李文杰，王愛萍，尹曉飛

(中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

我院是一所三級甲等醫(yī)院，設(shè)有53個專業(yè)、35個護(hù)理病區(qū)，年門診量53萬余人次，展開床位1 800余張，藥品近2 000種，年消耗藥品金額2億元。其中抗菌藥物消耗金額排序第一，臨床應(yīng)用最廣泛，品種最多，價格高，存在濫用現(xiàn)象。為此，我院制訂了管理和應(yīng)用制度，加強(qiáng)抗菌藥物管理、監(jiān)控，對遏制抗菌藥物濫用有明顯效果，現(xiàn)介紹如下。

1 監(jiān)督管理方法

1.1 成立藥物治療委員會

成立“藥物治療委員會”與“抗菌藥合理使用專家指導(dǎo)小組”，由主管副院長和相關(guān)科室主任、臨床藥師等組成。職責(zé)和任務(wù)為監(jiān)督檢查全院臨床抗菌藥物用藥情況，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，特別是對抗菌藥物的監(jiān)控和指導(dǎo)咨詢工作;每月對全院臨床使用抗菌藥物用藥檢測情況進(jìn)行通報;根據(jù)院內(nèi)抗菌藥物管理目標(biāo)，制訂具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施和監(jiān)督;根據(jù)院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等特點(diǎn)，制訂醫(yī)院抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則;調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，對存在問題及時提出改進(jìn)措施;每月定期統(tǒng)計(jì)分析全院各科室抗菌藥物使用率、用量、不合理使用病例數(shù)等情況;隨時掌握某種抗菌藥物異常使用情況，并提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥措施或停用方案;舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用講座，加強(qiáng)信息交流，讓全院人員了解抗菌藥物使用各項(xiàng)規(guī)定和制度。

1.2 建立抗菌藥物使用管理規(guī)定

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《處方管理辦法》，結(jié)合本院臨床抗菌藥使用品種與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況，制訂了醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案，包括抗菌藥物使用基本原則與要求，抗菌藥物的分線管理原則及分線品種目錄，外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則，抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則，特殊人群抗菌藥物應(yīng)用原則，臨床各科抗菌藥物使用率規(guī)定，抗菌藥物不合理使用扣分標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3 建立抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，依據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，進(jìn)行分級管理。為此，結(jié)合近幾年實(shí)際運(yùn)行情況，制訂了我院抗菌藥物分級原則及管理使用辦法。

1.4 分級原則

一級管理使用藥物(非限制使用):為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、對細(xì)菌耐藥性影響較小、價格低廉的抗菌藥物。一級管理使用的藥物，原則按醫(yī)保甲類非限制使用、新農(nóng)合非限制使用、軍隊(duì)目錄非限制用藥列為一級管理使用和軍免包用藥。參照抗菌藥物注射劑類日最高用藥金額50.00元以下，口服按日最高用藥金額10.00元以下，外用藥物按最小包裝20.00元以下計(jì)算。

二級管理使用藥物(限制使用):為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯、易產(chǎn)生耐藥性、價格較貴的藥物，如第3代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。二級管理使用的藥物，原則按醫(yī)保乙類、部分醫(yī)保甲類限制使用、新農(nóng)合限制和軍免包限制用藥列為二級管理限制使用用藥。參照抗菌藥物注射劑類日最高用藥金額50.01～100.00元，口服按日最高用藥金額10.01～20.00元，外用藥物按最小包裝 20.01～40.00元計(jì)算。

三級管理使用和“特殊使用”藥物:為抗菌譜廣、療效獨(dú)特，但不良反應(yīng)明顯、價格昂貴、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性的臨床資料較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者。三級管理和特殊使用的藥物，原則按醫(yī)保乙類限制使用、部分新農(nóng)合限制使用、軍免包限制使用，及醫(yī)保、新農(nóng)合、軍隊(duì)藥品目錄外的藥品列為三級管理限制使用和軍免包限制使用用藥。參照注射劑類日最高用藥金額100.01元以上，口服按日最高用藥金額20.01元以上，外用藥物按最小包裝40.01元以上計(jì)算。對“特殊使用”的品種嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部要求執(zhí)行。

1.5 醫(yī)師權(quán)限

對于一級管理使用抗菌藥物(非限制使用)，醫(yī)院有處方權(quán)的醫(yī)師具有一級抗菌藥物使用權(quán)限，一般感染患者應(yīng)首選一級抗菌藥物治療。對于二級管理使用抗菌藥物(限制使用)，醫(yī)院有處方權(quán)的主治醫(yī)師以上職稱者具有二級抗菌藥物使用權(quán)限，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選擇藥物，一般使用對象為嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二級抗菌藥物敏感的患者。對于三級管理和“特殊使用”抗菌藥物，醫(yī)院有處方權(quán)的高級職稱以上醫(yī)師具有三級抗菌藥物使用權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，并參考檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，一般使用對象為二級抗菌藥物無法控制的，或只對三級或特殊使用抗菌藥物敏感的嚴(yán)重感染患者。對“特殊使用”的品種嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部要求執(zhí)行。

1.6 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測抗菌藥物合理應(yīng)用

在全院醫(yī)生工作站、臨床藥學(xué)工作站，同時安裝運(yùn)行PASS系統(tǒng)(prescription autom atic screening system)，在臨床藥學(xué)工作站嵌套醫(yī)院患者信息查詢系統(tǒng)、麻醉臨床信息系統(tǒng)、臨床用藥輔助監(jiān)測系統(tǒng)，對抗菌藥物的用法用量、聯(lián)合用藥、療程、治療效果、耐藥性、品種選擇、重復(fù)用藥、圍手術(shù)期用藥、預(yù)防用藥、用藥途徑等主要指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了自動監(jiān)控。臨床用藥輔助監(jiān)測系統(tǒng)可自動對超權(quán)限使用分級抗菌藥物違規(guī)行為進(jìn)行控制和監(jiān)控，增加了抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控手段，構(gòu)建了合理用藥計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[1]。

1.7 鏈?zhǔn)奖O(jiān)管

藥物治療委員會:負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物的動態(tài)管理，根據(jù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測情況和醫(yī)院耐藥菌產(chǎn)生監(jiān)測情況，對醫(yī)院現(xiàn)有品種進(jìn)行分級調(diào)整或采取輪休、暫停等管理措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科:負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物分級使用情況進(jìn)行監(jiān)管，并對不按規(guī)定落實(shí)的科室，按《二五一醫(yī)院績效管理辦法》及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

藥劑科臨床藥學(xué)室:負(fù)責(zé)對分級及特殊管控抗菌藥物的病歷進(jìn)行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果按月上報醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科納入績效管理。對在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物連續(xù)3個月用量排在前10位的抗菌藥物，提出停用、輪休、降價等建議。

檢驗(yàn)科細(xì)菌監(jiān)測室:負(fù)責(zé)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期分析報告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況。

制訂不合理使用抗菌藥物細(xì)則與病例扣分標(biāo)準(zhǔn):藥劑科臨床藥學(xué)室與醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科利用醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)違反管理規(guī)定的醫(yī)囑，確定醫(yī)師使用抗菌藥物違反管理規(guī)定的，在績效管理中增加扣分細(xì)則(見表1)，分值與月獎金掛鉤對多次被扣分者暫時調(diào)離工作崗位，到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行20～30 d培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2 監(jiān)督管理效果

2.1 預(yù)防用藥

監(jiān)管前抗菌藥物預(yù)防用藥比例為69.2%，監(jiān)管后為45.3%，下降了23.9%。監(jiān)管前無指征應(yīng)用抗菌藥物為4.5%，監(jiān)管后為0。監(jiān)管后除泌尿系統(tǒng)外，氟喹諾酮類藥物不作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)預(yù)防用藥，符合要求。

表1 不合理使用抗菌藥物扣分細(xì)則

2.2 抗菌藥物使用

抗菌藥物使用率監(jiān)管前為68.7%，監(jiān)管后為58%，下降了10.7%。分級管理的情況為一級管理抗菌藥物使用率由監(jiān)管前的30.2%增加到監(jiān)管后的75.3%，增加了45.1%;三級管理抗菌藥物監(jiān)管前使用比例占抗菌藥物使用率的21.1%，監(jiān)管后降為12.2% ，下降了 8.9%。

2.3 聯(lián)合用藥

監(jiān)管前抗菌藥物單用率為51.6%，監(jiān)管后為75%，增加了23.4%，二聯(lián)用藥率由監(jiān)管前20%下降為15%，三聯(lián)用藥率由10%下降4%。

2.4 用藥劑量

監(jiān)管前超劑量用藥為10.6%，監(jiān)管后嚴(yán)格按照藥品說明書用量使用，使超劑量用藥顯著下降為2.2%。

2.5 病原微生物標(biāo)本送檢

行病原菌檢查，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇應(yīng)用抗菌藥物例數(shù)增加10%。

3 討論

通過制訂抗菌藥物有效使用管理制度與措施，多方制約，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員用藥行為，可確?；颊吆侠碛盟?。雖然我院在抗菌藥物的監(jiān)督管理、合理應(yīng)用方面取得了一些成效，但抗菌藥物使用率離國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中抗菌藥物使用率低于50%的目標(biāo)還有差距。仍然存在未根據(jù)病原學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，盲目憑經(jīng)驗(yàn)用藥，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥起點(diǎn)高，藥品選擇集中在幾個高價格品種上，用藥時間過長，藥品費(fèi)用過高等問題。針對這些問題還應(yīng)采取行政手段、經(jīng)濟(jì)手段，配合相應(yīng)管理措施的落實(shí)，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物。

[1]王書杰，張新春，王利萍，等.Pass系統(tǒng)醫(yī)囑處置對合理用藥的影響[J].中國藥師，2006，9(2):166 －167.