楊太華 瓦哈甫?沙力 楊津民

發(fā)現和治愈肺結核患者是當前控制結核病疫情的最有效措施[1]。新疆為全國結核病高發(fā)省(自治區(qū))之一,喀什地區(qū)又是新疆結核病高發(fā)地區(qū)之一。自1992年新疆實施結核病控制項目工作來,喀什地區(qū)每年發(fā)現的活動性肺結核患者約占到全自治區(qū)的1/3,報告涂陽患者的治愈率均高達95%以上。然而,經過10余年努力其疫情仍未見明顯改變。2009年活動性肺結核登記率為187.9/10萬;2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查,該地區(qū)疏勒縣調查點活動性肺結核患病率高達2726.7/10萬,菌陽患病率545.3/10萬,涂陽患病率272.7/10萬。

為全面了解新疆喀什地區(qū)結核病防治工作現狀,2010年11月筆者利用現有數據,結合補充調研和快速流行病學評估等方法,分析梳理主要影響因素及發(fā)展趨勢?，F就本次調查的244例結束療程肺結核患者治療管理現況分析如下。

資料與方法

1.對象方法：選定除塔什庫爾干縣(高海拔小縣)外,喀什地區(qū)所有其他11個縣(市)2010年登記的治愈或完成療程的活動性肺結核患者為調查對象。從每個縣的所有鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中數字表法隨機抽取一個鄉(xiāng),再在該鄉(xiāng)有完成治療肺結核患者的所有村中,數字表法隨機抽取一個村為訪談中心點向周邊村擴訪,直到訪談到20例結束療程患者為止。

2.資料來源：結核病管理信息專報系統(tǒng)結核病防治項目季報表、結核患者治療管理登記本。

3.評價標準：以《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》肺結核患者治療管理標準為依據。

4.評價方法：了解患者初次診斷時是否查痰、療程中具體服用藥物情況、治療結束時是否查痰、治療期間是否有督導訪視,以及健康促進相關信息。

5.統(tǒng)計學分析：采用Word錄入,錄入后采用主體框架進行分析。

結 果

1.基本情況：2009年喀什地區(qū)共登記發(fā)現活動性肺結核患者7489例,本次計劃調查220例,實際調查了治愈和(或)結束療程肺結核患者244例,占2009年登記患者的3.26%。調查者中初治涂陽(簡稱“初陽”)92例,占調查數的 37.70%;復治涂陽(簡稱“復陽”)59例,占調查數的 24.18%;新發(fā)涂陰(簡稱“涂陰”)93例,占調查數的 38.12%。

2.治療分類、查痰、完成療程情況：本次調查的患者中,發(fā)現治療分類錯誤64例,占調查人數的26.23%;實際完成規(guī)定療程者172例,完成療程率70.49%。初診查痰、結束療程查痰情況見表1。

92例初陽患者中,有3例(3.26%)為曾接受過治療的復陽患者,有29例(31.52%)為未查痰直接人為定診為初陽患者。59例復陽患者中,有32例(54.23%)為初陽患者;5例(8.47%)為曾接受過復治的二次復陽患者;4例(6.78%)為未查痰初治患者。93例新發(fā)涂陰肺結核患者中,有20例(21.51%)為復治患者。

3.治療管理：報表資料顯示,喀什地區(qū)數年來痰涂片陽性和重癥涂陰肺結核患者在治療過程中均采用全程督導管理方式;初治涂陰患者采用強化期督導,繼續(xù)期全程管理。本次調查的涂陽患者全程督導管理服藥(≥12次/月)僅占28.48%(43/151),自服藥占71.52%(108/151),本次調查未訪到強化期督導和全程管理的患者(表2)。

患者在治療過程中,接受過縣級結核病防治工作人員督導的患者共有109例,占調查者的44.7%;接受過鄉(xiāng)級結核病防治工作人員督導的患者147例,占調查者的60.3%。涂陽患者實際在村醫(yī)全程督導下服藥率僅為17.88%(27/151),每月督導4～12次服藥者占39.07%(59/151)(表3)。

討 論

本次調查地區(qū)為少數民族聚居區(qū),調查、翻譯過程中可能會有個別信息偏倚或偏差,但整個調查是真實可靠的。

結核病控制最主要措施是積極發(fā)現并給予規(guī)范治療和管理[2]。初治患者規(guī)范選用標準初治方案的治愈率可高達95%以上,如果這些患者被直接應用復治方案,一旦治療失敗將給今后選用藥物造成極大困難。復治患者的耐藥率普遍較高,這些患者如不選用敏感藥物而仍用原方案治療不僅提高不了治愈率,相反卻在進一步加大耐藥率和不良反應的發(fā)生。在這些分類錯誤患者中,不排除有為完成患者發(fā)現任務及個別為增加不符合治療標準患者再次提供治療機會的可能,但最主要的原因為業(yè)務人員培訓、管理不到位,基本分類概念不清晰。

表1 不同分類患者的初診及療程結束查痰情況

表2 不同分類患者的治療管理情況

表3 不同類患者在村醫(yī)督導下服藥的情況

痰涂片抗酸桿菌鏡檢的意義是：發(fā)現傳染性肺結核患者、評價傳染性肺結核病化療效果、為結核病疫情流行病學統(tǒng)計服務[3]。調查發(fā)現,28%的患者就診時沒有給予查痰,完全是憑感覺定為痰涂片陽性肺結核患者。約80%的患者療程結束時實際并沒有查痰,卻人為劃定為陰轉治愈。

涂陽肺結核患者在合理用藥下能否成功治愈的關鍵,在于患者是否堅持規(guī)律、全程服藥治療。而堅持規(guī)律、全程治療在很大程度上取決于醫(yī)護人員的服藥督導頻次。本調查中涂陽肺結核患者全程在醫(yī)務人員直接面視下服藥者不足18%(27/151),每月在村醫(yī)督導下服藥不到4次者占43%(65/151)。WHO推薦患者應在醫(yī)務人員直接面視下服藥,但在實際治療管理過程中,由于管理醫(yī)生的原因(醫(yī)患距離、待遇等),患者的原因(認識、歧視、經濟、交通等)客觀上較難做到。許多患者由于不了解規(guī)律用藥和完成規(guī)定療程的重要性,一旦臨床癥狀減輕或消失時即認為結核病已痊愈而過早停藥,延誤了根治的時機;忘記服藥又因督導的缺失不能及時補服,造成不規(guī)則化療,最后導致治療失敗和(或)耐藥發(fā)生。

目前,新疆實施督導訪視的主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫機構,實施治療管理肺結核患者的主要是村醫(yī)。2009年調查,近 80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫機構督導經費無從落實,村醫(yī)平均每人每月得到的政府生活補助費不足80元/人。他們不僅承擔著轄區(qū)內所有防病保健工作,也承擔著相應的醫(yī)療管理工作。收入低、督導管理費少,47%的村醫(yī)對全程督導服藥表示很難做到。雖然近2年鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇有所提高,但仍然是導致其工作熱情不高,責任心不強的主要原因[4]。

分類概念不清,痰菌發(fā)現、診斷、治療結核病的重要性認識不夠,“醫(yī)務人員直接面視下服藥”治療的管理缺失與經濟落后,督導和行政監(jiān)管不到位,是導致喀什地區(qū)結核病疫情居高不下的重要因素。

加強行政協(xié)調管理,提高專業(yè)人員素質和科學工作態(tài)度,提高落實鄉(xiāng)、村醫(yī)生從事疾病預防工作的補助經費,有條件的地方可考慮給予貧困患者治療期間營養(yǎng)、交通補助,建立和完善激勵機制、長效培訓機制,是穩(wěn)定鄉(xiāng)村預防保健隊伍、保障結核病患者治療管理的重要環(huán)節(jié)。家庭督導員大多和患者有親緣關系,因此責任心更強,加之生活在一起管理更方便,選拔和培訓家庭督導員不應忽視。激勵和管理雙管齊下,既能提高管理者的管理積極性,又能提高患者的治療依從性,兩者的提高必將提高醫(yī)務人員直接面視下服藥的實施質量。

[1] 衛(wèi)生部疾病預防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版,2009：20.

[2] 鮮小萍,席昭雁,郭劉家,等.陜西貧困邊遠山區(qū)結核病患者低治愈率影響因素研究.中國防癆雜志,2010,32(8)：447-451.

[3] 王隴德,劉劍君,姜世聞.結核病防治.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版,2004：87.

[4] 阿依努爾,任進府,楊太華.鄉(xiāng)村結核病防治網現狀調查分析.地方病通報,2010,25(4)：27-28.