張璐

南京市胸科醫(yī)院 放射科，江蘇 南京210029

0 前言

運動器官心臟的檢查一直是影像檢查的難點。近年來，多層螺旋CT（MSCT）檢查應(yīng)用于臨床診斷冠狀動脈病變?nèi)找娉墒?，尤?4 層螺旋CT以更快的容積掃描、更高的空間分辨力和時間分辨力，輔于心電門控技術(shù)和強大的后處理功能提高了冠狀動脈圖像質(zhì)量，在冠狀動脈病變方面的診斷價值越來越大[1-3]?，F(xiàn)將64層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)及其在冠心病臨床中的應(yīng)用價值報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般材料

選擇2009年6月至2010年6月，在我院就診的30例臨床懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，其中，男20例，女10例，年齡30～78歲，平均62.3歲?；颊邿o碘過敏史，無心肺功能不全或腎功能衰竭。心律齊，心率>70次/min，在檢查前30min，口服50～100mg倍他樂克控制心率在60～70次/min。對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，使患者在掃描過程中能屏氣10s左右。30例均行64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查，其中，對18例診斷為冠狀動脈狹窄的患者同時行常規(guī)冠狀動脈造影檢查。

1.2 掃描技術(shù)

采用Simens Somation Sesation 64 層螺旋CT掃描機?；颊呷⊙雠P位，連接心電信號，首先預(yù)掃描以確定掃描范圍。選取主動脈根部為感興趣區(qū)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈，注入A筒的非離子型對比劑70～100mL（優(yōu)維顯370mgI/mL），后再經(jīng)B筒注射30 mL生理鹽水，流速為4～5mL/s。同時對感興趣區(qū)CT值進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，并采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描進(jìn)行回顧性心電門控冠狀動脈造影檢查。掃描參數(shù)：旋轉(zhuǎn)速度0.33s/r、管電壓120kV、管電流900mA、視野190mm×190mm、準(zhǔn)直器寬度64×0.6 mm、螺距0.2、重建層厚0.75 mm、層間距0.5 mm。掃描范圍從氣管分叉下2cm至心底層面。

1.3 后處理方法

選取增強掃描圖像的右冠狀動脈中段層面，分別用Preview-series功能，間隔5%預(yù)覽R-R間期10%～100%的橫斷面圖像，選擇顯示左右狀動冠脈最清晰的一幅，重建相應(yīng)心動周期的圖像。使用工作站對圖像進(jìn)行后處理，采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）技術(shù)，薄層最大密度投影（maximum intensity project，MIP），曲面重組（curved planar rendering，CPR），輔以CT閾值調(diào)整，篩選出最佳冠狀動脈圖像用于血管評價。

1.4 冠狀動脈狹窄的判斷

利用Circulation中的智能化血管分析軟件對冠脈管腔進(jìn)行評價，并對狹窄段管腔進(jìn)行測量，評價管腔的狹窄程度，并與常規(guī)冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行對照，評價64 層螺旋CT冠狀動脈成像的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 64層螺旋CT冠狀動脈成像結(jié)果（圖1）

檢查前心率均控制在70次/min以下，有2例出現(xiàn)偶發(fā)早搏，利用64層螺旋CT的心電門控編輯軟件使心動周期變得規(guī)整。本文中將冠狀動脈分為4大主要分支，左冠主干（LM）、左冠前降支（LAD）、左冠回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA），其以下小分支病變則歸為所屬主要分支病變。共120支冠脈主要分支均清晰顯示，大部分2、3級分支和部分4級分支都能顯示。12例患者冠狀動脈未見明顯狹窄，18例患者中，有38支冠狀動脈有不同程度的管腔狹窄，18支冠脈內(nèi)見軟斑塊。

2.2 64層螺旋CT冠狀動脈成像與常規(guī)X線冠狀動脈造影的對照

在同時行兩者檢查的18例中，常規(guī)X線冠狀動脈造影顯示36支冠脈有不同程度狹窄；而64層螺旋CT冠脈動脈成像有38支冠脈顯示不同程度的狹窄。誤診為狹窄的2支主要由于冠脈存在嚴(yán)重的鈣化，而影響了對管腔狹窄程度的判斷。

圖1 64層螺旋CT冠狀動脈成像結(jié)果

3 討論

3.1 64層螺旋CT的優(yōu)勢

采用新一代大功率、高mA輸出球管，探測器排數(shù)增至64排，應(yīng)用飛焦點技術(shù)和Z軸雙倍數(shù)據(jù)采樣技術(shù)，其管球旋轉(zhuǎn)時間為0.37s，心臟掃描時間僅需10s。時間分辨力顯著提高，可減少心率對圖像質(zhì)量的影響。64層螺旋CT空間分辨率為0.4mm×0.4mm×0.4mm，達(dá)到了各向同性。使較大冠狀動脈的顯示更加清晰，并且使冠脈遠(yuǎn)端的細(xì)小分支也得到充分的顯示。

3.2 影響64層螺旋CT冠狀動脈成像質(zhì)量的主要因素

（1）心率的快慢對螺旋CT成像的成敗起關(guān)鍵作用。由于64層螺旋CT冠狀動脈成像是根據(jù)回顧性心電門控對心動周期的特殊時相進(jìn)行重組而獲得的，所以心率過快將使所選擇的時相內(nèi)圖像的清晰度下降；而心律不齊將使不同時相的圖像重組在同一圖像上，影響圖像質(zhì)量和診斷的準(zhǔn)確性。故檢查中應(yīng)盡量使受檢患者平均心率調(diào)整到55～70次/min，并且心律整齊[4]。

（2）由于屏氣不當(dāng)呼吸運動造成的運動偽影非常明顯，尤其對左冠狀動脈，屏氣不當(dāng)可使某段血管無法顯影，導(dǎo)致成像失敗。因此，掃描前必須對患者反復(fù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，避免由于呼吸運動而造成偽影。

（3）造影劑在血液中的循環(huán)不但受自身年齡、心率、心功能的影響，也受造影劑劑量、速度、注射速度的影響。一般對于年輕、心率偏快、心功能好的患者，注射速度應(yīng)加快，約4.5～5mL/s，而這時延遲時間應(yīng)縮短；對于年齡大、心率慢、心功能較差的患者，注射速度應(yīng)適當(dāng)減慢，延遲時間應(yīng)適當(dāng)延長。

3.3 重建方法的選擇

對圖像質(zhì)量優(yōu)良、達(dá)到診斷要求的病例，正確使用各種重建方法進(jìn)行診斷也非常關(guān)鍵。首先，重建時相的選擇十分關(guān)鍵，不良時相和單一時相會使誤診率和漏診率上升，約1/2的患者左右冠脈重建時相不一致，因此，有必要進(jìn)行多期重建以獲得清晰的冠脈橫斷面圖像。部分文獻(xiàn)表明，其中右冠及左回旋支的最佳重建相位窗是40%～50%，左冠主干及左前降支的最佳重建相位窗是60%～70%[2,5]。其次，冠狀動脈狹窄的診斷應(yīng)是對原始資料進(jìn)行多種后處理后所得出的綜合結(jié)論。不同的部位各種成像方法都有其優(yōu)缺點，可以互相補充、互相印證，從而得出較為可靠的診斷，降低誤診率和漏診率。薄層MIP重組圖像對立體直觀地顯示冠脈的各分支具有一定的優(yōu)勢，而且能清晰地顯示管壁的鈣化和管腔內(nèi)的軟斑塊，并能判斷管腔的狹窄及其程度。但冠脈鈣化明顯的患者薄層MIP在評價管腔狹窄程度時常受到影響[6]。本組2支冠脈誤診，就是受到冠脈嚴(yán)重鈣化的干擾。64層螺旋CT在冠脈三維成像時，鈣化產(chǎn)生較強的偽影，同時，由于存在部分容積效應(yīng)，所以在原始圖像、MIP、VR時，病變程度普遍比實際情況重[7-8]。VR重組圖像能更清楚地顯示心臟與冠脈主干及分支的解剖結(jié)構(gòu)，明確動脈的起源及名稱，但其不能真實地顯示冠脈壁斑塊及評價冠脈的狹窄程度。CPR圖像能從不同角度顯示血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)軟斑塊及管壁鈣化灶。透明化背景的血管樹顯示的冠脈狹窄情況較VRT圖像更清晰?？傊?，64層螺旋CT對冠脈疾病診斷是各種重組圖像及軸面圖像的綜合診斷，不能局限地應(yīng)用某一種重組圖像對冠脈疾病進(jìn)行診斷。

3.4 64層螺旋CT冠狀動脈成像對粥樣斑塊的觀察

粥樣斑塊可分為軟斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊3類，CT值分別為<50HU、50～120HU、>120HU。冠心病的危險性取決于斑塊的穩(wěn)定性。軟斑塊不但可造成冠脈管腔的狹窄，而且有潛在脫落的危險，是預(yù)測冠心病的關(guān)鍵。

總之，64層螺旋CT冠狀動脈成像是一種安全可靠且正確有效的冠狀動脈檢查方法，它可以清晰顯示冠狀動脈，且基本接近大體解剖形態(tài)。在評價冠脈狹窄和分析管壁斑塊性質(zhì)方面有良好的臨床應(yīng)用價值。

[1]李坤成.正確認(rèn)識 64層螺旋CT冠狀動脈成像的臨床價值[J].中華放射學(xué)雜志,2007,41(10):1009-1010.

[2]Pugliese F,Mollet NR,Runza G,et al.Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable agina pectoris [J].Eur Radiol,2006,16(13):575-582.

[3]Lepor NE,Madyoon H,Friede G,et al.The emerging use of 16 and 64-slice computed tomography coronary angiography in clinical cardiovascular practice [J].Rev Cardiovasc Med,2005,6(1):47-53.

[4]趙紅,劉斌,吳興旺,等.64層螺旋CT冠狀動脈成像的心率變化及其對圖像質(zhì)量的影響[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23(2):145-149.

[5]Raff GL,Gallagher MJ,O' neill WW,et al.Diagnostic accuracy of non-invasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography [J].JACC,2005,46(3):552-557.

[6]Kuettner A,Kopp AF,Schroeder S,et al.Diagnostic accuracy of multidetector tomography coronary angiography in patients with angiographically proven coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol,2004,(43):831-839.

[7]張安全,周子和,劉國慶,等.16排CT冠狀動脈成像技術(shù)的體會[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(2):117-119.

[8]孟冷,張兆琪,呂飆.64層螺旋CT在冠狀動脈疾病診斷中的價值[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(8):792-796.