宋 甲 倪新穎 林永峰 張 曙 石海燕

（廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523018）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇100例腹腔鏡手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡30～50歲，體質(zhì)量（59.61±9.1）kg，身高（159.43±9.21）cm，男 23例，女77 例，無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無心血管疾病，無肺功能障礙，無因呼吸困難而插管，手術(shù)種類包括膽囊切除術(shù)54例，闌尾切除術(shù)11例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)17例，子宮肌瘤剔除術(shù) 6例，附件切除術(shù)12例，隨機(jī)分為兩組，靶控輸注（T組）50例，靜脈麻醉（V組）50例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，全麻誘導(dǎo)前，監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈氧飽和度，均開放外周靜脈輸液，先輸晶體液或膠體液8～12mL/(kg·h)，輸注30min，靶控輸注組（T組）采用廣西威利方舟TCI-Ⅲ型靶控輸注泵，輸入患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高，待預(yù)設(shè)輸液滿意，開始誘導(dǎo)，一邊輸注丙泊酚，一邊密切觀察患者意識(shí)情況，將患者意識(shí)消失時(shí)的效應(yīng)室靶濃度記錄下來，術(shù)中維持的血漿靶濃度略高于此效應(yīng)室靶濃度，此時(shí)開始輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度預(yù)設(shè)為5ng/mL，輸注5min，輸瑞芬太尼期間，靜脈注射順式阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)公司）0.2～0.3mg/kg，3～4min后，行氣管插管，接麻醉機(jī)，通氣潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～13次/min，吸呼比1∶2，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓PETCO2、氣道壓。術(shù)中加深或減淺麻醉以調(diào)節(jié)瑞芬太尼的血漿靶濃度為主，適時(shí)追加阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)公司），0.3mg/kg，術(shù)中輸液，晶體液或膠體液5～7mg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前（30±10）min停丙泊酚，繼續(xù)輸注瑞芬太尼直至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)開始后，靜脈注射或靜脈滴注昂丹司瓊0.1mg/kg，氟比洛芬酯0.7～2mg/kg，V組，全麻誘導(dǎo)以丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼4～5μg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg，行氣管插管，術(shù)中維持丙泊酚0.2～1mg/(kg·h)，適時(shí)靜脈注射阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg，術(shù)中輸液5～7mg/(kg·h)，手術(shù)開始后，同樣予昂丹司瓊0.1mg/kg，氟比洛芬酯0.7～2 mg/kg。

1.3 記錄

①各時(shí)間段心率、血壓：收縮壓、舒張壓、平均壓，全麻誘導(dǎo)前后，氣管插管時(shí)及插管后，切皮（充氣腹）時(shí)，術(shù)中，術(shù)畢，拔管時(shí)。②時(shí)間：誘導(dǎo)、意識(shí)消失，氣管插管，切皮，術(shù)畢，停丙泊酚瑞芬太尼，自主呼吸恢復(fù)、呼喚睜眼，自主呼吸達(dá)到平穩(wěn)，拔管。③術(shù)中知曉情況調(diào)查：術(shù)后第1天或第2天采用問卷形式調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組心率、收縮壓、舒張壓、平均血壓的變化比較

T組的心率、血壓的基礎(chǔ)值與V組的相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意議（P＞0.05），誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管，插管后，切皮（氣腹）時(shí)，T組的心率，血壓與基礎(chǔ)值相比較，變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），V組的心率、血壓與基礎(chǔ)值比較變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 T組與V組比較

停用丙泊酚后，自主呼吸恢復(fù)，呼喚睜眼，自主呼吸達(dá)到平穩(wěn)、拔導(dǎo)管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 術(shù)中知曉

T組與V組比較，T組術(shù)中知曉發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)、心率、收縮壓、舒張壓比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)、心率、收縮壓、舒張壓比較（±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)各組所需時(shí)間比較

3 討 論

本研究利用丙泊酚和瑞芬太尼起效快代謝半衰期短的特點(diǎn)[1]，兩種藥均采用血漿靶控輸注的方式行全麻誘導(dǎo)，已預(yù)先給患者補(bǔ)充了足夠的循環(huán)容量，避免了輸注丙泊酚和瑞芬太尼后可能引起的低血壓。對(duì)患者采用了個(gè)體化用藥，對(duì)個(gè)體患者均以剛?cè)胨瘯r(shí)的效應(yīng)室靶濃度為基礎(chǔ)值，維持麻醉的血漿靶濃度略高于效應(yīng)室靶濃度。持續(xù)輸注半衰期短的瑞芬太尼，增加瑞芬太尼靶濃度可減少?gòu)?fù)合使用的丙泊酚靶濃度[2]。誘導(dǎo)時(shí)由于丙泊酚和瑞芬太尼采用血漿靶控輸注，預(yù)先給予負(fù)荷劑量，可有效抑制放置喉鏡、氣管內(nèi)插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[3]，如果在切皮或腹腔充氣時(shí)，仍不能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，可調(diào)整瑞芬太尼的靶濃度，從而達(dá)到滿意的麻醉深度。本研究中，T組與V組比較，全麻誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管、切皮或氣腹時(shí)的心率血壓，T組與基礎(chǔ)值比較無明顯差異，而對(duì)照組（V組）與其基礎(chǔ)值相比有明顯差異。

表4 術(shù)中知曉發(fā)生率比較

患者的自主呼吸恢復(fù)及自主呼吸達(dá)到平穩(wěn)所經(jīng)歷的時(shí)間是指從手術(shù)結(jié)束時(shí)開始計(jì)（即縫皮結(jié)束時(shí)），自主呼吸恢復(fù)與達(dá)到平穩(wěn)其實(shí)受到多種因素的影響，當(dāng)然主要受到肌松藥的影響，包括肌松藥的最后給藥時(shí)間、肌松藥的相對(duì)劑量、殘余效應(yīng)，另外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物之間的協(xié)同作用等也有影響。自主呼吸恢復(fù)在手術(shù)結(jié)束前后即可出現(xiàn)，但達(dá)到平穩(wěn)還需延遲到縫皮之后?；颊叩暮魡颈犙鬯璧臅r(shí)間，指停瑞芬太尼后到呼喚患者睜眼時(shí)的時(shí)間，由于瑞芬太尼和丙泊酚之間存在協(xié)同作用，先停丙泊酚有的患者并未立即蘇醒，而停瑞芬太尼后絕大部分患者立即蘇醒，這樣最后停瑞芬太尼到蘇醒所需時(shí)間，T組比V組較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)開始后T組與V組均預(yù)給予凱紛和昂丹司瓊對(duì)患者的蘇醒與自主呼吸的恢復(fù)并未產(chǎn)生影響[6]，疼痛、惡心、嘔吐發(fā)生率也低。由于采用血漿靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼能夠達(dá)到足夠的麻醉深度，又不會(huì)影響蘇醒的速度，術(shù)后回訪患者，T組無術(shù)中知曉發(fā)生，V組出現(xiàn)少數(shù)術(shù)中知曉的例數(shù)。T組蘇醒比V組稍快。另外，本研究的患者是青中年人多，身體素質(zhì)較好，可避免系統(tǒng)性疾病對(duì)研究的干擾。

綜上所述，采用血漿靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼靜脈全麻用于腹腔鏡手術(shù)，誘導(dǎo)時(shí)的血漿靶濃度，丙泊酚（Ctpro）（2.98±1.6）μg/mL，瑞芬太尼（CtR）（3.36±0.75）ng/mL，維持階段，丙泊酚（Ctpro）（3.1±1.08）μg/mL，瑞芬太尼（CtR）（3.54±0.7）ng/mL，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒早，拔管早，無術(shù)中知曉發(fā)生。

[1]王紹林,劉小彬.丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼麻醉在老年病人手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2008,29(1)：12-15.

[2]曾洪友,曾思.瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注麻醉與瑞芬太尼-七氟醚麻醉用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的比較[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,31(1)：16-18.

[3]周仁龍,王珊娟,杭燕南.雷米芬太尼靶控輸注在老年患者全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(2)：100-102.

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[6]陳利民,張燕輝.氟比洛芬酯對(duì)丙泊酚靶控輸注時(shí)麻醉深度的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志》2009,25(12)：1023-1025.