蔣靖蘭 朱本白(河南省永城市人民醫(yī)院 河南永城 476600)

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后,皮瓣血管危象是影響皮瓣生成的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,若處理失當(dāng),將導(dǎo)致皮瓣壞死而至手術(shù)失敗,只有分析清楚造成血管危象的原因,采取針對(duì)性的措施予以補(bǔ)救,才可能化險(xiǎn)為夷。2007年3月至2008年12月,我科共處理皮瓣血管危象12例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共12例,男8例,女4例,年齡16～53歲,共12個(gè)皮瓣手術(shù)后出現(xiàn)血管危象。皮瓣類型：隨意皮瓣6個(gè)、軸型皮瓣6個(gè)(其中血管蒂島狀皮瓣2個(gè))。血管危象類型：動(dòng)脈供血障礙4個(gè),靜脈回流障礙8個(gè)。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組中4例出現(xiàn)動(dòng)脈供血障礙,引起的原因有多種,其中1例為血管痙攣,1例為皮瓣蒂部受壓,1例為皮瓣下血腫形成,1例為皮瓣涉及范圍過(guò)大;8例靜脈回流障礙者,5例因皮瓣蒂部受壓,2例因皮瓣下血腫形成,1例因術(shù)中損傷靜脈。臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈供血障礙者主要表現(xiàn)為皮瓣的遠(yuǎn)端皮膚顏色蒼白,局部溫度下降,邊緣無(wú)血液滲出,游離皮瓣整個(gè)皮瓣顏色不轉(zhuǎn)紅潤(rùn),呈蒼白色或花斑狀,皮瓣邊緣無(wú)滲血,吻合的血管不充盈[1]。靜脈回流障礙者主要表現(xiàn)為皮膚顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅,皮膚溫度下降,毛細(xì)血管充盈時(shí)間由過(guò)速而逐漸消失,組織張力明顯增高,腫脹有水泡,邊緣出血呈暗紅色[2]。

1.3 觀察

血管危象是造成皮瓣組織壞死的重要因素,能及時(shí)準(zhǔn)確地觀察,正確的判斷和處理血管危象是皮瓣能否成活的關(guān)鍵。如表1所示。

2 處理

首先仔細(xì)檢查,找出原因,再采取針對(duì)性的處理措施。

(1)血腫形成者,拆開(kāi)部分縫線后,清除皮瓣下血腫,充分止血。

(2)皮瓣蒂部受壓者,松解蒂部敷料;若為蒂部血腫壓迫則清除血腫;若為蒂部水腫后張力過(guò)大則拆除蒂部縫線以減輕張力,經(jīng)變下隧道轉(zhuǎn)移者可根據(jù)情況切開(kāi)蒂部隧道表面的皮膚以減輕張力。

(3)血管痙攣著或血管本身供血量不足者,作為必要的鎮(zhèn)靜止痛,精神安慰,以烤燈照射局部保溫,并肌肉注射鹽酸罌粟堿以擴(kuò)張血管,以肝素等降低血液粘性。

(4)體位：靜脈回流障礙者,抬高患肢,采用瓣高于蒂的體位;動(dòng)脈供血不足者,放低患肢,采用蒂高于瓣的體位。

(5)靜脈回流障礙經(jīng)前述處理未改善者,采用皮瓣遠(yuǎn)端加壓包扎,順靜脈回流方向按摩皮瓣;仍無(wú)明顯改善者將皮瓣遠(yuǎn)端縫線拆開(kāi),在皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行放血治療。

3 結(jié)果

本組共12例皮瓣出現(xiàn)學(xué)運(yùn)障礙,經(jīng)處理后皮瓣遠(yuǎn)端壞死1個(gè),皮瓣最終成活11例。

(1)出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死的1個(gè)皮瓣因?yàn)槠ぐ晟婕胺秶^(guò)大,經(jīng)再次手術(shù)切除壞死部分而重新修復(fù)后傷口愈合。

(2)皮瓣最終成活的11例中：2例蒂部受壓這及3例皮瓣下血腫形成者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣表層壞死,經(jīng)擦藥后新生表皮生長(zhǎng),皮瓣最終成活而傷口愈合,計(jì)為皮瓣成活組。

(3)另6例皮瓣經(jīng)相應(yīng)處理后血運(yùn)恢復(fù),皮瓣成活好,傷口Ⅰ期愈合。本組未出現(xiàn)傷口感染。12例皮瓣中4例皮瓣獲隨訪3～6m,局部皮膚柔軟,彈性好,未出現(xiàn)瘢痕攣縮。

表1 動(dòng)、靜脈危象觀察鑒別表

4 典型病例

桑紅,女,25歲。石頭砸傷左拇趾后3h入院,入院經(jīng)清創(chuàng)后,見(jiàn)拇趾基部背側(cè)皮膚缺損伴關(guān)節(jié)外露,以左第二趾背側(cè)皮瓣修復(fù)。術(shù)后4h患者感患處疼痛難忍,檢查見(jiàn)皮瓣蒼白、發(fā)冷,考慮動(dòng)脈供血障礙,經(jīng)肝素治療以及鎮(zhèn)靜、止痛、保溫處理1h,皮瓣顏色恢復(fù)紅潤(rùn),血管充盈反應(yīng)良好,皮瓣最終成活。

5 討論

(1)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)情況,皮瓣血管危象是整形外科常見(jiàn)的并發(fā)癥,易致皮瓣壞死,導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng),以利早期發(fā)現(xiàn)和處理血運(yùn)異常,若皮瓣血運(yùn)障礙持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將導(dǎo)致皮瓣壞死。若出現(xiàn)皮瓣蒼白、發(fā)冷、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)延遲,則為動(dòng)脈供血障礙;若出現(xiàn)皮瓣發(fā)暗、水腫、起水泡,則為靜脈回流障礙,要注意區(qū)別,分別處理。

(2)應(yīng)及早作出恰當(dāng)?shù)奶幚?寒冷、疼痛、精神緊張、吸煙等都可引起血管痙攣,對(duì)血管痙攣者,局部保溫、鎮(zhèn)靜止痛、精神安慰,禁煙是必不可少的措施。蒂部包扎過(guò)緊,蒂部受牽拉或扭轉(zhuǎn),蒂部水腫壓迫均可使血管受壓,壓迫輕者影響靜脈回流,重者影響動(dòng)脈供血,松解類似壓迫是處理的關(guān)鍵。皮瓣下血腫不僅可直接壓迫血管引起皮瓣血運(yùn)障礙,而且血腫可產(chǎn)生毒性作用引起動(dòng)脈痙攣,一旦發(fā)現(xiàn)血腫形成,就應(yīng)立即清除血腫,以避免皮瓣壞死。

[1] 王澍寰.手外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.104.

[2] 呂青.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2001：8.ISBN7-80157-208-7.201.