而什么也沒有給我們，購買服務(wù)時卻是同一個標(biāo)準(zhǔn)，而且有些服務(wù)你想去競爭衛(wèi)生局也不給你做，比如老年人和兒童體檢等，我們有時也覺得無奈，誰讓我們是企業(yè)轉(zhuǎn)型的呢?”

2．6 缺乏居民參與管理的有效途徑

居民參與是世界衛(wèi)生組織一貫倡導(dǎo)的衛(wèi)生策略［7］，但是在我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，居民參與的策略一直未能得到足夠的重視，也缺乏讓居民參與管理的途徑。在本次調(diào)查的6個區(qū)中，僅有上海市閘北區(qū)對居民參與管理進(jìn)行了初步探索，其他地區(qū)均沒有考慮居民參與管理的策略。而英國的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)表明:居民參與管理的策略，不僅可以及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題及衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題，而且可以及時發(fā)現(xiàn)解決問題的辦法。［8］以前主要通過接受投訴的方式了解居民對衛(wèi)生服務(wù)的意見，經(jīng)常是在供需雙方關(guān)系比較緊張的情況下才著手解決問題;現(xiàn)在采取居民參與決策的方法，改變了供需雙方的緊張關(guān)系，解決問題的方式由原來的被動轉(zhuǎn)向主動。在我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制設(shè)置中，理應(yīng)考慮居民參與管理的策略與實(shí)現(xiàn)途徑。

3 討論

3．1 政府及有關(guān)部門在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中的利益與關(guān)系

一是中央政府與地方政府之間的關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展至少涉及三級政府(中央、市、區(qū))，有的涉及到四級政府(中央、省、市、區(qū))，如何保證這些政府之間的政令暢通是理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的重要保證。中央與地方，重要的是處理好各級政府之間的財權(quán)和事權(quán)劃分問題，以及地方各級政府如何執(zhí)行、落實(shí)中央相關(guān)部門制定的政策等。在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制方面，中央與地方相關(guān)部門存在財力與事權(quán)不相匹配的問題，一方面，中央相關(guān)部門將財權(quán)逐層上收;另一方面，相關(guān)部門將事權(quán)卻逐漸下放，越到基層，承擔(dān)的事務(wù)越多。這種情況導(dǎo)致基層許多部門無法如期開展相應(yīng)的工作或者落實(shí)上級部門的相關(guān)政策。［9-10］

二是中央相關(guān)部門的利益與關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展涉及到眾多的部門，衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部、人保部和編辦是其中的核心部門。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)引領(lǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展;發(fā)改委負(fù)責(zé)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)需要安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資;財政部制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助政策，決定投向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金;編辦決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員編制和規(guī)模;人保部制定醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的銜接政策［5］;因此這五個部門之間的關(guān)系如何直接決定我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制是否能夠理順。盡管這五個部門對于需要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形成共識，但是由于存在多種利益糾葛，這些部門對于如何發(fā)展和管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并沒有形成共識。

三是地方部門之間的利益和關(guān)系。地方相關(guān)部門除了具有與中央部委之間類似的關(guān)系之外，還存在著是否能夠有效執(zhí)行上級對應(yīng)部門政策的問題。這主要取決于三個方面:一是上級相關(guān)部門的政策是否清晰;二是能否準(zhǔn)確理解上級部門的政策;三是是否具備執(zhí)行上級部門政策的能力和條件。除了以上三種情況外，另一種情況也時有發(fā)生:主導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的地方政府尤其是區(qū)級政府和相關(guān)部門希望出臺一些促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策，但是由于上級部門的反對或者上級部門統(tǒng)一政策的掣肘，阻礙了基層政策的出臺與落實(shí)。

3．2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體

明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)舉辦主體對于理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制至關(guān)重要。2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、鼓勵社會參與。［2］從本次研究看，各地政府通過收編、新建和改擴(kuò)建等方式健全當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，體現(xiàn)了政府主導(dǎo)的要求;但以區(qū)級政府為舉辦主體給區(qū)級政府帶來了巨大的壓力，也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，市、區(qū)兩級政府在舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的責(zé)任分擔(dān)仍然有待明確。在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，各地政府忽視社會參與的現(xiàn)象也普遍存在。在調(diào)研地區(qū)，只有重慶和武漢還存在為數(shù)不多的企業(yè)和其他力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而且這些機(jī)構(gòu)的生存空間有限。總體上看，我國在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，存在著由政府主導(dǎo)向政府舉辦的傾向，忽視社會參與的作用，沒有給社會參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供足夠的空間。這既加大了基層政府的財政壓力，也給政府的管理能力帶來挑戰(zhàn)，從而增加了理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的難度。

3．3 成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的必要性

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的模式歸納為四種:一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心直屬衛(wèi)生局管理，為衛(wèi)生局下設(shè)的獨(dú)立法人的事業(yè)單位;二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心隸屬衛(wèi)生局某一級科室管理;三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心從衛(wèi)生局剝離，獨(dú)立設(shè)置，作為獨(dú)立的政府行政部門或事業(yè)單位;四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心隸屬地方街道社區(qū)服務(wù)管理中心管理。［4］在本次調(diào)研的6個城區(qū)中有5個設(shè)立了社管中心，這些區(qū)都采用的第一種形式。

盡管這些地區(qū)的社管中心已經(jīng)設(shè)立且運(yùn)行了一段時間，但是，從全國層面來看是否有必要成立社管中心仍然存在爭議。從本次調(diào)研的情況看，成立社管中心有助于地方開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮作用，尤其是在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面效果明顯;但從公共財政角度看，成立社管中心，必然加大地方政府的財政支出，而且在當(dāng)前形勢下，成立社管中心是否是加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的最優(yōu)選擇也沒有得到共識。

3．4 研究的局限性

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)盡管起步較晚，但發(fā)展比較迅速，且各地發(fā)展很不平衡，本次調(diào)研的6個區(qū)均為我國直轄市和省會城市的中心城區(qū)，在一定程度上只能反映大城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的發(fā)展時間還不長，各地的管理體制也有一個逐漸完善的過程，因此，選擇我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的地區(qū)開展管理體制研究，對于其他地區(qū)也有借鑒意義。

4 結(jié)論與建議

理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制，是為了更好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能。實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，需要相應(yīng)的人、財、物和制度支撐。目前各地都在積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但是由于管理體制尚未完全理順，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。根據(jù)對調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的分析，給出如下結(jié)論和建議:

第一，中央與地方政府之間、政府相關(guān)部門之間的關(guān)系是理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的關(guān)鍵。由于政府及不同部門之間的利益訴求不一致，影響了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的完善，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的進(jìn)一步發(fā)揮。建議理順政府及有關(guān)部門之間的關(guān)系，特別要明確各級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的財政責(zé)任，促進(jìn)財力與事權(quán)相匹配，以逐漸完善我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制。

第二，在國家層面上，已經(jīng)形成了“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作、社會參與”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制框架，但相關(guān)部門的職能和作用仍然有待落實(shí)和完善;地方衛(wèi)生部門與相關(guān)部門的跨部門合作機(jī)制仍有待加強(qiáng)。建議地方衛(wèi)生行政部門進(jìn)一步發(fā)揮引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的作用，借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和新醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組等平臺，建立有效的跨部門合作機(jī)制，盡快完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制。

第三，社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在政府部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展政策時未得到足夠重視;政府相關(guān)部門應(yīng)盡快制定和完善鼓勵社會資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策。

第四，是否需要成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心以及其功能定位仍有待探索;各地政府和衛(wèi)生行政部門在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制過程中應(yīng)進(jìn)一步探索成立社管中心的必要性與可行性。

第五，居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的有效途徑缺乏，建議在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制過程中探索和完善居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的有效途徑。

［1］王斌．城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展:挑戰(zhàn)與機(jī)遇［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2008，1(1):30-32．

［2］衛(wèi)生部政策法規(guī)司．2008年全國衛(wèi)生工作會議文件資料匯編［G］．2008．

［3］關(guān)靜，王虹，李靜，等．全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理體制與運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀及地區(qū)間比較［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(17):1219-1221．

［4］李林貴，楊金俠，許亮文，等．關(guān)于我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式的探討［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25(11):49-51．

［5］國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見［EB/OL］．(2006-02-23)［2009-04-10］．http://www．gov．cn/zwgk/2006-02/23/content_208882．htm．

［6］楊之剛．完善轉(zhuǎn)移支付制度深化分稅制改革［J］．發(fā)展，2004(11):40-43．

［7］World Health Organization．Integration of health care delivery［R］．Genva，1996．

［8］朱坤，謝宇，栗成強(qiáng)，等．英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制的經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］．中國初級衛(wèi)生保健，2010，24(6):19-21．

［9］劉軍民．過度市場化和高度分權(quán)化:中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū)［J］．開放導(dǎo)報，2005(5):38-43．

［10］陳共，王?。撠斦c公共衛(wèi)生［M］．北京:中國人民大學(xué)出版社，2007．