胡春花

（湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

快速康復外科（fast track surgery）是指在圍手術(shù)期采用各種被證實有效的措施護理患者，促進患者術(shù)后康復，使患者術(shù)后很快就能康復出院。它是一系列源于循證醫(yī)學的優(yōu)化措施的聯(lián)合應用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果。這些措施包括3個方面：①術(shù)前準備的改進。②術(shù)中較好的麻醉和采用微創(chuàng)外科技術(shù)。③術(shù)后強化康復治療，如鎮(zhèn)痛、早期進食及早下床活動等[1,2]。本文應用FTS理念對低位急性腸梗阻圍術(shù)期患者進行各種有效的護理干預，觀察臨床護理效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年6月至2010年8月我科采用擇期手術(shù)的114例低位急性腸梗阻患者，其中快速康復護理組64例，男34例，女30例；年齡51～76歲，平均（63.5±1 3.5）歲；傳統(tǒng)護理組50例，男28例，女22例；年齡47～79歲，平均（64±12）歲。所有患者在性別、年齡及疾病分布上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 圍手術(shù)期心理護理

針對快速康復護理組患者不同的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理需求，針對具體病情，作出耐心細致的解釋、安慰工作。傳統(tǒng)護理組告知手術(shù)相關(guān)知識。

1.2.2 術(shù)前準備

快速康復護理組術(shù)前禁食6h，禁水2h。術(shù)前2h飲含糖水300～500mL。不再給予腸道準備和留置胃管。傳統(tǒng)護理組：術(shù)前禁食24h，禁水4h。術(shù)前晚灌腸、術(shù)晨置胃管、尿管。其他準備兩組相同。

1.2.3 術(shù)中處理

快速康復護理組用硬膜外麻醉方法，麻醉成功后置尿管。術(shù)中適當控制液體輸入量，注意保持患者體溫在36～36.5℃。盡量采用小切口開腹手術(shù)，應選擇性地使用引流管。傳統(tǒng)護理組采用全身麻醉，術(shù)中按以往傳統(tǒng)方法補液、不采取保溫措施。常規(guī)手術(shù)大切口，常規(guī)放置引流管。其他處理兩組相同。

1.2.4 術(shù)后處理

快速康復護理組術(shù)后48h應用止痛泵持續(xù)硬膜外導管鎮(zhèn)痛。全身情況良好者術(shù)后4h口服適量的清流質(zhì)營養(yǎng)輔助品。術(shù)后第1天清晨拔除導尿管，幫助患者在床上坐起1～2次，術(shù)后第2天指導患者翻身和下床活動1～2次，患者若無腹脹、腹痛、惡心嘔吐，可逐漸增加全流飲食量和下床活動次數(shù)。術(shù)后注意保溫。傳統(tǒng)護理組術(shù)后疼痛無法忍耐時給予止痛劑。術(shù)后第3天拔除引流管和導尿管，術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，給予流質(zhì)飲食。術(shù)后自愿活動。

1.3 觀察指標

記錄兩組術(shù)后尿管留置時間、首次進食時間、首次排氣、排便時間，并發(fā)癥（尿路感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等）發(fā)生情況，計算術(shù)后住院時間及住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料應用χ2，計量資料應用t檢驗，P 值＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復指標

無手術(shù)死亡患者。快速康復護理組和傳統(tǒng)護理組術(shù)后拔除尿管因出現(xiàn)尿潴留，予重置尿管患者分別為5例和4例，比較兩組尿管重新安置率無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。統(tǒng)計學處理顯示，快速康復護理組術(shù)后首次進食時間、肛門首次排氣時間和首次排便時間較傳統(tǒng)護理組明顯提前，尿管留置時間明顯少于傳統(tǒng)護理組（P＜0.01）。住院總時間和總費用減少（P＜0.05）。因手術(shù)相關(guān)原因于出院30d內(nèi)再住院率，快速康復護理組為4.6%，傳統(tǒng)護理組為4.0%，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各項臨床指標比較[ ，n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

快速康復護理組和傳統(tǒng)護理組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)分別為9例和24例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）?？焖倏祻妥o理組與傳統(tǒng)護理組比較，其尿路感染、咽喉炎／肺部感染、傷口感染／裂開并發(fā)癥發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），比較兩組其他并發(fā)癥，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

快速康復外科是采用基于循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù)期有效措施，以減少患者創(chuàng)傷應激和手術(shù)并發(fā)癥，促進術(shù)后快速康復，縮短術(shù)后住院天數(shù)及節(jié)省醫(yī)療費用。

首先快速康復外科理念認為，圍手術(shù)期心理護理在臨床治療中起到保護作用，有助于患者的康復。本文研究快速康復護理組患者能夠更好的配合手術(shù)，促進術(shù)后康復。

其次快速康復外科不主張術(shù)前準備嚴格限制飲食，適度的進食能提高患者對手術(shù)的耐受能力，并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[3]。我們的研究顯示與傳統(tǒng)的禁食禁飲時間相比，F(xiàn)TS理念的處理可降低長期禁食帶來的不良反應，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應激及促進術(shù)后早日康復。再次快速康復外科理念顯示硬膜外麻醉比全身麻醉更能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中保溫能夠減少手術(shù)出血、降低分解代謝，以促進快速康復，在腹部擇期手術(shù)時不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流和各種引流管及盡早拔除導尿管[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期去除導尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%[5]。本研究表明FTS理念的硬膜外麻醉和鼻胃管、引流管、導尿管的護理能顯著減少患者手術(shù)引起的應激，減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后早期下床活動和康復。最后本文研究證實了快速康復外科理念主張的術(shù)后充分止痛和盡早活動與進食能減少并發(fā)癥，促進患者早期下床活動和康復?？傊?，快速康復外科的理念和措施已為許多疾病的治療提供了益處。它主要是通過多種有效措施控制圍手術(shù)期的病理生理變化，減少手術(shù)應激和可能的手術(shù)并發(fā)癥，從而促進術(shù)后快速康復。目前的研究結(jié)果證實了快速康復外科措施的有效性：能夠縮短術(shù)后住院時間、減少并發(fā)癥和醫(yī)療費用[6-7]。但其意義不僅僅是減少術(shù)后住院時間和住院費用，更重要的是為患者更好、更有效地服務(wù)。

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6)：630-641.

[2]黎介壽.營養(yǎng)與加速康復外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2)：65.

[3]Soreide E,Eriksson LI,Hirlekar G,et a1.Preoperative fasting guidelines： an update[J].Acta Anaesth Scand,2005,49(8)：1041-1047.

[4]Fearon KC,Ljungqvist O,on MM,et al.Enhanced recovery after surgery： a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clinl Nutr,2005,24(3)：466-477.

[5]Zargar Shoshtari K,ConnollyA B,Israel L H,et a1.Fast track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum, 2008, 51(11)： 1633-1640.

[6]Muller S, Zalunardo MP, Hubner M, et a1.A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J].Gastroenterology,2009,136(3)：842-847.

[7]江志偉,黎介壽,汪志明,等.加速康復外科用于直腸癌前切除病人價值探討[J].中國實用外科雜志,2008,28(1)：59-61.