許惠敏 李玉萍

手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型，大多預(yù)后良好。少數(shù)患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高，其機(jī)制主要為全身血管收縮，外周血管阻力升高，導(dǎo)致左心負(fù)荷過重，收縮力減弱[1]，心功能下降。治療上除了抗病毒、降顱壓、呼吸支持及對癥治療外，給予米力農(nóng)強(qiáng)心，但仍有部分患兒血壓持續(xù)升高、心功能不能改善、病情急劇進(jìn)展為肺出血、休克、甚至死亡。我院PICU采用硝普鈉聯(lián)合米力農(nóng)治療危重癥手足口病，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 64例危重癥手足口病患兒，臨床診斷均符合2010年小兒手足口病診療指南中的危重癥標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男44例(68.8%)，女20例(31.3%);年齡最小4個(gè)月，最大3歲，發(fā)病年齡≤1歲者 4例(6.3%)，1～3歲 60例(93.8%)，平均年齡1歲6月;市區(qū)患兒2例(3.1%)，城郊農(nóng)村62例(96.9%)。兩組患兒在年齡、性別、病程等方面相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 將64例患兒隨機(jī)平分為A、B兩組，兩組均給予抗病毒、降顱壓、機(jī)械通氣、保護(hù)臟器及對癥治療，在此基礎(chǔ)上，A組予米力農(nóng)強(qiáng)心，B組予硝普鈉聯(lián)合米力農(nóng)強(qiáng)心擴(kuò)血管。米力農(nóng)用法：負(fù)荷量25～75 μg/kg，5 min緩慢靜脈推注后，以0.5～0.75 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)病情減停。硝普鈉用法：以0.5～2 ug/kg/min持續(xù)靜脈泵入(避光)，每6 h更換，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、心率。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前及治療1 h后血壓(血壓用收縮壓值對比)、心率、心臟左室射血分?jǐn)?shù)EF(%)、心輸出量CO(L/min)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)分析軟件，測定值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果A組心率、血壓、EF、CO治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組心率、血壓、EF、CO治療后均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1(1 mm Hg=0.133 KPa)。

表1 用藥前后兩組患者心率、血壓、EF、CO比較(±s)

表1 用藥前后兩組患者心率、血壓、EF、CO比較(±s)

注：▲P＞0.05 vs治療前 ★P＜0.05 vs治療前

組別 HR(/min) BP(mm Hg) EF(%) CO(L/min)A組 治療前180±25 141±15 44±8 2.78±0.8治療1 h后 176±21▲ 136±12▲ 48±9▲ 2.96±0.9▲B組 治療前 182±25 147±14 42±9 2.76±0.7治療1 h后 161±23★ 118±11★ 62±10★ 3.52±0.9★

3 討論

手足口病危重癥患者顱內(nèi)壓急劇升高，腦血流灌注減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使全身血管收縮，血管阻力增加，體循環(huán)血量多進(jìn)入阻力更低的肺循環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致左心負(fù)荷過重，收縮力減弱，肺毛細(xì)血管壓力增高，平衡滲透壓破壞[1]，引起肺水腫、肺出血，進(jìn)一步出現(xiàn)休克，甚至心跳驟停。根據(jù)2010年小兒手足口病診療指南，治療包括降顱壓、呼吸支持及對癥治療外，主張予米力農(nóng)強(qiáng)心。米力農(nóng)具有正性肌力和降低肺動(dòng)脈壓力、增加體循環(huán)血流量、減少肺循環(huán)瘀血、增加心排出量的作用，可降低心臟的前后負(fù)荷，提高心室舒張期順應(yīng)性的效應(yīng)[3]，同時(shí)不影響心率及血壓。硝普鈉是一種較強(qiáng)的血管舒張劑，可直接作用于血管平滑肌，使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，以減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，減慢心率，降低血壓[4]，因此，米力農(nóng)和硝普鈉合用可使療效加強(qiáng)，作用互補(bǔ)。

本研究采用心臟超聲結(jié)果評價(jià)危重癥手足口患者的左室收縮、舒張功能，在本研究中，B組患兒在治療1 h后，全身血管擴(kuò)張，心臟前后負(fù)荷降低，心臟左室射血分?jǐn)?shù)EF(%)升高、心輸出量CO(L/min)增加，體循環(huán)血量增加，肺循環(huán)血量減少，心率、血壓明顯好轉(zhuǎn)。米力農(nóng)與硝普鈉合用使左心室收縮功能明顯加強(qiáng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，一定程度上避免了肺水腫、肺出血、心源性休克的發(fā)生。

米力農(nóng)的主要副作用是致心律失常，持續(xù)時(shí)間一般較短，常無需抗心律失常藥物治療。副作用與使用劑量和注射速度有關(guān)[5]。本研究中未見副作用出現(xiàn)。硝普鈉降壓迅速，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸，避免血壓下降得太快、太低，使用時(shí)應(yīng)注意給氧，注意避光，滴注時(shí)間超過6 h應(yīng)重新配制，使用時(shí)間不要太長(1～3 d)，以防硝普鈉分解產(chǎn)生硫氰化物，導(dǎo)致蓄積中毒[6]，腎功能不全者尤為注意。

綜上所述，我科治療手足口病危重型患兒時(shí)，在按照2010年手足口病診療指南的基礎(chǔ)上，針對血壓、心率水平較高、心功能仍低的患兒，予硝普鈉聯(lián)合米力農(nóng)治療，臨床療效較好。針對兩者不良反應(yīng)，做到嚴(yán)格按照藥物用量、用法使用，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、脈搏等，根據(jù)病情及血壓變化及時(shí)調(diào)整劑量，停用前逐漸減量，即會防止不良反應(yīng)發(fā)生。故硝普鈉聯(lián)合米力農(nóng)治療危重型手足口病可予以推廣。

[1]Chang LY，Huang LM，Gau SS，et al.Neurodevelopment and cognition in children after enterovirous 71 infection.N EnglMed，2007，356(12)：1226-1234.

[2]手足口病診療指南(2010年版).

[3]劉麗娟，王強(qiáng)，高修仁.磷酸二酯酶抑制藥的臨床應(yīng)用及進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)，2006，37(10)：677-678.

[4]楊宇，沈其猷，劉一李.米力農(nóng)與硝普鈉合用治療難治性心力衰竭的臨床價(jià)值.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，10(1)：18-20.

[5]韓秀珍，孫妍.米力農(nóng)治療小兒心力衰竭的臨床應(yīng)用.中國當(dāng)代兒科雜志，2007，9(2)：73-74.

[6]李書娥.硝普鈉搶救高血壓急性左心衰的臨床評價(jià).藥物與臨床，2007，4(14)：57.