張貽瑞 白麗瓊 龔德華 彭國(guó)慶 徐博 唐益 譚振 張傳芳

我國(guó)結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)重,近年來在我國(guó)傳染病疫情管理信息系統(tǒng)中,肺結(jié)核發(fā)病和死亡數(shù)始終位居甲乙類傳染病之首。80%的肺結(jié)核患者居住在農(nóng)村地區(qū),78%的患者平均家庭收入低于當(dāng)?shù)氐钠骄絒1]。自2006年以來,雖然我國(guó)許多地區(qū)的新農(nóng)合已將結(jié)核病納入慢性病門診報(bào)銷范圍,但是由于付費(fèi)制度上的缺陷,對(duì)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)貧困農(nóng)村患者獲得及時(shí)規(guī)范的抗結(jié)核病治療的效果還不明顯。為探討排除經(jīng)濟(jì)因素后,結(jié)核病患者醫(yī)療服務(wù)可及性及結(jié)核病控制效果,并驗(yàn)證按病例付費(fèi)方式取代患者報(bào)銷制的可行性,在世界衛(wèi)生組織(WHO)的資助下,以及在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制中心和上海社會(huì)科學(xué)院的技術(shù)指導(dǎo)下,肺結(jié)核門診治療按病例付費(fèi)試點(diǎn)研究在湖南省岳陽三市縣(臨湘市、汨羅市和華容縣)實(shí)施,現(xiàn)就本研究實(shí)施前后1年患者發(fā)現(xiàn)與治療結(jié)果報(bào)告如下。

資料來源與方法

一、資料來源

資料來源于自行設(shè)計(jì)并收集的月報(bào)表、結(jié)核病管理信息系統(tǒng)和湖南統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)。

二、方法

(一)研究樣本

本研究以活動(dòng)肺結(jié)核患者中斷治療率計(jì)算樣本含量,2008年活動(dòng)性患者中斷治療率(P1)為10%(來源于結(jié)核病管理信息系統(tǒng)),預(yù)計(jì)干預(yù)后下降至(P2)5%(預(yù)計(jì)數(shù)據(jù)),則所需樣本為 N=(p1-p2)2,N為一個(gè)組的樣本大小,Zα為α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,Zβ為β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,=(p1+p2)/2,P2為試點(diǎn)縣干預(yù)措施實(shí)施后活動(dòng)性患者中斷治療率,取雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,檢驗(yàn)功效β=0.2,得 N=534例,考慮到樣本人群觀察期間的死亡、遷出和失訪,將樣本量增加20%,即試點(diǎn)縣和對(duì)照縣各需觀察活動(dòng)性肺結(jié)核患者641例。

(二)研究現(xiàn)場(chǎng)

入選條件：

1.根據(jù)研究樣本計(jì)算,試點(diǎn)縣和對(duì)照縣為能滿足年度活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記數(shù)達(dá)641例的縣區(qū);

2.開展結(jié)核病控制工作有一定基礎(chǔ);

3.經(jīng)濟(jì)水平在全國(guó)處于中等偏下;

4.農(nóng)業(yè)人口比例≥70%;

5.結(jié)核病疫情在全國(guó)處于中上水平;

6.新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)覆蓋率≥90%,并已將肺結(jié)核門診治療納入報(bào)銷范圍;

7.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、疾控中心和新農(nóng)合辦愿意開展試點(diǎn)工作。

根據(jù)上述入選條件,臨湘市、汨羅市和華容縣被定為研究現(xiàn)場(chǎng),其中臨湘市、汨羅市為肺結(jié)核門診輔助診療按病例付費(fèi)干預(yù)縣,人口數(shù)分別為66.0萬和50.2萬,華容縣為對(duì)照縣,人口數(shù)為72.9萬(人口數(shù)來源于湖南統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)統(tǒng)計(jì)公報(bào),2008年末人口數(shù))。

(三)研究方法

1.試點(diǎn)縣：(1)按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》及湖南省年度工作計(jì)劃開展結(jié)核病控制工作;(2)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心免費(fèi)為登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供500元/例(初治患者)或600元/例(復(fù)治患者)的輔助診治(輔助診治包括護(hù)肝藥、肝功能檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、不良反應(yīng)的治療等;初治和復(fù)治的主要區(qū)別是療程,初治規(guī)范治療一般為6個(gè)月,復(fù)治為8個(gè)月);(3)新農(nóng)合基金辦按300元/例預(yù)付給縣疾控中心登記患者輔助診療費(fèi)用;(4)WHO 按200元/例(初治患者)或300元/例(復(fù)治患者)預(yù)付給縣疾控中心患者輔助診療費(fèi)用,對(duì)個(gè)別因經(jīng)濟(jì)困難未參合的患者,WHO按500元/例撥付。

2.對(duì)照縣：按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》及湖南省年度工作計(jì)劃開展結(jié)核病控制工作。

(四)相關(guān)定義

就診延遲,也叫患者延遲,指患者首次出現(xiàn)臨床癥狀至首次到醫(yī)療單位就診的時(shí)間間隔[2]。本調(diào)查將就診延遲超過3周者定為就診延誤或患者延誤[3]。

(五)統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)描述,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、初診患者

(一)初診患者就診率

研究期間,試點(diǎn)縣汩羅市和臨湘市初診就診率分別為332.0/10萬、491.2/10萬,對(duì)照縣(華容縣)為359.0/10萬,三縣市初診就診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=211.261,P＜0.001),汩羅市與對(duì)照縣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.253,P＜0.01),臨湘市與對(duì)照縣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=127.685,P＜0.001);汩羅市初診就診率較去年同期增長(zhǎng)58.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=182.852,P＜0.001),臨湘市初診就診率較去年同期增長(zhǎng)20.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.921,P＜0.001),對(duì)照縣下降 6.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.269,P＜0.05)(表1)。

(二)初診患者來源

與試點(diǎn)前1年相比,研究期間試點(diǎn)縣汩羅市和臨湘市因癥就診和因癥推薦初診患者人數(shù)之和較去年同期分別增長(zhǎng) 116.0%[(650+1102)-(738+73)] /(738+73)和26.8%[(1153+631)-(1354+53)] /(1354+53),研究期對(duì)照縣因癥就診和因癥推薦初診患者人數(shù)之和為1726例(1551+175),較去年同期下降16.9%[(1551+175)-(2013+64)] /(2013+64);汨羅市因癥就診和因癥推薦初診患者人數(shù)之和占所有初診患者的 79.3%,臨湘市為71.2%;對(duì)照縣為65.7%(表2)。

表1 三縣市初診就診率比較

表2 三縣市疾控中心研究期登記的初診患者來源情況并與去年同期比較

二、患者發(fā)現(xiàn)

與試點(diǎn)前1年相比,汩羅市和臨湘市登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別增長(zhǎng)14.9%和30.3%,對(duì)照縣為548例,下降12.0%。登記的涂陽患者分別增長(zhǎng)22.4%和3.2%,對(duì)照縣為310例,下降9.4%(表3)。

三、就診延誤

(一)就診延遲

汩羅市和臨湘市就診延遲中位數(shù)分別17.5 d(0～215 d)和15d(0～370 d),較去年同期分別下降37.5%和28.6%,對(duì)照縣為 21 d(0～343 d),下降12.5%,與去年同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 4)。

(二)就診延誤率

研究期間,汩羅市和臨湘市就診延誤率分別為40.2%和41.8%,與試點(diǎn)前 1年相比分別下降29.7%[(40.2-57.2)/57.2)] 和15.4%[(41.8-49.4)/49.4)] ,對(duì)照縣為 48.9%,下降 18.5%[(48.9-60.0)/60.0)] ,就診延誤率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究期間三縣市就診延誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.197,P＜0.05),汩羅市與對(duì)照縣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.881,P＜0.01),臨湘市與對(duì)照縣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.443,P＜0.05)(表5)。

四、患者治療轉(zhuǎn)歸

研究期間試點(diǎn)縣汩羅市和臨湘市登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者丟失率分別為0.2%(1/478)和0(0/533),對(duì)照縣丟失率為1.8%(10/548),三縣市差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法,P＜0.001),汩羅市與對(duì)照縣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.283,P ＜0.05),OR=0.113,95%CI：0.014～0.884,臨湘市與對(duì)照縣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法,P＜0.01),OR=1.019,95%CI：1.007～1.030(因臨湘市丟失例數(shù)的理論頻數(shù)T＜5,不滿足四格表卡方檢驗(yàn)應(yīng)用條件,故用Fisher確切概率法)。

汩羅市和臨湘市登記的新涂陽肺結(jié)核患者治愈率分別為92.9%、95.0%,對(duì)照縣為 90.4%,三縣市差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.025,P＞0.05)(表6)。

表3 三縣市疾控中心試點(diǎn)研究期登記的活動(dòng)性和涂陽肺結(jié)核患者數(shù)與去年同期比較

表4 不同地區(qū)研究期間就診延遲(中位數(shù))與去年同期比較

表5 不同地區(qū)研究期間就診延誤率與去年同期比較

表6 試點(diǎn)研究時(shí)期三縣市登記新涂陽患者治療隊(duì)列分析(例)

討 論

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施[4],而且這兩項(xiàng)指標(biāo)也綜合反映了結(jié)核病控制工作的水平,本研究通過試點(diǎn)縣在試點(diǎn)前后1年的比較和試點(diǎn)縣與對(duì)照縣同期的比較,較科學(xué)地評(píng)價(jià)了試點(diǎn)研究對(duì)患者發(fā)現(xiàn)和治療方面的影響。

一、試點(diǎn)的實(shí)施提高了初診就診率、縮短了就診路徑

試點(diǎn)縣初診就診率較去年同期明顯上升,因癥就診和因癥推薦的患者數(shù)之和較去年同期明顯增加,對(duì)照縣較去年同期均有所下降,可見試點(diǎn)的實(shí)施對(duì)提高初診患者就診率有明顯的促進(jìn)作用?；颊邅碓吹淖兓?縮短了患者就診路徑,減少了患者確診前醫(yī)療費(fèi)用的支出。初診患者情況的變化原因可能主要有二：一是試點(diǎn)項(xiàng)目縣開展了除發(fā)放宣傳單以外的電視宣傳(電視專題片和電視飛幕廣告),增加了群眾結(jié)核病相關(guān)知識(shí)知曉率,促進(jìn)了初診就診率的提高;二是項(xiàng)目對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)和激勵(lì)機(jī)制,大大提高了村醫(yī)推薦初診患者的比例。

二、試點(diǎn)的實(shí)施增加了患者發(fā)現(xiàn)

試點(diǎn)縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量和涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量較去年同期明顯增加,對(duì)照縣較去年同期均明顯下降,可見試點(diǎn)的實(shí)施增加了肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn),其原因：(1)試點(diǎn)縣關(guān)于試點(diǎn)研究的廣泛宣傳,增加了患者初診就診率,從而增加了患者發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì);(2)試點(diǎn)縣對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)和激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)了患者及早就診,促進(jìn)了患者發(fā)現(xiàn);(3)新農(nóng)合實(shí)施肺結(jié)核門診輔助診治病例付費(fèi),試點(diǎn)縣患者在當(dāng)?shù)丶部刂行闹委煂?shí)現(xiàn)了“0”付費(fèi),大大促進(jìn)了貧困患者的醫(yī)療服務(wù)可及性。

三、試點(diǎn)的實(shí)施降低了就診延誤率

就診延遲和就診延誤率較去年同期下降明顯,但試點(diǎn)縣下降幅度遠(yuǎn)高于對(duì)照縣(除就診延誤率臨湘市下降幅度低于華容縣外),故試點(diǎn)項(xiàng)目的實(shí)施縮短了患者就診延遲時(shí)間,促進(jìn)了患者及時(shí)就醫(yī),降低了患者就診延誤率,促進(jìn)了患者早期診斷和早期治療,也減少了肺結(jié)核病的傳播。

四、試點(diǎn)的實(shí)施有利于患者規(guī)范治療管理

研究期試點(diǎn)縣新涂陽患者的治愈率與對(duì)照縣比較無明顯差別,但活動(dòng)性肺結(jié)核患者的丟失率1.8%(10/548)試點(diǎn)縣與對(duì)照縣比較偏低,說明試點(diǎn)研究的實(shí)施有利于患者規(guī)范治療管理。

總之,實(shí)施肺結(jié)核門診治療按病例付費(fèi)提高了患者的發(fā)現(xiàn)水平,減少了患者丟失,對(duì)患者的規(guī)范治療具有促進(jìn)作用;該試點(diǎn)的實(shí)施也提升了衛(wèi)生系統(tǒng)在人民群眾的形象,更為重要的是提供了新農(nóng)合對(duì)門診肺結(jié)核患者補(bǔ)償?shù)男赂顿M(fèi)模式,為今后開展結(jié)核病控制及新農(nóng)合按病種付費(fèi)模式在全省及全國(guó)推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

志謝 在本試點(diǎn)研究過程中,得到了世界衛(wèi)生組織、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心和上海社會(huì)科學(xué)院、岳陽市疾病預(yù)防控制中心、汩羅市疾病預(yù)防控制中心、臨湘市疾病預(yù)防控制中心和華容縣疾病預(yù)防控制中心大力幫助和協(xié)作。

[1] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志,2002,24(2)：65-71.

[2] 白麗瓊,肖水源.湖南省農(nóng)村傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(9)：617-620.

[3] 任愛蓉,陳果英,徐靜.Ⅲ型肺結(jié)核病人就診時(shí)間分析.湖北預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2004,15(3)：48-50.

[4] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：20.