秦立建 蔣中一

1. 安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院 安徽蚌埠 233030

2. 農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心 北京 100810

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中遇到的兩個問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。[1]新型農(nóng)村合作醫(yī)療已基本覆蓋我國農(nóng)村地區(qū)，截至2010年底，全國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達8.35億，參合率達到95%，醫(yī)療費用報銷的最高限額達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍。[2]作為一項基本醫(yī)療保障制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療為建立和諧社會，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象起到了重要作用。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運行中遇到了以下兩個問題。

1.1 難以有效核查異地就診病例

我國農(nóng)村外出務(wù)工勞動力數(shù)量眾多，2010年全國農(nóng)民工總數(shù)達2.42億人，其中外出就業(yè)1.53億人。[3]外出務(wù)工的農(nóng)民工為我國改革開放和社會主義現(xiàn)代化建設(shè)做出重大貢獻的同時，也產(chǎn)生了相當數(shù)量的醫(yī)療需求。隨著參合農(nóng)民健康意識的增強和疑難病癥的增加，越來越多的農(nóng)村患者流向縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。如安徽省肥東縣，2010年度有39%的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保病人在縣外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，花費約61%的醫(yī)?；稹4]如何有效且低成本的核查異地就診病例的真實性，避免醫(yī)保基金被套取和欺騙現(xiàn)象的發(fā)生，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療亟待解決的重要問題。

1.2 難以解決經(jīng)辦人員的編制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要穩(wěn)定的經(jīng)辦人員隊伍，在我國目前行政事業(yè)單位人員嚴重超編的情況下，很難切實解決經(jīng)辦合作醫(yī)療事業(yè)所需要的人員編制問題。大多數(shù)地區(qū)采取以下兩種方式解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦人員不足的問題：一是招聘臨時人員，沒有事業(yè)編制；二是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償?shù)仁乱?，增加任?wù)但是不增加工作人員。這兩種用人方式，無法打造專業(yè)的合作醫(yī)療經(jīng)辦隊伍，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展。

2 福建省晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦模式的創(chuàng)新

2.1 晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本情況

2010年，晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率為98.18%，人均籌資180元，其中個人籌資30元。該市采取補償大病和特殊病門診的方式，將定點醫(yī)療機構(gòu)擴大為全國所有的公立醫(yī)院。晉江市2010年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金使用率是92.85%，受益面達26%，實際住院補償率是33.87%。

2.1.1 將城鎮(zhèn)戶籍人口納入保障范圍

晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療積極拓展參合對象，納入了數(shù)量龐大的城鎮(zhèn)戶籍人口。2010年，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合人數(shù)達956 426人，其中，城鎮(zhèn)戶籍人口200 019人，占參合人數(shù)的21%。晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療將數(shù)量龐大的城鎮(zhèn)戶籍人口納入保障范圍，一方面使這些城鎮(zhèn)居民病有所醫(yī)，為社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造了條件；另一方面，則擴大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人口基數(shù)，增強了醫(yī)保基金的抗風險能力。晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)開始向城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療保障，為該市城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.1.2 采取有效措施控制醫(yī)療費用增長

晉江市于2010年1月實施單病種住院費用的改革，將15個單病種納入首批實施范圍，控制住院費用的不合理增長。該市不僅規(guī)定了每個單病種的最高醫(yī)療費用限額，而且規(guī)定了患者的最高自負金額，保障了參合城鄉(xiāng)居民的權(quán)益。單病種付費改革實施一年來，效果比較明顯。2010年，晉江市人均住院費用為5 831.27元，比2009年增長14.96%；15個限額管理的單病種人均住院費用二級定點醫(yī)院為3 150.72元，較2009年增長2.02%，一級定點醫(yī)院為960.40元，較2009年增長7.78%，單病種的人均住院費用增幅遠低于全市平均醫(yī)療費用增幅(表1)。

表1 晉江市單病種付費改革前后醫(yī)療費用的變化情況(元)

2.1.3 加強特定人群的補償

晉江市充分考慮特定參合人群的權(quán)益，解決其實際困難。低保對象、醫(yī)療救助對象和農(nóng)村計生純女戶(統(tǒng)稱為低保對象，下同)，其參合費用由市財政支付，補償比例在全市統(tǒng)一補償標準的基礎(chǔ)上再提高20%。該市加強對女性生育的住院補償，2006—2010年，晉江市每年用于女性生育補助的基金支出均占總補償基金支出的6%左右。該市低保對象和女性生育的住院補償率都高于一般住院的補償率，2010年度，低保對象的住院補償率高達53.25%，女性生育的住院補償率為37.15%，均高于一般住院的補償率(30.21%)。

2.2 “服務(wù)外包”的創(chuàng)新模式和嚴格的稽查制度

2.2.1 實行政府購買服務(wù)

晉江市沒有采取政府部門直接經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而是實行由政府部門購買服務(wù)的方式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行外包。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌備階段，晉江市衛(wèi)生局向全市的金融和保險機構(gòu)提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包的兩個條件：第一，無償提供開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的辦公場所；第二，無償提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦服務(wù)工作。經(jīng)過招標和協(xié)商，最終由中國農(nóng)業(yè)銀行晉江市支行提供1 000余平方米的辦公場所；中國太平洋人壽保險股份有限公司晉江支公司提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償?shù)确?wù)工作，且不得將新農(nóng)合業(yè)務(wù)與公司業(yè)務(wù)進行捆綁。作為回報，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金將開立財政專戶存放于中國農(nóng)業(yè)銀行晉江市支行；在每個結(jié)報窗口樹立“中國太平洋人壽保險股份有限公司”的形象宣傳欄，擴大該公司在晉江市的影響力。

2.2.2 實行“籌、監(jiān)、辦”相分離的運行模式

該市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作遵循“政府領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、監(jiān)管分離、專款專用、定額補償、收支平衡”的原則，實行“籌、監(jiān)、辦”相分離的運行模式。籌資等統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作由政府部門負責(市鎮(zhèn)兩級分別成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu))；監(jiān)督管理工作主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(設(shè)置于衛(wèi)生局)；補償?shù)葮I(yè)務(wù)經(jīng)辦工作委托給中國太平洋人壽保險股份有限公司晉江支公司。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由政府掌控，?？顚簟⒎忾]運行，保證了醫(yī)保基金的安全。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行經(jīng)費由市財政預(yù)算專項核撥，不占用醫(yī)?；穑甓冉Y(jié)余的醫(yī)?；饘⒔Y(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，超額的醫(yī)療費用晉江市財政不予補償，太平洋保險晉江市公司不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療謀求利潤。晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行模式如圖1所示。

圖1 晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行模式

太平洋保險晉江公司成立專門機構(gòu)，打造專業(yè)隊伍做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)工作。該公司招聘員工59人，其中財會專業(yè)5人、計算機專業(yè)4人，其余50人則為醫(yī)藥衛(wèi)生護理相關(guān)專業(yè)人員。平均年齡24周歲，大專以上學歷占71%。公司在晉江市內(nèi)26家定點醫(yī)院設(shè)有新農(nóng)合補償費用的服務(wù)窗口，并長期派駐專管員。派駐到定點醫(yī)院的專管員，一方面負責醫(yī)療事務(wù)的初級協(xié)調(diào)和直接面對所有參合人的結(jié)報服務(wù)工作；另一方面，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范情況。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的不規(guī)范醫(yī)療行為時，專管員負責向保險公司提出，保險公司將情況反饋給衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局責令醫(yī)院進行整改，而保險公司則通過輪調(diào)的方式另外選派專管員到該醫(yī)院。這種監(jiān)管方式避免了管理者和被監(jiān)督者的正面沖突，有效的規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。

2.2.3 充分利用全國性互助稽查網(wǎng)絡(luò)

晉江市作為經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，外出從事經(jīng)商和務(wù)工活動的本地戶籍人員較多。對于外地發(fā)生的病例進行審核，這是困擾新型農(nóng)村合作醫(yī)療的難題。太平洋保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)遍布全國各地，太平洋保險公司晉江市公司充分利用母公司的全國性互助稽查網(wǎng)絡(luò)，對異地就醫(yī)的疑難、大額案件進行調(diào)查、審核。這一舉措極大的降低了審查異地就診病例的成本，解決了由衛(wèi)生部門經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療難以審核異地就診病例的難題，保障了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的安全。

太平洋保險公司晉江市公司利用全國性互助稽查網(wǎng)絡(luò)進行異地就診病例的審核，除了福建省內(nèi)泉州市外(晉江市隸屬于泉州市)的329例病例外，還有分布在全國20個省市自治區(qū)的123例病例。利用全國性互助稽查網(wǎng)絡(luò)進行異地病例審查，極大的節(jié)省了審查費用，提高了新農(nóng)合基金的運行效率。例如中國太平洋人壽保險股份有限公司晉江支公司于2009年度委托北京市公司協(xié)查在北京某醫(yī)院發(fā)生的一個病例，經(jīng)過兩次協(xié)查，結(jié)果表明這是一起虛報就診費用近50萬元的案例。如表2所示，該案例的異地協(xié)查費用的實際支出為337元；而如果沒有通過該公司的全國性互助稽查網(wǎng)絡(luò)進行異地協(xié)查，由晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)自行前往北京進行調(diào)查，僅按1名工作人員進行核算，則包括交通和住宿費等支出為3 404元。該案例異地協(xié)查審核的開支僅是直接審查費用的1/10。

表2 異地協(xié)查直查病例費用支出對照表(元)

2.2.4建立外傷和疑難案件調(diào)查制度

圖2 經(jīng)過審核不予補償病例的類別及數(shù)量(件)

太平洋保險公司晉江公司為該市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立了外傷、疑難案件逐一立案、調(diào)查制度。經(jīng)調(diào)查核實可以結(jié)報的給予補償，不可結(jié)報的及時向參合人說明情況。2006—2010年，累計立案登記案件為18 054件，調(diào)查稽查16 889件，核查出了政策規(guī)定的不可結(jié)報案件為5 268件，折算對應(yīng)的補償基金共計1 125萬元。晉江市從2006年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，查勘不可補償案件的金額占總補償基金的比例為3.15%，查勘不可補償案件數(shù)量占總補償人次的比例為2.24%。如圖3所示，經(jīng)過立案核查出的不予補償?shù)陌讣校龑儆诘谌哓熑味粦?yīng)該由新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行補償之外，還有交通肇事、酗酒及自傷、打架斗毆和虛假案情等病例?；楣ぷ鞯挠行ч_展，不僅遏制了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金被騙取、套取行為的發(fā)生，而且在一定程度上增強了城鄉(xiāng)居民的遵紀守法意識。

3 結(jié)論

晉江市政府通過服務(wù)外包的方式實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，減少了政府支出，提高了監(jiān)管效率，有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展。

第一,政府實現(xiàn)了職能轉(zhuǎn)變，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)中解脫出來，將更多精力專注于宏觀層面的規(guī)劃指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作。

第二，提高了對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的監(jiān)管效能，保險公司利用自身的全國性互助稽查網(wǎng)絡(luò)對異地就醫(yī)的疑難和大額病例進行核查，建立外傷及疑難案件逐一立案和調(diào)查制度，并且派駐專管員到定點醫(yī)療機構(gòu)，將醫(yī)療保險管理的事前、事中和事后的動態(tài)監(jiān)控和過程監(jiān)管引入到新農(nóng)合工作中，提高了管理效率和質(zhì)量。

第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包節(jié)省了社會成本。2010年，晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均托管運行費用為2.5元，占人均籌資180元的1.39%，如果將托管的相關(guān)工作交由衛(wèi)生部門承擔，人力資源及管理運行費用將增加50%以上。而且，中國太平洋人壽保險股份有限公司晉江支公司組建了一支精干高效的合作醫(yī)療經(jīng)辦隊伍，避免了由政府部門經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)時難以解決的人員編制問題。

4 建議

晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包實施五年來，雖然取得了一定的成效，實現(xiàn)了參合城鄉(xiāng)居民、政府和保險公司三方滿意，但是，為了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展，仍然有如下問題需要進一步完善。

第一，應(yīng)該盡快建立有效的激勵約束機制，促進商業(yè)保險機構(gòu)保持經(jīng)辦隊伍穩(wěn)定。激勵保險公司不斷提升服務(wù)能力，加強對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為和參合城鄉(xiāng)居民診療病例的監(jiān)管，維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全，提高基金的使用效率。

第二，應(yīng)該盡快建立嚴格規(guī)范的市場準入和退出機制，促進商業(yè)保險公司競爭。使得商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)的機會均等，優(yōu)勝劣汰，提升整體服務(wù)水平。

第三，要積極探索開發(fā)新業(yè)務(wù)，進一步提高保障水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市場定位是為城鄉(xiāng)居民提供基本的醫(yī)療保障項目，保險公司應(yīng)該充分利用經(jīng)驗數(shù)據(jù)資源，積極開發(fā)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本保障項目相銜接的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提高參合群眾的醫(yī)療保障水平。

[1] 蔣中一. 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和取得的成效[J]. 經(jīng)濟研究參考, 2008(32): 7-12.

[2] 王秀娟. 對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探究[J]. 北京經(jīng)貿(mào), 2011(3): 34-35.

[3] 徐博. 為了2.42億農(nóng)民工的福祉——我國農(nóng)民工工作取得新進展[EB/OL]. (2011-02-12)[2011-07-01]. http://news.hexun.com/2011-02-12/127273385.html.

[4] 秦立建， 蔣中一. 安徽省肥東縣農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)研報告[R]. 2011.