許亞宏，李 健，馬小平，盧 奕，陳 萍，郭 瑜

(中國人民解放軍第四五二醫(yī)院泌尿外科，四川成都610021)

活體腎移植具有組織相容性好、長期存活率高、排斥反應(yīng)發(fā)生率低、免疫抑制劑量小等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)外均已廣泛開展。在多數(shù)移植中心，父母供腎給子女的比例在30%以上，我院的比例為37.3%(59/158)，并有上升趨勢(shì)。而等待供腎的父母中有相當(dāng)部分為高齡人群，如果這部分人群可以成為臨床供體，則對(duì)于擴(kuò)大供腎來源將具有重要意義。高齡供腎是否可行，供體年齡上限如何掌握，國外有一些經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)尚未見更多報(bào)道。為了總結(jié)高齡活體供腎移植臨床經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)提高手術(shù)安全性和保障供體安全，對(duì)我院開展的11例高齡活體供腎移植情況進(jìn)行總結(jié)，并與同期開展的適齡活體供腎移植供、受體臨床資料進(jìn)行比對(duì)分析。

1 資料和方法

1.1 供、受者一般情況 高齡活體供腎移植組(A組)11例：供體(A1組)中父親供腎4例，母親供腎7例，年齡60～65歲。受體(A2組)年齡22～37歲，均明確診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期而首次接受腎移植術(shù)，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病1例。供、受者ABO血型完全相同者7例，O型供給B型2例，O型供給A型1例，A型供給AB型1例。淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)為陰性。HLA配型情況：1抗原錯(cuò)配2例，2抗原錯(cuò)配2例，3抗原錯(cuò)配7例。受者群體反應(yīng)性抗體檢測(cè)PRA均為陰性。適齡活體供腎移植組(B組)96例：供體(B1組)供者中男性54例，女性42例，年齡21～59歲。受者(B2組)中男性67例，女性29例，年齡18～65歲。供受者關(guān)系：父母供給子女32例，子女供給父母8例，兄弟姐妹間供腎37例，旁系親屬供腎者9例，妻子供給丈夫9例，丈夫供給妻子1例。供、受體血型符合輸血原則。供受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陰性。

1.2 移植術(shù)前準(zhǔn)備 遵照國家衛(wèi)生部《人體器官移植條例》，要求完善公證手續(xù)及簽訂手術(shù)同意書，通過醫(yī)院移植倫理委員會(huì)討論，確?；铙w腎移植的合理性和合法性。受者術(shù)前充分進(jìn)行血液透析、調(diào)整血壓及糾正貧血等對(duì)癥治療處理以調(diào)整全身情況，排除手術(shù)禁忌征。術(shù)前24小時(shí)口服霉酚酸酯2.0 g，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素。供者常規(guī)檢查包括生命體征觀察;血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，血糖，血脂，凝血功能，傳染病學(xué)相關(guān)檢查，腹部B超，胸部照片，心電圖，同位素腎圖，雙腎動(dòng)脈造影。對(duì)高齡活體供腎者術(shù)前雙腎分腎功能進(jìn)行仔細(xì)審查，采用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、超聲、靜脈腎盂造影、同位素腎圖、ECT相結(jié)合的方法，確保供體雙腎腎小球率過濾(glomerular filtration rate，GFR)＞80 ml/min;保留側(cè)腎臟 GFR≥40 ml/min。并對(duì)高齡供體常規(guī)進(jìn)行肺功能和頭顱CT檢查。

1.3 手術(shù)方式 供體均采用開放手術(shù)取腎，取11肋間切口或經(jīng)12肋切口。切除供腎前約10 min靜脈注射肝素40 mg、速尿40 mg，供腎切除后以魚精蛋白50 mg中和體內(nèi)肝素。供腎切取后立即置入無菌冰水中，并以4℃ HCA器官保存液快速灌注供腎，分支動(dòng)脈逐一灌注，直至腎臟色澤蒼白、腎靜脈流出液清亮。供腎置于髂窩。移植腎動(dòng)脈主干均與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合。移植腎靜脈與髂外靜脈行端側(cè)吻合。尿路重建均自同側(cè)膀胱頂部采取隧道包埋抗返流法進(jìn)行吻合。高齡活體供腎切取應(yīng)制定嚴(yán)密手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)操作和麻醉時(shí)間，減少供腎冷缺血時(shí)間。避免血管牽拉及反復(fù)鉗夾，防止血管內(nèi)膜損傷。

1.4 術(shù)后治療 供者常規(guī)接受抗炎、止血、支持等對(duì)癥處理。高齡活體供腎者術(shù)后均行特級(jí)護(hù)理，仔細(xì)觀察病情，了解心理狀況，注重實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析比對(duì)。受者均常規(guī)采用環(huán)孢霉素A(或他可莫司)、霉酚酸酯及強(qiáng)的松三聯(lián)免疫抑制治療方案。術(shù)中靜脈滴注甲潑尼松龍琥珀酸鈉1.0 g，術(shù)后3天均給予0.5 g，術(shù)后第4天開始口服強(qiáng)的松30 mg，1/d，術(shù)后1周減至20 mg/d，術(shù)后2個(gè)月減至15 mg/d，術(shù)后6個(gè)月減至10 mg/d維持;霉酚酸酯用量為0.75 g，2/d，口服，術(shù)后1 月減至0.5 g，2/d，口服;術(shù)后肌酐下降至250μmol/L以下時(shí)，開始使用環(huán)孢霉素A(或普樂可復(fù))，環(huán)孢霉素A起始劑量為4 mg/(kg·d)，普樂可復(fù)起始劑量為0.10 mg/(kg·d)，用藥后4天根據(jù)血藥濃度調(diào)整用量。

1.5 資料收集 所有供、受體術(shù)后均常規(guī)行門診隨訪。對(duì)供體術(shù)后1月、3月、6月、12月血壓、腎功能和24H尿蛋白定量情況及受體在術(shù)后1月、3月、6月、12月移植腎功能狀態(tài)進(jìn)行收集整理和比對(duì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以±s表示，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 供者情況 取腎手術(shù)用時(shí)70～120 min，平均熱缺血時(shí)間2～3 min，冷缺血時(shí)間＜50 min。術(shù)中無大出血及胸膜損傷情況出現(xiàn)。術(shù)后1周復(fù)查腎功能均正常，切口一期愈合，無肺部感染及切口感染，術(shù)后7～15 d出院。移植手術(shù)用時(shí)120 min～200 min，受者術(shù)后平均住院時(shí)間27±4天;9例于術(shù)后3天、2例于術(shù)后7天血肌酐恢復(fù)正常水平;1例受者術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，經(jīng)間斷血液透析治療15天恢復(fù)正常;1例受者術(shù)后10天并發(fā)急性排斥反應(yīng)經(jīng)應(yīng)用MP治療后逆轉(zhuǎn);1例合并出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)保守治療治愈。

2.2 數(shù)據(jù)分析 術(shù)后6、12月A2組與B2組移植腎存活率分別為100%、90.9%和98.9%、95.8%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B2組術(shù)后1月、3月、6月、12月血肌酐指標(biāo)同A2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見表1;A1組術(shù)后1月24h尿蛋白定量和收縮壓指標(biāo)均較A2組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后3、6、12月尿蛋白定量和術(shù)后6、12月收縮壓值在A1、A2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，結(jié)果見表2。

表1 A2、B2組移植腎血肌酐指標(biāo) (μmol/L)

表2 A1、B1組24H尿蛋白定量及血壓監(jiān)測(cè)情況

3 討論

高齡供腎不是理想腎源，但腎源嚴(yán)重不足使移植界提出邊緣供腎概念，其中便包括降低供體年齡限制的高齡活體供腎移植。由于我國家庭人員構(gòu)成變化的特點(diǎn)，同胞(兄弟姐妹)間活體器官移植比例逐步下降，父母給子女的供腎所占的比例在活體供腎移植中逐步增加。相應(yīng)地，作為邊緣供腎的高齡供腎移植數(shù)量便有逐步增長的預(yù)期。國外關(guān)于高齡活體供腎移植的臨床研究結(jié)果證實(shí)了其安全性和有效性[1，2]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，健康親屬供體是腎移植廣大的供腎來源，供體不僅是父母(兄弟姐妹)，而且可以是祖父母[3]。Gabolde甚至認(rèn)為供者年齡根據(jù)具體情況可放寬至75歲[4]。

Neipp等[7]報(bào)道，供者年齡 ＞60歲的活體腎移植，術(shù)后1、5年移植腎存活率分別為97%和90%，認(rèn)為年齡不是活體供腎的限制條件[5]。年齡增長與腎臟結(jié)構(gòu)自然衰老關(guān)系密切，年齡較大的供體的GFR偏低，代償功能下降，腎臟異常病理表現(xiàn)也較多，使用高齡供腎可增加腎功能延遲恢復(fù)(Delayed graft function，DGF)及排斥反應(yīng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。同時(shí)，活體親屬腎移植不同于尸體腎移植，醫(yī)患雙方對(duì)移植成敗的期望值高而承受能力較差。因此，高齡活體供腎移植術(shù)前應(yīng)審慎進(jìn)行移植效果評(píng)估，認(rèn)真考慮受體的移植效果及供體的預(yù)后情況，尤其遠(yuǎn)期結(jié)果。結(jié)合工作實(shí)際，我們總結(jié)應(yīng)在以下幾個(gè)方面完善臨床工作以保證高齡活體供腎移植的順利、有效進(jìn)行。首先，術(shù)前必須注重高齡供體的篩選過程。我們對(duì)高齡活體供腎者術(shù)前雙腎分腎功能應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)審查，采用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、超聲、靜脈腎盂造影、同位素腎圖、ECT相結(jié)合的方法，確保供體雙腎總GFR＞80 m l/min;保留側(cè)腎臟GFR≥40 ml/min。同時(shí)，篩查出腎臟本身病變、糖尿病及器質(zhì)性心腦血管系統(tǒng)疾病的供體一律排除在外。第二，手術(shù)方式的選擇，我們建議最好選擇開放供腎切取術(shù)。與腹腔鏡下供腎切取相比較，不僅可以減少供腎的冷、熱缺血時(shí)間，還能夠避免腹腔鏡氣腹對(duì)高齡供體全身循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的影響，進(jìn)而可以縮短手術(shù)時(shí)間和減少對(duì)供體的損傷。第三，應(yīng)注重術(shù)后高齡供體的病情監(jiān)護(hù)和隨訪過程?；铙w供腎捐獻(xiàn)手術(shù)后，由于存留腎單位的減少、手術(shù)應(yīng)激、血容量改變以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能異常等因素的影響，供者在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)血肌酐和24小時(shí)尿蛋白定量指標(biāo)增高。隨著術(shù)后時(shí)間的延長，腎小球代償功能的激活，腎功能可進(jìn)一步恢復(fù)至術(shù)前水平，并保持較為穩(wěn)定的狀態(tài)。術(shù)后早期供者血壓增高情況多為可逆性的，不會(huì)影響到供者的生存質(zhì)量[8]。因此，我們有必要對(duì)已開展的高齡活體供腎移植受體病情進(jìn)行長期隨訪和觀察比對(duì)，以獲得更加深入全面的資料以指導(dǎo)我們的臨床工作。

我們認(rèn)為，高齡活體供腎移植應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)格供體身體狀況評(píng)價(jià)、仔細(xì)手術(shù)操作、嚴(yán)謹(jǐn)術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、細(xì)致進(jìn)行病情隨訪，便可以獲得較為滿意的臨床效果。

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