袁兆康 韓 冰 方麗霖 廖小兵 肖云昌 洪 鷹

1. 南昌大學公共衛(wèi)生學院 江西南昌 330006

2. 江西省衛(wèi)生廳 江西南昌 330006

新農(nóng)合工作能否可持續(xù)發(fā)展，關鍵取決于其實施方案是否有利于實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務的公平性。應盡量做到無論經(jīng)濟狀況如何，農(nóng)民享受合作醫(yī)療的補償是平等的，這雖然與公平的概念有所差距，但這卻是吸引廣大農(nóng)民參加以及新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的重要保障。本文從新農(nóng)合門診補償公平性的角度對新農(nóng)合的實施效果進行評價，為進一步完善新農(nóng)合實施方案提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象為2006年1月—2008年12月江西省第一、二、三批新農(nóng)合試點縣(共40個)的所有獲得新農(nóng)合補償?shù)霓r(nóng)民。通過搜集試點縣新農(nóng)合2006—2008年報表資料，就各試點縣參合農(nóng)民的門診補償受益情況進行縱向?qū)Ρ妊芯俊０凑?006—2008三年農(nóng)民年人均收入平均值將這40個試點縣排序，再將其五等分組[1](每組8個)，分別定義為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組,進行不同經(jīng)濟層次試點縣之間新農(nóng)合補償公平性的評價，以集中指數(shù)[2]和不平等斜率指數(shù)[3]作為公平性的評價指標。集中指數(shù)(concentration index, CI)是借鑒洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的思想用以評價公平性的統(tǒng)計指標，取值范圍是-1～1，絕對值越小，說明公平性越好。若集中指數(shù)為正值，說明公平性傾向于較高收入人群；反之，傾向于較低收入人群。不平等斜率指數(shù)(slope index of inequity，SII) 是將人群按經(jīng)濟狀況分組后，計算各組受益情況的平均值，然后按經(jīng)濟狀況排序，不平等斜率指數(shù)即各組的受益情況與其對應的社會經(jīng)濟組的序次之間回歸線的斜率。運用EXCEL2003錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

江西省自2003年7月開展新農(nóng)合試點工作以來，試點縣逐年增加，2006年增至40個，到2008年實現(xiàn)了新農(nóng)合在全省農(nóng)村地區(qū)的全覆蓋，參合農(nóng)民達到2 929.47萬人，參合率達91.30%。本研究各經(jīng)濟層試點縣的基本情況見表1。

2.2 江西省新農(nóng)合補償模式

到2008年止，江西省各試點縣(市)在堅持大病統(tǒng)籌為主的前提下，設立了統(tǒng)籌基金和家庭賬戶相結(jié)合的新農(nóng)合補償模式，即以風險為主的福利—風險模式,以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌。合作醫(yī)療基金中每人10～15元用于建立家庭賬戶，作為門診醫(yī)療消費基金，家庭成員的年門診費用在家庭賬戶的支付能力以內(nèi)的，給予100%的報銷，超出部分則不予報銷，如果當年未消費完的農(nóng)戶，其剩余部分可轉(zhuǎn)為下一年使用；另外的作為大病統(tǒng)籌基金，主要用于住院報銷，設定起付線和封頂線，醫(yī)院級別越高起付線越高，同一費用段住院醫(yī)院級別越低，報銷比例越高，封頂線在1萬～1.5萬元之間。

2.3 新農(nóng)合門診補償公平性

2.3.1 各級醫(yī)療機構(gòu)門診補償受益率比較

由表2可知，2006—2008年，全省門診補償總受益率、村鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)門診總受益率均略有下降，且均主要表現(xiàn)為高收入農(nóng)民門診受益率下降，低收入農(nóng)民門診受益率卻有較明顯上升；CI和SII指數(shù)也由正轉(zhuǎn)負，但絕對值稍有增加?？h級以上醫(yī)療機構(gòu)門診受益率卻呈現(xiàn)高收入農(nóng)民門診受益率上升，低收入農(nóng)民門診受益率下降的現(xiàn)象；CI及SII指數(shù)也均為正數(shù)，且絕對值也有所上升。

2.3.2 各級醫(yī)療機構(gòu)次均門診補償費用比較

由表3可知，2006—2008年，除最低收入組農(nóng)民的次均門診補償費用有所下降外，其余四組農(nóng)民的次均門診補償費用基本均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，使得全省及各級醫(yī)療機構(gòu)的總次均門診補償費用均呈逐年上升趨勢；CI和SII指數(shù)基本均由負轉(zhuǎn)正，絕對值略有波動，但縣級以上的SII指數(shù)絕對值上升較明顯。

表1 2006—2008年江西省新農(nóng)合試點縣基本情況

表2 2006—2008年江西省各級醫(yī)療機構(gòu)門診受益率(%)

表3 2006—2008年江西省各級醫(yī)療機構(gòu)次均門診補償費用(元)

3 討論與建議

3.1 門診受益公平性比較

2008年全省門診補償總受益率為17.94%，遠低于2008年全國平均水平(59.63%)[4]，可能是由于江西省門診資金占合作醫(yī)療總資金的比例不高,起不到實質(zhì)作用,導致基金沉淀,如何發(fā)揮家庭賬戶資金的最大使用效率,值得研究。

2006—2008年，全省門診補償總受益率、村鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)門診總受益率均略有下降，這與全國中、西部地區(qū)門診受益率下降的現(xiàn)象相類似。[5]但是本次研究主要表現(xiàn)在高收入農(nóng)民門診受益率下降，低收入農(nóng)民門診受益率卻有較明顯上升，且門診補償總受益率的CI接近于0，CI和SII指數(shù)也由正轉(zhuǎn)負，表明全省門診受益公平性總體較好，低收入農(nóng)民對村鄉(xiāng)兩級門診的利用有所增加。但是鄉(xiāng)級門診受益率的CI絕對值呈逐年上升狀態(tài)，2008年已上升至0.33，臨近公平的邊緣，這一現(xiàn)象需引起重視；而縣級以上醫(yī)療機構(gòu)門診受益率卻呈現(xiàn)高收入農(nóng)民門診受益率上升，低收入農(nóng)民門診受益率下降的現(xiàn)象，CI及SII指數(shù)也均為正數(shù)，且絕對值也有所上升，原因可能是由于經(jīng)濟條件好的農(nóng)民，更愿意選擇技術水平較高的醫(yī)療機構(gòu)就診，而低收入農(nóng)民由于經(jīng)濟原因，對高層醫(yī)療機構(gòu)的門診利用較少，應嚴格控制高層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，提高門診服務的可及性和公平性。

3.2 次均門診補償費用公平性比較

2006—2008年，除最低收入組農(nóng)民的次均門診補償費用有所下降外，其余四組農(nóng)民的次均門診補償費用基本呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，使得全省及各級醫(yī)療機構(gòu)的總次均門診補償費用均呈逐年上升，可能是政府逐年加大對新農(nóng)合的財政投入和補償力度的原因，也可能是因為在家庭賬戶模式下，門診補償不設比例，家庭賬戶基金用完為止，造成參合農(nóng)民門診受益比低，但次均補償費用高的局面。

2006—2008年，總門診次均補償費用及各級醫(yī)療機構(gòu)門診次均補償費用的CI絕對值均小于0.2，提示全省門診補償公平性總體上較好。但CI和SII指數(shù)基本均由負轉(zhuǎn)正的現(xiàn)象提示經(jīng)濟狀況較差試點縣的門診補償強度較低，可能與其籌資水平及醫(yī)療消費水平的高低有關?？h級以上醫(yī)療機構(gòu)的SII絕對值上升較明顯需引起一定重視。

3.3 建議

目前新農(nóng)合門診補償方案的實施雖然未導致補償不公平，但門診補償基金有限，且實行定額報銷，無法引導農(nóng)民就醫(yī)流向，而基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力弱是導致農(nóng)民看病難、看病貴的一個重要因素。因此，建議大力加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力建設，在降低參合農(nóng)民醫(yī)療費用的同時，保證他們享受到高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務。此外，還需加大政府投入及民政補助力度，健全農(nóng)村醫(yī)療救助制度，以幫助那些貧困農(nóng)民參加并通過新農(nóng)合真正受益。

[1] Prescott V. Poverty, social service, and safty net in VietNam[M].World Bank, 1997.

[2] Asada Y, Hedemann T. A problem with the individual approach in the WHO health inequity measurement[J]. International Journal for Equity in health, 2002， 1(1): 1-5.

[3] 徐凌中, 邴媛媛. 衛(wèi)生服務的公平性研究進展[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2001， 17(5): 265-267.

[4] 衛(wèi)生部. 2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL].[2011-03-26].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/200905/40765.htm.

[5] 衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療課題研究報告匯編[R]. 北京, 2008.