周新杰

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)的臨床癥狀相對(duì)多樣化，尤其是不典型急性心肌梗死患者，由于其臨床癥狀不明顯，而且發(fā)病急，病情進(jìn)展快，很容易出現(xiàn)誤診或者漏診［1]。所以，對(duì)于不典型急性心肌梗死患者，給予及時(shí)有效的診斷和治療，具有重要的臨床意義［2]。本研究中，2011年01月至2011年10月期間，我院診治的60例心肌梗死患者，給予臥床休息、吸氧、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌、溶栓等對(duì)癥治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年01月至2011年10月期間，我院診治的60例心肌梗死患者，其中男35例，女25例，年齡54.3～77.1歲。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，并結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均確診或者高度懷疑心肌梗死。

1.2心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查 60例不典型急性心肌梗死患者中，急性Q波性心肌梗死25例，非Q波性心肌梗死35例。其中，非Q波性心肌梗死者心電圖出現(xiàn)ST段抬高伴R波電進(jìn)行性降低、T波倒置而不伴有ST段下降、ST段普遍明顯下降、QRS時(shí)限增寬、R波振幅增高、T波電交替等異常現(xiàn)象;頻發(fā)性室性早搏30例，房性早搏8例，室性心動(dòng)過速10例，竇性心動(dòng)過緩5例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVa)5例，Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯各1例;前間壁梗死13例，前間壁并前壁梗死l8例，廣泛前壁梗死14例，下壁梗死5例，下壁并后壁梗死和下壁并前間壁梗死各5例。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)［3]具有缺血性胸痛的臨床病史;心電圖和心肌壞死血清標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)演變。必須符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。典型心肌梗死患者具有胸痛的典型臨床癥狀，不典型心肌梗死患者沒有典型的胸痛臨床癥狀。

2 治療和結(jié)果

根據(jù)心電圖和心肌酶陽性，25例患者確診為急性心肌梗死;其他35例患者由于心肌酶陽性，診斷為不典型急性心肌梗死。所有患者給予臥床休息、吸氧、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌、溶栓等對(duì)癥治療。經(jīng)過相應(yīng)治療后，治愈出院52例，死亡8例，治愈率達(dá)到86.7%。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 60例心肌梗死患者的臨床療效(例，%)

3 討論

不典型心肌梗死好發(fā)于老年患者，65歲以上不典型心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)80%［4]。因?yàn)榕R床癥狀不典型或者沒有出現(xiàn)胸痛等典型癥狀，臨床上很可能造成漏診、誤診，而且其并發(fā)癥相對(duì)較多，死亡率也較高，應(yīng)該引起臨床工作者的足夠重視［5]。

3.1誤診原因 心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，由于嚴(yán)重的缺血缺氧而造成部分心肌的局部壞死。老年患者的神經(jīng)系統(tǒng)敏感性相對(duì)較差，相應(yīng)地痛覺閾值就會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高;發(fā)生急性下壁心肌梗死時(shí)，由于心肌的缺血缺氧，迷走神經(jīng)反射性刺激壞死的心肌組織，比較容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀;逐漸形成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄時(shí)，由于心肌長(zhǎng)期的缺血缺氧，機(jī)體代償性形成側(cè)支循環(huán)，急性心肌梗死后不至于引起劇烈疼痛，而掩蓋了實(shí)際的病變癥狀;典型腦卒中的主要臨床癥狀例如胸悶氣促、意識(shí)模糊、煩躁不安、暈厥，多數(shù)患者存在不同程度地腦動(dòng)脈硬化和腦組織供血不足，相對(duì)比較容易發(fā)生肺瘀血，所以與胸痛癥狀相比，呼吸困難是更容易出現(xiàn)的臨床癥狀;心肌梗死患者多伴有內(nèi)科病癥，心肌梗死典型疼痛癥狀也可能被其他嚴(yán)重并發(fā)癥所掩蓋［6]。

3.2預(yù)防措施 不典型急性心肌梗死本身的癥狀和體征就不典型，如果臨床醫(yī)生再?zèng)]有形成足夠的重視和認(rèn)識(shí)，就很容易造成漏診和誤診。醫(yī)務(wù)人員對(duì)任何懷疑對(duì)象，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，這是避免誤診的關(guān)鍵措施。臨床醫(yī)生要對(duì)急性心肌梗死的首發(fā)癥狀及其相關(guān)變異情況，有足夠的認(rèn)識(shí)和了解。對(duì)于突然出現(xiàn)胸悶、無力、氣短、嚴(yán)重消化道癥狀、原因不明暈厥、心力衰竭、血壓下降等疑似患者應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)性觀察，避免鑒別診斷的片面性和診斷思維的局限性。根據(jù)心電圖的變化和血清心肌酶檢查結(jié)果，并結(jié)合患者的病史，一般情況下可以得出正確的診斷，值得注意的是不能依據(jù)1次心電圖結(jié)果，對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行全盤否定。

本研究中，經(jīng)過相應(yīng)治療后，治愈出院52例，死亡8例，治愈率達(dá)到86.7%?？偠灾?，臨床醫(yī)生應(yīng)該足夠重視和認(rèn)識(shí)有關(guān)急性心肌梗死的首發(fā)臨床癥狀及其相關(guān)變異，避免診斷思維的局限性。

［1]高恒英.老年不典型急性心肌梗死35例臨床分析．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(6)：93-94．

［2]嚴(yán)愛茹.不典型急性心肌梗死臨床診治分析．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，11(3)：132-133．

［3]姚成棟.不典型急性心肌梗死的常見誤診分析．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11(5)：665-666．

［4]楊金榮.19例不典型急性心肌梗死臨床分析．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(23)：153-154．

［5]周靜.不典型急性心肌梗死27例臨床分析．咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，23(6)：493-494．

［6]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例臨床分析．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，26(11)：154-155．