劉宇光 趙輝 華新民 江麗娟 曹殿波 童丹

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者其中男15例，女6例，22～66歲，平均48歲。腫瘤位于前縱隔16例，9例侵入到一側胸腔，其中2例橫跨二側胸腔，后縱隔5例，凸向一側胸腔。所有患者均伴有不同程度的呼吸困難，2例呼吸困難明顯，呈端坐呼吸體位。1例不能平臥，睡眠時呈俯臥體位，體檢氣管向健側移位10例，6例患者患側胸部飽滿，呈不同程度隆起，5例患者有頸靜脈怒張。

1.2 方法 全部病例術前均常規(guī)行胸片和胸部CT檢查以明確診斷(圖1)，18例行胸部CT增強掃描及三維重建(圖2)，明確病變與血管組織的關系，其中1例俯臥位行胸部CT檢查，所有患者中19例采用全麻雙腔氣管插管下手術治療，而2例因無法平臥采用全麻單腔氣管插管，其中經(jīng)胸部后外側切口5例，前外側切口4例，胸骨正中縱劈切口11例，橫斷胸骨切口1例。

圖1 胸部CT平掃術后病理：浸潤性胸腺瘤

圖2 胸部CT增強掃描術后病理：支氣管囊腫

1.3 結果 全部病例良性腫瘤均完整切除，惡性腫瘤均行姑息性切除。手術后并發(fā)復張性肺水腫并呼吸衰竭2例，心功能衰竭1例，均經(jīng)積極治療，并呼吸機輔助呼吸后緩解，全組無死亡病例。術后病理：良性腫瘤中，畸胎瘤5例，胸腺瘤4例、支氣管囊腫1例，其中1例胸腺瘤患者其病變向上延伸至頸部，誤診為巨大甲狀腺腫，惡性腫瘤中，惡性畸胎瘤5例，胸腺類癌1例，浸潤性胸腺瘤5例。

2 討論

縱隔內的組織和器官較多，一旦確診為縱隔腫瘤均應盡早手術治療[1]，而巨大壓迫型縱隔腫瘤常常浸潤或壓迫臨近器官，產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀，更應盡早手術，以緩解癥狀。目前，對巨大縱隔腫瘤的定義國內外尚無統(tǒng)一的標準[2]，國外大多為個案報道[3，4]，國內有作者認為腫瘤占據(jù)一側胸腔一半以上可稱為巨大縱隔腫瘤[5，6]。為考慮臨床標準的統(tǒng)一性，同時突出巨大縱隔腫瘤的特點，作者將占據(jù)縱隔或者一側胸腔，壓迫氣管、心臟及大血管造成呼吸困難或引起上腔靜脈綜合征等一系列嚴重臨床癥狀的巨大縱隔腫瘤稱之為危象型縱隔腫瘤。

2.1 麻醉 危象型縱隔腫瘤的患者常伴有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的壓迫癥狀，通常不能夠正常平臥，給麻醉體位選擇帶來一定的困難，因此麻醉的處理應根據(jù)患者的具體情況做出最佳的選擇。巨大縱隔腫瘤對麻醉的影響主要取決于其壓迫或累及的重要器宮或血管的情況，術前應根據(jù)患者胸部X線平片、CT及三維成像等檢查結果，確定腫瘤位置及氣道受壓情況，對全身情況差者應積極改善患者的一般狀態(tài)。本組中有2例因壓迫氣管明顯，采用單腔管插管，麻醉時采取側臥位全麻快速誘導氣管內插管，麻醉、插管均獲成功?？紤]到全麻使用肌松藥后會導致原來支持前拉腫瘤的肌肉及其他組織松弛，體位改變及手術操作過程中可能會加重對心臟、大血管以及氣管的壓迫，所以應選擇管壁帶有細金屬絲、尼龍絲螺旋形支架的導管。而且，很重要的一點就是導管一定要越過受壓氣管的最狹窄處，在不影響雙肺通氣的情況下，盡可能靠近隆突，以便在特殊情況下可以插入一側主支氣管，保證一側肺通氣。此外，有文獻報道，對于有氣管、腔靜脈受壓的患者可以在清醒狀態(tài)下表面麻醉，行氣管插管，并維持一定的麻醉深度，保留自主呼吸，打開胸腔后再使用肌松藥的作法[7]。Mcller等[8]也認為，對于這類患者原則上應采取清醒經(jīng)口插管。

2.2 手術切口的選擇 巨大縱隔腫瘤手術成敗的關鍵是手術切口的選擇，主要依據(jù)腫瘤的部位而定，能夠盡量顯露腫瘤且操作方便。①位于前上縱隔腫瘤，若偏向一側胸腔宜選用前外側切口，在此體位下盡可能的減小因腫瘤的壓迫而造成的對呼吸循環(huán)的不利影響。必要時可橫斷胸骨，將切口延伸至對側胸腔。②若腫瘤局限于一側胸腔內，可選用后外側切口，以利于手術操作。③若巨大縱隔腫瘤突向兩側胸腔內，可選用胸骨正中劈開切口或胸骨橫斷切口。

2.3 腫瘤組織的游離和外侵的處理 巨大縱隔腫瘤手術時不必強求完整切除，若腫瘤占據(jù)大半個以上胸腔時，常無間隙進行操作，切除時應先易后難。對于囊性腫瘤可以用粗針或者切一小口吸取囊內的液體，待減壓瘤體縮小后進行手術操作，但吸液速度不宜過快，避免復張性肺水腫、心跳驟?；蛐墓δ芩ソ叩陌l(fā)生;對于基底部較大的實質性腫瘤，可先行瘤內減壓，于囊內分塊切除，或距基底部一定距離，切除瘤體大部，再仔細解剖其基底部血管與周圍組織，將殘余部分切除;對于與肺組織有粘連或侵犯的病例，或者長時間的腫瘤壓迫造成肺組織不可逆性損害或侵犯一側支氣管無法分離，可視具體情況行部分肺、肺葉或一側全肺切除。此外，由于腫瘤巨大，剝離范圍廣泛，創(chuàng)面滲血較多，術中應徹底止血，同時注意應保持術中血壓穩(wěn)定，避免低血壓，否則可因術后血壓回升而導致再次出血。

2.4 復張性肺水腫和急性左心衰的預防和處理 對于巨大壓迫型縱隔腫瘤，由于腫瘤長時間壓迫心臟及大血管，手術當中創(chuàng)面大量滲血、出血，需要持續(xù)大量補液輸血，同時巨大腫瘤切除，解除對心臟及大血管的壓迫，回心血量突然增加，導致心臟前負荷增加，圍手術期極易并發(fā)左心衰竭，因此手術操作應輕柔，用手緩慢托起腫瘤，避免術中出現(xiàn)心跳驟停和急性左心衰;部分巨大縱隔腫瘤長期壓迫一側肺組織，造成肺不張，同時可并發(fā)肺部感染，一旦腫瘤切除，解除壓迫，肺組織立即復張，很容易導致致復張性肺水腫[9]。目前認為其發(fā)生主要與萎縮的肺組織缺氧導致肺血管通透性增加、肺表面活性物質減少及肺間質淋巴回流障礙，肺組織出現(xiàn)再灌注損傷有關。因此，在松解受壓迫的肺組織時應盡量緩慢，使肺組織緩慢復張，關胸時可適當保留一些氣體和液體，術后控制引流量。因此，術后應充分給氧，糾正低蛋白血癥和低血容量，采用強心、利尿、限制靜脈補液量、提高血漿膠體滲透壓等方法;并行支氣管鏡吸痰，對于氣管壓迫較重的患者可常規(guī)行氣管切開，必要時采用呼吸機輔助呼吸，進行呼氣末正壓機械通氣等方法，可有效地預防和減少復張性肺水腫和急性左心衰的發(fā)生。

[1]周華富，陳銘伍，何巍，等.巨大縱隔腫瘤的外科治療29例.廣西醫(yī)學，2004，26(8)：1，115.

[2]華積德.腫瘤外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：619.

[3]Garrett LW，Grant DT，Jonathan CN，et al.Intensive chemotherapy and radical resections for primary nonseminomatous mediastinal germ cell tumors.Ann Thorac Surg，2000，69：337.

[4]Shin-ichi T，Shinichiro M，Ken-ichi O，et al.Surgical rescue for life-threatening hypoxemia caused by a mediastinal tumor.Ann Thorac Surg，1999，68：2324.

[5]朱亞玲，張家麟，詹樂寰，等.15例胸內巨大腫瘤的外科治療.中華胸心血管外科雜志，1995，11：159.

[6]顧泗榮，吳錦書.巨大縱隔腫瘤的外科治療.中華外科雜志，1993，31：146.

[7]張毅，田玉科，羅愛林，等.縱隔巨大腫瘤的麻醉體會.臨床麻醉學雜志，2003，19(3)：181.

[8]Miller.Anesthesia.2nd ed.Newyork： Churchill Livingstone，1986：1420-1422，1435-1435，1880-1886.

[9]Otomo A，Kawatani M，Morikawa T，et al.Reexpansion pulmonary edema after removal of a giant thoracic tumor associated with longtime collapse and mediastinal shift.Masui，2004，53(3)：291-293.