Anne Mills

倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC1H 9SH

“衛(wèi)生體系研究”、“衛(wèi)生政策與體系研究”以及“衛(wèi)生服務(wù)研究”這幾個(gè)概念往往被混淆。例如，如果這項(xiàng)課題是關(guān)注中低收入國(guó)家的，倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與政策系研究醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的教授會(huì)將自己歸為衛(wèi)生體系研究者;然而在英國(guó)做類似研究的其他教授則自稱為衛(wèi)生服務(wù)研究者。衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟(簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”)成立于1998年，旨在促進(jìn)衛(wèi)生體系的研究。該聯(lián)盟率先提出了衛(wèi)生政策與體系研究這一廣義的概念，明確的把影響政策作為其目標(biāo)納入衛(wèi)生體系研究范疇。聯(lián)盟將衛(wèi)生政策與體系研究定義為“創(chuàng)造新知識(shí)以改善社會(huì)自我組織能力從而實(shí)現(xiàn)其衛(wèi)生目標(biāo)”。［1］

本文的初衷是探討衛(wèi)生政策與體系研究方法的定義，以幫助聯(lián)盟發(fā)展強(qiáng)化中低收入國(guó)家研究人員能力的項(xiàng)目。近幾年中低收入國(guó)家衛(wèi)生體系和衛(wèi)生體系研究發(fā)展很快。對(duì)這些國(guó)家外部支持的重點(diǎn)集中在特定疾病，例如對(duì)艾滋病、結(jié)核和瘧疾等疾病的控制上，但是人們也越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)到大范圍干預(yù)的同時(shí)要強(qiáng)化更廣的衛(wèi)生體系架構(gòu)，否則只能得到有限的短期收益。［2］人們還認(rèn)識(shí)到研究對(duì)于幫助這些國(guó)家改善他們的衛(wèi)生體系具有重要作用。例如，2003年世界衛(wèi)生組織成立衛(wèi)生體系研究工作組，制定研究議程，支持千年發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。［3-4］聯(lián)盟的出版物包括三種:《強(qiáng)化衛(wèi)生體系:政策和體系研究的作用和前景》(Strengthing Health System:the Role and Promise of Policy and System Research)［5］;《明智的選擇:加強(qiáng)循證衛(wèi)生政策的能力》(Sound Choices:Enhancing Capacity for Evidence Informed Health Policy)［6］，以及最近出版的《加強(qiáng)衛(wèi)生體系的系統(tǒng)思維》(System Thinking for Health System Strengthing)。［7］

然而，作為一個(gè)特定的研究領(lǐng)域，衛(wèi)生政策與體系研究方法一直被忽視。2008年5月，在谷歌和谷歌學(xué)術(shù)網(wǎng)站搜索“衛(wèi)生體系研究”和“衛(wèi)生政策與體系研究”，除了聯(lián)盟網(wǎng)站和加拿大國(guó)際發(fā)展研究中心(International Development Research Centre，IDRC)關(guān)于設(shè)計(jì)和發(fā)展衛(wèi)生體系研究的鏈接之外并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何有價(jià)值的結(jié)果，IDRC的鏈接主要針對(duì)一種具體的研究(主要是基于當(dāng)?shù)胤?wù)水平的針對(duì)性策略研究)。

然而，在高收入國(guó)家，衛(wèi)生服務(wù)研究正在蓬勃發(fā)展，2008年5月用谷歌搜索衛(wèi)生服務(wù)研究方法，僅在第一頁(yè)就發(fā)現(xiàn)了不少結(jié)果，包括期刊(如Health Services Research和Journal of Health Services Research and Policy)、大學(xué)研究機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)研究方法的著作［8］、期刊文獻(xiàn)引用以及衛(wèi)生服務(wù)研究及相關(guān)學(xué)科的學(xué)位課程。

鑒于衛(wèi)生服務(wù)研究似乎比衛(wèi)生政策與體系研究發(fā)展的更好，至少在高收入國(guó)家看起來(lái)如此，并且兩者的研究?jī)?nèi)容有明顯的重合，更合理的方法是在直接研討衛(wèi)生政策與體系研究方法之前，先討論衛(wèi)生服務(wù)研究及其和衛(wèi)生政策與體系研究有關(guān)的方法問(wèn)題。因此，在接下來(lái)的部分，本文探討了衛(wèi)生服務(wù)研究的術(shù)語(yǔ)和界定。隨后回顧了衛(wèi)生體系研究工作組研究報(bào)告的內(nèi)容［4］，并對(duì)研究報(bào)告的方法重點(diǎn)和《明智的選擇》一書(shū)中提到的方法問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)。［6］這兩方面的問(wèn)題被用來(lái)解釋為什么中低收入國(guó)家衛(wèi)生體系研究應(yīng)更受重視，也用來(lái)提出優(yōu)先發(fā)展的研究重點(diǎn)?；谝陨戏治?，本文在第三部分概述衛(wèi)生政策與體系研究方法，繼而提出研究重點(diǎn)，最后點(diǎn)明研究的挑戰(zhàn)。

1 術(shù)語(yǔ)和界定問(wèn)題

表面上看，衛(wèi)生服務(wù)研究意味著重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體以及個(gè)體接受和提供的服務(wù)。然而衛(wèi)生服務(wù)研究文獻(xiàn)對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)研究是否包括更高的組織和體系層次還存在分歧(可能隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化)。例如，在《衛(wèi)生服務(wù)研究方法》(Health Services Research Methods)一書(shū)中，關(guān)注重點(diǎn)只集中于個(gè)體患者和衛(wèi)生服務(wù)提供者水平。其中包括概念框架(醫(yī)療保健的成本和效益)、評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)的方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及提出、解釋和歸納證據(jù)的方法。［8］

另一方面，F(xiàn)ulop等人在著作中明確提到衛(wèi)生服務(wù)組織和提供研究的快速發(fā)展，解釋如下:“關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)提供和組織的研究是更廣泛的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域(或者說(shuō)衛(wèi)生體系)研究的一部分，該研究在過(guò)去20多年來(lái)已經(jīng)在英國(guó)、北美和歐洲部分地區(qū)逐步完善。”［9］

衛(wèi)生服務(wù)研究本身的目的被Bowling定義為:產(chǎn)出可靠和有效的研究數(shù)據(jù)，為恰當(dāng)、有效、有成本效果、高效率和可接受的衛(wèi)生服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。［10］該定義借鑒了許多其他學(xué)科并采用了人群視角。

有趣的是，觀察Fulop等引言的括號(hào)部分，可以發(fā)現(xiàn)其突出了目前術(shù)語(yǔ)的混亂狀況。［9］衛(wèi)生服務(wù)研究似乎已將與衛(wèi)生體系有關(guān)的領(lǐng)域整合成一個(gè)整體。Aday等人寫的一本教科書(shū)中將衛(wèi)生服務(wù)研究明確定義為:“對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系績(jī)效的描述和評(píng)估”，并在其框架中對(duì)衛(wèi)生服務(wù)研究課題和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分類，這包括結(jié)構(gòu)(可及性、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的組織和籌資、人口特征和環(huán)境)、過(guò)程(患者與衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的交易和風(fēng)險(xiǎn))、中間結(jié)果和最終結(jié)果。［11］盡管與衛(wèi)生服務(wù)研究有關(guān)聯(lián)，政策分析(對(duì)備選問(wèn)題的定義和衛(wèi)生政策解決方案進(jìn)行分析和比較)被認(rèn)為是一種不同的研究。一個(gè)更受流行病學(xué)影響的模型是Schafer等提出的投入產(chǎn)出模型。［12］它將患者和資源投入與健康狀態(tài)的改變聯(lián)系起來(lái)，并將患者—衛(wèi)生服務(wù)提供者互動(dòng)和系統(tǒng)水平互動(dòng)囊括其中。

這種術(shù)語(yǔ)混亂在開(kāi)創(chuàng)性的讀物《衛(wèi)生服務(wù)研究:泛美衛(wèi)生組織1992年文集》(Health Services Research:An Anthology，produced by PAHO in 1992)中也可見(jiàn)一斑，其所關(guān)注的超出服務(wù)水平的更廣泛的領(lǐng)域被歸類為衛(wèi)生服務(wù)的“背景”(如州的政策干預(yù)和組織環(huán)境)。在引言中，Kerr White區(qū)分了衛(wèi)生體系研究和衛(wèi)生服務(wù)研究。然而，他繼而表明由于衛(wèi)生服務(wù)研究最先引入并被廣泛采用，在書(shū)中它將衛(wèi)生體系研究和衛(wèi)生服務(wù)研究通用。同時(shí)，他還強(qiáng)調(diào):“或許衛(wèi)生體系研究和衛(wèi)生服務(wù)研究的關(guān)系將來(lái)會(huì)發(fā)生改變”。［13］

與本文最相關(guān)的文章中，F(xiàn)ulop等將衛(wèi)生服務(wù)提供和組織研究從三個(gè)層次進(jìn)行區(qū)分［9］:微觀:即個(gè)體醫(yī)務(wù)人員或患者;中觀:即機(jī)構(gòu)(如果像North所提到的，機(jī)構(gòu)這一用法被用于更廣的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治結(jié)構(gòu)中，那么更合適的標(biāo)簽應(yīng)為“組織”［14］);宏觀:即衛(wèi)生體系。他們認(rèn)為不同的學(xué)科適于在不同層次上進(jìn)行研究。例如，政策分析和歷史學(xué)往往側(cè)重于中觀和宏觀層次;而流行病學(xué)和心理學(xué)往往側(cè)重于中觀和微觀層次。

Fulop等最初選擇學(xué)科或方法構(gòu)建書(shū)中的框架。然而，在第一章中他們提供了一個(gè)非常有用的擴(kuò)展范例，關(guān)于不同學(xué)科和方法如何解決由衛(wèi)生服務(wù)提供的變革(遠(yuǎn)程醫(yī)療的引入)引起的一系列研究問(wèn)題。

在評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)研究這一術(shù)語(yǔ)與衛(wèi)生政策與體系研究相關(guān)性的過(guò)程中，聯(lián)盟不僅突出了其對(duì)衛(wèi)生體系(相對(duì)于服務(wù))術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用，并且強(qiáng)調(diào)了“政策”一詞在這個(gè)術(shù)語(yǔ)中的應(yīng)用。White等人根據(jù)研究題目來(lái)組織內(nèi)容(如衛(wèi)生服務(wù)資源)，其中每一個(gè)題目列出理論和概念的演化、研究方法和在衛(wèi)生政策研究中的應(yīng)用(包括可能顯著影響政策的研究實(shí)例)。這表明政策遵循研究結(jié)果，而不是一個(gè)自成體系的學(xué)科。聯(lián)盟從一開(kāi)始就明確提出政策制定過(guò)程、各種角色以及所涉及的利益關(guān)系的研究，對(duì)于一個(gè)明確追求影響政策的學(xué)科來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。這就將政治科學(xué)和更標(biāo)準(zhǔn)的一些學(xué)科(the more standard discipline)共同置于中心舞臺(tái)。［14］

聯(lián)盟的另一個(gè)特點(diǎn)是開(kāi)展更高水平的全球性研究?，F(xiàn)在，超國(guó)家(supra-national)問(wèn)題在高收入國(guó)家中越來(lái)越受重視，例如人性化商品貿(mào)易問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)人員的流動(dòng)，而這些似乎在衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域并沒(méi)有得到足夠重視。從中低收入國(guó)家角度來(lái)看國(guó)際因素對(duì)衛(wèi)生體系的影響至關(guān)重要，就像英國(guó)國(guó)際發(fā)展部的發(fā)展研究策略所認(rèn)識(shí)到的:全球因素對(duì)衛(wèi)生體系的影響應(yīng)作為優(yōu)先發(fā)展的研究重點(diǎn)。［16］

最后，聯(lián)盟從更開(kāi)放的層面上定義了衛(wèi)生政策與體系研究，認(rèn)為更寬泛的健康決定因素不僅包括醫(yī)療保健，還包括跨部門的因素和廣義上的公共衛(wèi)生。雖然衛(wèi)生服務(wù)研究并沒(méi)有將衛(wèi)生服務(wù)等同于醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)，但事實(shí)上，發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)研究的重點(diǎn)一直都集中在初級(jí)衛(wèi)生保健和醫(yī)院服務(wù)上，而不是傳統(tǒng)公共衛(wèi)生研究關(guān)注的院外公共衛(wèi)生服務(wù)。然而，有趣的是，我們可以發(fā)現(xiàn)之前提到的White等人對(duì)衛(wèi)生體系研究的定義跟聯(lián)盟的定義一樣寬泛，包括了所有與健康狀況和健康需求對(duì)應(yīng)的資源和機(jī)構(gòu)。［13］而Aday等人在1998年出版的第二版專著中將衛(wèi)生服務(wù)研究擴(kuò)展到人群(公共衛(wèi)生)服務(wù)。［1］

2 衛(wèi)生政策與體系研究的方法學(xué)問(wèn)題

為了確定發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生體系研究文獻(xiàn)中關(guān)注的方法學(xué)問(wèn)題，本文用世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系研究工作組的報(bào)告來(lái)討論方法學(xué)問(wèn)題。［4］工作小組成立的目的是為了評(píng)估衛(wèi)生體系研究的優(yōu)先研究重點(diǎn)，指出與衛(wèi)生體系問(wèn)題有關(guān)的知識(shí)缺陷，在正文和總結(jié)12個(gè)優(yōu)先研究主題的章節(jié)中，它確實(shí)提到了一些過(guò)去研究中的以及需要重點(diǎn)研究的方法學(xué)問(wèn)題。表1提取了報(bào)告的方法學(xué)內(nèi)容。

這個(gè)表有兩個(gè)突出的特點(diǎn)。首先，報(bào)告關(guān)于方法的資料非常有限。有一個(gè)章節(jié)在提到方法的時(shí)候既沒(méi)有將其作為一個(gè)問(wèn)題，也沒(méi)有將其作為優(yōu)先研究重點(diǎn)之一(公平、有效和高效率的衛(wèi)生服務(wù))。方法學(xué)問(wèn)題在正文和其他5個(gè)章節(jié)中并沒(méi)有提到，優(yōu)先研究的方法學(xué)重點(diǎn)也沒(méi)有在另外的章節(jié)中提及。

表1 對(duì)衛(wèi)生體系研究工作組報(bào)告涉及的方法學(xué)問(wèn)題的分析

在對(duì)方法學(xué)術(shù)語(yǔ)的引用進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)措辭明顯不準(zhǔn)確。在問(wèn)題部分，許多最常用的詞都缺乏方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性。唯一例外的是關(guān)于“優(yōu)先領(lǐng)域的設(shè)定和循證政策的制定”的討論，其中一次性研究和小規(guī)模的干預(yù)部分是問(wèn)題的焦點(diǎn)。

優(yōu)先研究題目中，方法學(xué)的合理性(不需要進(jìn)一步說(shuō)明)是一個(gè)最普遍的問(wèn)題。除此之外，各種類型的研究和方法也有同樣的問(wèn)題(如隨機(jī)和非隨機(jī)、定性和定量、多學(xué)科的、參與性的、個(gè)案研究、理論概念框架等方法)。同時(shí)，提高研究能力也不容忽視，這不僅包括技術(shù)水平，同時(shí)也包括人際交往能力。

其次，我研究了《明智的選擇》一書(shū)中關(guān)于方法學(xué)的論述。［6］就像工作組報(bào)告中指出的:“可信”的證據(jù)不足，需要發(fā)展更好的衛(wèi)生政策與體系研究的方法。下面列出了仍然需要理論概念和方法學(xué)發(fā)展的部分領(lǐng)域:(1)比較不同背景和衛(wèi)生體系的方法;(2)研究腐敗的方法;(3)基本的概念，如公平性;(4)衛(wèi)生政策與體系研究的倫理層面;(5)研究不同類型的證據(jù)和不同目的的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述(systematic review);(6)不同學(xué)科如何相互關(guān)聯(lián)，互為補(bǔ)充。該書(shū)還指出方法的選擇需要考慮到政策制定者對(duì)于不同類型證據(jù)的可接受程度，認(rèn)為政策制定者似乎更傾向于信賴多渠道的證據(jù)，除了自己國(guó)家的，還包括其他的國(guó)家和地區(qū)的證據(jù)。

3 衛(wèi)生政策與體系研究的方法

從以上分析來(lái)看，衛(wèi)生政策與體系研究方法作為一個(gè)領(lǐng)域尚未被系統(tǒng)的構(gòu)建和提出，本文也不能全部完成這方面的工作。在借鑒Fulop等著作的第一章和一些近期研究的基礎(chǔ)上，本文總結(jié)了各種可能構(gòu)成該領(lǐng)域的要素。［9］

學(xué)科:學(xué)科定位會(huì)影響到提出的問(wèn)題和應(yīng)用的理論、概念和研究技術(shù)。衛(wèi)生政策與體系研究應(yīng)用的學(xué)科包括人類學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)、地理學(xué)、歷史學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)。學(xué)科往往和范例相關(guān)聯(lián)，其中在衛(wèi)生體系(服務(wù))研究領(lǐng)域中最有影響的范例是實(shí)證論/客觀性和互動(dòng)論/主觀性之間以及演繹和歸納之間的方法不同。然而，學(xué)科和范例之間并不存在一對(duì)一的關(guān)系，一個(gè)學(xué)科經(jīng)常以其它學(xué)科的概念和技術(shù)為基礎(chǔ)，就像是定性技術(shù)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的應(yīng)用一樣。［17］多學(xué)科或跨學(xué)科研究是衛(wèi)生服務(wù)(體系)研究的方向。

研究目的:例如，影響評(píng)價(jià)和過(guò)程評(píng)價(jià)之間有很大的區(qū)別。影響評(píng)價(jià)作為一個(gè)人們?cè)絹?lái)越感興趣的領(lǐng)域，它的目的是能夠證實(shí)因果關(guān)系;過(guò)程評(píng)價(jià)旨在了解事情如何發(fā)生以及為什么發(fā)生。

研究途徑:相對(duì)于研究人員和研究對(duì)象更獨(dú)立的傳統(tǒng)研究途徑，衛(wèi)生政策與體系研究方法相關(guān)途徑包括行動(dòng)對(duì)比研究、運(yùn)籌學(xué)和參與性研究。

研究類型:主要分為實(shí)驗(yàn)研究(包括隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)和自然發(fā)生的實(shí)驗(yàn))與包括個(gè)案研究在內(nèi)的日常環(huán)境觀察。雖然隨機(jī)性在醫(yī)學(xué)界常被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但這在衛(wèi)生體系研究中經(jīng)常被認(rèn)為是不可能或者不容易做到的。即使衛(wèi)生體系研究遵循其它學(xué)科有關(guān)的嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)準(zhǔn)，這也可能會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生體系研究被認(rèn)為是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。?8］

研究方法:最常見(jiàn)的研究方法是定量和定性研究，在衛(wèi)生服務(wù)研究中經(jīng)常將二者結(jié)合使用。

數(shù)據(jù)來(lái)源:包括個(gè)人(無(wú)論是衛(wèi)生服務(wù)使用者、提供者、管理者、政策制定者、政治家等)、文獻(xiàn)和(已經(jīng)收集的數(shù)據(jù))信息系統(tǒng)。

分析方法:主要分為統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析定性資料和文獻(xiàn)證據(jù)的方法。系統(tǒng)綜述方法也是一種。

面對(duì)眾多衛(wèi)生政策與體系研究方法的建議，如果沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)的總結(jié)，上面羅列的討論會(huì)令人們對(duì)衛(wèi)生政策與體系研究方法的獨(dú)特性提出質(zhì)疑。聯(lián)盟最新的研究認(rèn)為，系統(tǒng)思維(systems thinking)是衛(wèi)生政策與體系研究的核心，這意味著“每一次干預(yù)，從最簡(jiǎn)單的到最復(fù)雜的，都對(duì)整個(gè)系統(tǒng)有影響，而整個(gè)系統(tǒng)對(duì)每一次干預(yù)的效果也有影響”。［7］換而言之，系統(tǒng)思維不是指具體的方法，而是需要從系統(tǒng)的廣度去考慮效果和影響。

考慮到大多數(shù)衛(wèi)生服務(wù)研究方法的文獻(xiàn)都是關(guān)于高收入國(guó)家的，另外一個(gè)問(wèn)題就是這些方法是否是普遍適用的，或者說(shuō)是否有些地區(qū)需要進(jìn)一步發(fā)展適用于當(dāng)?shù)乇尘暗姆椒?。例如，可以這樣說(shuō)，不依賴收入或支出明細(xì)評(píng)估社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的新方法［19］，以及通過(guò)使用圖表日記來(lái)確定家庭衛(wèi)生服務(wù)支出的新方法都是適應(yīng)低識(shí)字率和自給經(jīng)濟(jì)生活需要的。［20］

4 現(xiàn)在需要付諸實(shí)施的優(yōu)先發(fā)展的方法

鑒于目前缺乏和衛(wèi)生政策與體系研究方法相關(guān)的資料，三個(gè)最簡(jiǎn)單的優(yōu)先研究重點(diǎn)可以相對(duì)快速實(shí)施。

首先，為了有助于把這一領(lǐng)域作為一個(gè)整體來(lái)定義，有必要撰寫關(guān)于衛(wèi)生政策與體系研究方法的教科書(shū)、讀物或者文集。許多相關(guān)的資料已經(jīng)存在，如果不是為了強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生政策與體系研究的迫切需要，可以慢慢編寫教科書(shū)。例如，Bowling的書(shū)對(duì)衛(wèi)生研究方法［10］，包括所有的標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生服務(wù)研究方法，提供了很好的介紹。而Health Policy and Planning雜志有“如何做(或者不做)……”專欄的系列文章，包括Vyas、Kumaranayake 以及 Wiseman 等人的文章。［19-20］現(xiàn)有的讀物和文集包括White和Clarke等人的著作。［13，21］前者現(xiàn)在看來(lái)有些陳舊，而且對(duì)于美國(guó)來(lái)說(shuō)有些偏倚(無(wú)疑是由于資料可及性造成的)。后者是Fulop等人著作的姐妹篇，是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部服務(wù)提供以及組織研究和發(fā)展項(xiàng)目的產(chǎn)出，因此以英國(guó)問(wèn)題為重點(diǎn)。鑒于近期對(duì)于衛(wèi)生政策與體系研究關(guān)注的增多，應(yīng)不難選擇一系列可以應(yīng)用于中低收入國(guó)家的有價(jià)值的衛(wèi)生政策與體系研究方法。對(duì)每一個(gè)選定的方法分析和評(píng)論將是有益的補(bǔ)充，例如，注明方法學(xué)研究的普遍性問(wèn)題，或者標(biāo)明方法“適用或者不適用”的情況。聯(lián)盟采納了這一建議，正在編輯一本這樣的讀物。

其次，迄今為止，比較研究的方法似乎提出的相對(duì)較少，然而，這些方法對(duì)為政策制定者提供咨詢意見(jiàn)是至關(guān)重要的。在衛(wèi)生體系，很少有為理想的模式而規(guī)劃的藍(lán)圖，更多的是通過(guò)比較相似的模式在不同條件下的效果，或者是不同的規(guī)劃在相似條件下的效果來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。［22］例如，可能某一干預(yù)在一特定環(huán)境里有某種效果，而在另外一些環(huán)境里會(huì)有另外一種效果。與此相關(guān)的問(wèn)題是，我們常常無(wú)法定義一種特定的“干預(yù)”，因?yàn)橐粋€(gè)特定的模式或者變革可能涉及多個(gè)因素，即使在一個(gè)國(guó)家中這些因素也經(jīng)常有不同的組合方式，更何況在不同的國(guó)家之間。這可能限制了定量比較的價(jià)值，也就意味著需要進(jìn)行比較性個(gè)案研究，以深入了解“怎么樣和為什么”有這樣的模式。這就需要方法學(xué)的發(fā)展和指導(dǎo)以幫助理解這種多國(guó)家的和多機(jī)構(gòu)的研究，并且確定哪些結(jié)果是局限于特定研究環(huán)境的，而哪些是更普遍適用的。其中，需要更加重視對(duì)環(huán)境或者“背景”的定義，這將極大的促進(jìn)一個(gè)特定的方法在現(xiàn)實(shí)生活中的應(yīng)用。［23］

第三，盡管衛(wèi)生政策與體系研究中使用的特定方法往往已經(jīng)非常成熟，但對(duì)于如何選擇它們并搭配使用來(lái)回答具體的衛(wèi)生政策問(wèn)題并不是那么簡(jiǎn)單。因此，對(duì)于衛(wèi)生體系和政策的任何特定優(yōu)先發(fā)展的重點(diǎn)來(lái)說(shuō)，都可能作為個(gè)案對(duì)什么方法搭配可以恰當(dāng)?shù)幕卮鹉姆N問(wèn)題做出指導(dǎo)。系統(tǒng)思維在該領(lǐng)域作出了重要貢獻(xiàn)［7］，但仍然有許多工作需要完成。

所有這些優(yōu)先發(fā)展重點(diǎn)對(duì)衛(wèi)生政策與體系研究人員都有幫助，并有助于彌補(bǔ)工作組報(bào)告指出的知識(shí)缺陷。然而，較差的質(zhì)量在一定程度上不僅來(lái)源于不當(dāng)?shù)姆椒ㄟx擇或者應(yīng)用，同時(shí)也來(lái)源于有限的資金(例如，資金不足以充分研究一個(gè)問(wèn)題)，因此必須采取其它的措施以保證研究資金充足。

5 未來(lái)的挑戰(zhàn)

對(duì)衛(wèi)生體系更多的關(guān)注有助于理解知識(shí)缺陷并激發(fā)對(duì)衛(wèi)生政策與體系研究的重視。近年來(lái)對(duì)衛(wèi)生政策與體系研究的資助有所增加［24］，衛(wèi)生政策與體系研究的一些領(lǐng)域日益受到重視，尤其是系統(tǒng)綜述和影響評(píng)估。除了目前衛(wèi)生政策與體系研究方法學(xué)發(fā)展的需要之外，還有三個(gè)挑戰(zhàn)值得關(guān)注。

首先，通過(guò)作者個(gè)人與傳統(tǒng)研究資助者的接觸，發(fā)現(xiàn)他們明顯擔(dān)心衛(wèi)生政策與體系研究不能產(chǎn)生普遍適用的結(jié)果，因此可能不值得資助。事實(shí)上對(duì)衛(wèi)生服務(wù)(體系)研究的不重視確實(shí)顯而易見(jiàn)，從分析可見(jiàn)，只有1．6%的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的資金和0．5%的威康信托基金(Wellcome Trust research funding)用于支持衛(wèi)生服務(wù)研究［25］，而97%的比爾和梅林達(dá)蓋茨基金會(huì)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的資助都用于新技術(shù)開(kāi)發(fā)。［26］如前面提到的比較研究的方法學(xué)發(fā)展，將有助于解決研究結(jié)果的普遍適用性的問(wèn)題，但是在高質(zhì)量比較研究范例的基礎(chǔ)上，樹(shù)立一個(gè)宣傳案例也同樣重要，例如建立對(duì)某一特定問(wèn)題的案例比較研究。

其次，如工作組報(bào)告中所指出的，衛(wèi)生政策與體系研究的質(zhì)量較差問(wèn)題，突出了對(duì)研究人員和機(jī)構(gòu)發(fā)展能力以及研究方法的基礎(chǔ)知識(shí)投資的必要性。這其中涉及培訓(xùn)，但是在實(shí)踐中總結(jié)和學(xué)習(xí)也同等重要。

最后，鑒于衛(wèi)生政策與體系研究的政策定位，以及關(guān)于衛(wèi)生政策與體系研究知識(shí)不能以政策制定者的需求為導(dǎo)向或者未能與其有效交流的批評(píng)，我們需要建立機(jī)構(gòu)和機(jī)制來(lái)溝通政策制定者和研究者，以便統(tǒng)一優(yōu)先研究重點(diǎn)并確定研究問(wèn)題。在這樣一個(gè)平臺(tái)上我們就可以討論合適的研究方法。

致謝

感謝我的同事 Kara Hanson，Lucy Gilson，Nick Black，Nick Mays以及匿名審稿人。

資助

衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟支付參加以上會(huì)議的費(fèi)用，但并沒(méi)有為文章本身支付任何費(fèi)用。

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