王中盛 朱濤 胡玉宏 王美珍

丹陽市作為國家科技重大專項(xiàng)“江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)”實(shí)施現(xiàn)場,為規(guī)范結(jié)核病X線胸片診斷,利用X線胸片發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者特殊的X線征象,以提示臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)科對此類患者采用相應(yīng)方法,或?qū)線胸片出現(xiàn)相應(yīng)X線征象但痰涂片陰性的患者重點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)科的觀察,減少漏、誤診,提高痰涂片陽性(簡稱“痰涂陽”)率,進(jìn)而采取防治措施,筆者對丹陽市2010年119例痰涂陽肺結(jié)核患者的痰涂陽與X線表現(xiàn)進(jìn)行了對比研究,現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取丹陽市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診2010年登記的119例資料完整的涂陽肺結(jié)核患者的病案作為分析資料。其中,男 94例,女25例,年齡16～86歲,平均年齡48.9歲,初診患者87例,復(fù)診患者32例。

臨床表現(xiàn)：無癥狀5例,咳嗽和(或)咯痰96例,咯血或痰中帶血 45例,低熱78例,盜汗54例,其他癥狀21例(其中氣急2例,胸痛3例,頭痛3例,惡心3例,食欲減退4例,午后潮紅6例)。

二、方法

將患者一般資料錄入電子表格,由1名高級職稱和1名中級職稱放射科醫(yī)師對119例患者X線胸片進(jìn)行回顧讀片,并將其X線征象及其病灶分布、涂陽而X線胸片未見空洞等X線征象的原因等項(xiàng)目錄入電子表格,按痰涂陽1+～2+和3+～4+將其分為痰涂陽程度低和程度高的兩組作對比研究。

涂陽以即時痰、夜間痰和晨痰中細(xì)菌最多的一次為本次痰涂陽檢查結(jié)果,涂片陽性根據(jù)抗酸桿菌條數(shù)分為 5級,即 1～8條/300視野,1+為 3～9條/100視野,2+為1～9條/10視野,3+為1～9條/視野,4+為≥10條/視野。其中,1～8條/300視野視為1+。X線病灶分布按左、右肺的上、中、下、上中、上下、中下、上中下記錄。病灶形態(tài)按斑片狀陰影、結(jié)節(jié)狀陰影、大片實(shí)變陰影、空洞、引流支氣管或支氣管擴(kuò)張、鈣化、粟粒播散、纖維條索、胸腔積液、胸膜粘連增厚等征象記?？斩戳戆雌洳课弧?shù)目、大小、洞壁情況、有無引流支氣管、氣液平面、內(nèi)容物、支氣管播散等征象記。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)核病灶和空洞等征象時,以該X線征象分布的肺野數(shù)及其占病灶分布總肺野的百分比計(jì)算其出現(xiàn)頻度,以代表病灶的分布范圍。對于X線診斷未報空洞、支氣管引流或其他情況者按X線質(zhì)量差、結(jié)構(gòu)重疊、漏診、誤判、無原因記。按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會1998年制定的我國新的結(jié)核病分類法進(jìn)行分型、分期。

三、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,統(tǒng)計(jì)方法為χ2檢驗(yàn)及多因素非條件 logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、涂陽分布

119例肺結(jié)核痰涂陽性患者痰涂陽結(jié)果見表1。

表1 119例肺結(jié)核痰涂陽患者痰菌分級結(jié)果

二、X線表現(xiàn)

(一)胸部X線分型及分期見表2

表2 胸部X線分型及分期在119例肺結(jié)核痰涂陽患者中的分布

(二)胸部X線病灶病變形態(tài)

病灶形態(tài)單獨(dú)存在僅見于6例X線表現(xiàn)為斑片狀陰影的患者,占0.5%,其余患者均同時出現(xiàn)2種以上病灶形態(tài)(表3)。

表3 119例肺結(jié)核痰涂陽患者病灶形態(tài)

(三)胸部X線結(jié)核病灶分布

119例涂陽患者中,病灶分布在左、右肺的頻率分別為90個和88個,僅見于右側(cè)者30個,僅見于左側(cè)者27個,兩側(cè)均見者 62個,左、右肺病灶出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.208,P=0.649)。兩肺肺野以上肺、中肺或上中肺同時出現(xiàn)病灶最多見,占所有病灶出現(xiàn)肺野的87.9%(246/280)。涂陽1+～2+組其病灶范圍為 2.37個肺野/例(180/76),3+～4+組為2.33個肺野/例(100/43),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006,P=0.936)。病灶僅見于下肺野10個,占 3.6%(10/280)(表4)。

(四)X線表現(xiàn)有空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散的肺結(jié)核痰涂陽患者肺部空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散等X線征象與涂陽關(guān)系

119例涂陽患者X線胸片中,初次報告有空洞者78例,占65.5%;在41例未報空洞的患者X線胸片有17例經(jīng)回顧讀片見有空洞和引流支氣管等征象(17例中均見有空洞,伴有其他情況的9例),即涂陽患者X線胸片見有空洞等X線征象的95例,占所有涂陽患者的79.8%。另外,兩肺同時出現(xiàn)空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散等X線征象者19例,占16.0%;單獨(dú)見于左肺者42例,占 35.3%;單獨(dú)見于右肺者 59例,占49.6%,左、右肺空洞出現(xiàn)頻度之比為 78∶77,兩肺空洞出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.336,P=0.562)(表 5、6)。

表4 119例肺結(jié)核患者X線胸片病灶分布與痰涂陽的關(guān)系(個)

表5 影響痰菌陽程度的空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散等X線征象情況分析a

續(xù)表5

表6 95例X線空洞情況與涂陽程度之間關(guān)系logistic回歸分析a

(四)涂陽X線未報告空洞等X線征象原因

119例肺結(jié)核痰涂陽患者中,有41例X線胸片上未報告明顯空洞、支氣管引流、支氣管粟粒播散等X線征象。在X線未報空洞等征象的41例涂陽患者X線胸片上,有17例經(jīng)回顧分析可見空洞、引流支氣管等征象,占未報患者的41.5%。未報告原因見表7。

表7 痰涂陽患者X線未報告空洞等征象的原因分析

討 論

一、在涂陽肺結(jié)核診斷中X線檢查的價值

結(jié)核病的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者(尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫而受感染[1]。尤其是結(jié)核性空洞,其干酪樣壞死物與鄰近支氣管相通,與空氣面接觸易致結(jié)核菌大量繁殖,大量排菌,為重要排菌源[2]。因此,痰涂陽患者更具有傳染性,治愈痰陽患者對控制結(jié)核病的流行具有重要意義[3]。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù),是確診肺結(jié)核最具特異度的方法[1],也是確定肺結(jié)核患者具有傳染性的依據(jù)[2]。但現(xiàn)行的結(jié)核菌常規(guī)檢驗(yàn)方法陽性率僅30%左右,還有70%左右是菌陰患者[4];又由于痰檢受患者是否有痰、采樣方法、抗生素使用、痰檢技術(shù)、檢驗(yàn)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素的影響,痰菌檢查的價值受到種種限制。本組119例患者胸部X線檢查均記錄了肺內(nèi)病變及其部位、范圍、是否活動等情況,其中95例發(fā)現(xiàn)空洞以及其大小、洞壁情況等X線表現(xiàn),能提示臨床和檢驗(yàn)科采用相應(yīng)方法對此類患者,或X線胸片出現(xiàn)相應(yīng)X線征象但痰涂陰性的患者重點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)科的復(fù)查,從而提高痰涂陽性率,提高對結(jié)核病的及時發(fā)現(xiàn)、及早治療并采取相應(yīng)措施,提高其治愈率,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,并且能夠盡可能地減少其傳染源,切斷其傳播途徑。因此,在最常用的X線胸片上發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者X線胸片的特殊征象,是目前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是否具有傳染性的簡單、易行、可靠的檢查手段。

二、痰涂陽與病灶范圍、分型、部位的關(guān)系

本研究表明,痰涂陽菌量與病灶在左、右肺的分布無明顯關(guān)聯(lián),也并不與病灶范圍成正比。從表1和表4可以看出,左、右肺病灶出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.208,P=0.649);涂陽1+～2+組的病灶范圍為2.37個肺野/例(180個肺野/76例),3+～4+組為2.33個肺野/例(100個肺野/43例),兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006,P=0.936)。在實(shí)際工作中,筆者常見到,有些患者肺部病灶分布達(dá)5～6個肺野,菌量僅幾條或1+,甚至痰菌陰性;相反,有些患者肺部病灶分布僅1個肺野,痰菌卻達(dá)3+～4+,這與文獻(xiàn)報道不同[5]。本組涂陽患者菌量多見于Ⅲ型(92.4%,110例/119例)和進(jìn)展期(66.4%,79例/119例)患者,筆者認(rèn)為,涂陽菌量主要與病灶的分型和分期有關(guān),這與文獻(xiàn)報道一致[6]。

三、痰涂陽與肺部空洞、引流支氣管和支氣管播散等X線征象的關(guān)系

結(jié)核性空洞是由于干酪性病灶液化,與支氣管溝通,結(jié)核菌隨壞死物由支氣管排出,空氣進(jìn)入腔內(nèi)而形成。本研究119例肺結(jié)核痰涂陽患者中,X線胸片發(fā)現(xiàn)有空洞、引流支氣管和支氣管播散等X線征象95例(95例均見有空洞),占所有涂陽患者的79.8%。本研究顯示,痰涂陽性菌量與空洞分布的肺野數(shù)(范圍)成正相關(guān)關(guān)系,從表5、6可見,涂陽1+～2+組空洞分布的肺野為1.01個肺野(77個肺野/76例),3+～4+組則為1.79個肺野(77個肺野/43例),兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.553,P=0.000)。經(jīng)回歸分析還發(fā)現(xiàn),涂陽菌量似乎與空洞大小呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,可能與病程早期干酪性病灶剛形成、結(jié)核菌隨壞死液化物質(zhì)開始排出等有關(guān),這有待進(jìn)一步研究。本組研究還顯示,肺部空洞在左右肺分布與涂陽菌量無明顯關(guān)系(左肺78個肺野/右肺77個肺野),而與空洞所在的肺野有關(guān),即涂陽患者的空洞主要分布于上中肺野,占92.9%(144個肺野/155個肺野),這可能與肺結(jié)核病灶在肺部的分布相一致。引人注目的是,涂陽菌量與洞壁厚薄、是否規(guī)整等X線形態(tài)有著更為密切的聯(lián)系：痰涂陽性患者空洞為厚壁、不規(guī)整分別占95例空洞結(jié)核患者的 73.7%(70例次/95例)、62.1%(59例次/95例),在空洞洞壁情況的4種形態(tài)中,厚壁和洞壁不規(guī)則占 4種形態(tài)總例次的70.1%(129例次/184例次),而薄壁和蟲蝕樣占29.9%(55例次/184例次),兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.166,P=0.001)。引流支氣管在兩組比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092,P=0.761)。支氣管播散雖然發(fā)生率低(共19例次),卻是肺結(jié)核患者具有傳染性直接的征象。綜上所述,筆者認(rèn)為,X線胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核空洞病變應(yīng)重視其排菌性[2]。當(dāng)X線胸片發(fā)現(xiàn)有大小＜1 cm的多發(fā)性空洞,其壁厚且洞壁不規(guī)整等X線征象是肺結(jié)核患者具有傳染性的強(qiáng)烈信號。

四、涂陽患者X線未報空洞等X線征象原因分析

本研究在119例肺結(jié)核痰涂陽性患者中,初次X線報告見有空洞等提示患者有傳染性X線征象的78例,占65.5%,明顯高于文獻(xiàn)報道的22%[7],另有41例X線未報空洞等X線征象,占34.5%,其中因X線胸片質(zhì)量差、漏診、誤判等醫(yī)源性因素所致的占18例,占未報總數(shù)的 43.9%,另外,在 41例中,經(jīng)回顧讀片,有17例可見上述X線征象,19例無明顯原因。筆者認(rèn)為,放射科醫(yī)師正確認(rèn)識結(jié)核性空洞、引流支氣管及支氣管播散X線征象是作出正確診斷的關(guān)鍵,而改進(jìn)X線檢查方法,如對可疑患者采取透視的方法,采用深曝光技術(shù),提高X線片質(zhì)量,建立健全集體讀片和會診制度,正確認(rèn)識結(jié)核性空洞等X線征象,必要時對上述X線征象陰性的涂陽患者做CT檢查,是減少空洞等X線征象漏診、誤判的重要環(huán)節(jié)。

志謝 在本文撰寫過程中,鄭洪、陳炳華二位碩士對其中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、表格設(shè)計(jì)等給予了大力支持。

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