陳柳靜 楊楠 王本國 曾進勝 梁秀齡 陳玲

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)常繼發(fā)于某些嚴重疾病，以假性延髓麻痹、四肢癱瘓和意識障礙為特征，類似病變也累及腦橋以外區(qū)域，稱腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)。因其病因的特殊性，患者常常收治在非神經(jīng)科的各臨床科室，如對其認識不足容易引起誤診誤治。為了進一步提高對該病的認識并積極預防，現(xiàn)報道收治的2例病例并進行文獻回顧。

1 資料

例1：患者男，59歲，2008年11月13日因“四肢乏力 2個月”入院?；颊?008年9月下旬漸覺四肢乏力，于外院查血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體查肌力、肌張力正常，病理征未引出。生化示Na+108.7 mmol／L，Cl-74.5 mmol／L，血鉀正常，頭 CT 無異常。經(jīng)口服補鈉等對癥治療，低鈉低氯未能糾正，反復出現(xiàn)意識模糊，血生化曾示 Na+99.6 mmol／L，Cl-65.1 mmol／L，伴反復發(fā)熱及肺部濕羅音。2008年10月初開始限水、經(jīng)靜脈補鈉(最快血鈉平均每日上升約9.6 mmol／L)、抗感染治療，仍反復出現(xiàn)意識模糊，2008年 10月中旬體查出現(xiàn)雙側 Babinski′s征(+)、可疑腦膜刺激征陽性，疑為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”行腦脊液檢查，壓力、常規(guī)、生化均正常。遂入神經(jīng)科進一步診治。查體：嗜睡狀，檢查欠合作。構音不清、飲水嗆咳，咽反射靈敏。伸舌困難，四肢肌張力稍高，四肢肌力檢查不配合(約Ⅳ級)，感覺檢查不配合，四肢腱反射對稱減弱，雙下肢Babinski′s征(+)。2008年 11月17日(雙側Babinski′s征出現(xiàn)后1個月)頭顱MRI示雙尾狀核、豆狀核及腦橋?qū)ΨQ性病灶，T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)lair高信號，無占位效應(圖1)?？紤]診斷為CPM／EPM。給予適當補鈉、限水、氫化可的松，患者神志漸轉(zhuǎn)清，四肢肌力無改善，雙側Babinski′s征(+)，血鈉、血氯恢復至正常范圍下限，2008 年 12月9日復查頭顱MRI病灶較前無明顯改變。予出院。

例2：患者女，72歲，既往冠心病病史30年，高血壓病史2年。2004年12月10日因“意識障礙20 d，四肢無力7 d”入院?；颊?004年11月21日無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡，伴頭暈沉感，四肢活動尚可，外院就診體查肌力肌張力正常，病理征未引出。 血生化示 Na+106 mmol／L，Cl-78 mmol／L，K+2.6 mmol／L，并因急性心力衰竭一度出現(xiàn)血壓低至80／40 mm Hg，給予靜脈補鈉、補鉀糾正水電解質(zhì)紊亂、升壓、抗心衰處理。11月25日患者神志轉(zhuǎn)清，可自行進食，血 Na+130 mmol／L，K+2.8 mmol／L，隨后病情逐漸好轉(zhuǎn)擬出院。12月3日患者突然不言語、不能張口、四肢無自主活動，此時生化血鈉正常、K+3.1 mmol／L。12月10日入神經(jīng)科，體查眼球各向活動可，可睜閉眼配合檢查，不能皺眉、露齒、張口、伸舌，下頜反射(+)，四肢肌力0～Ⅰ級，四肢腱反射(+)～(++)，雙下肢病理征陽性。12月12日(四肢癱后9 d)行頭顱MRI見腦橋及延髓上部長T1長T2信號(圖2)，考慮診斷為CPM，家屬拒絕激素治療并出院。

圖1 例1患者頭MRI示：A.腦橋中部“蝙蝠翼樣”T2WI高信號；B-D.尾狀核、豆狀核對稱性T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)lair高信號，無占位效應

圖2 例2患者頭MRI示：A-B.橫斷面腦橋中部“蝙蝠翼樣”T1WI低信號、T2WI高信號；C.腦橋及延髓上部 Flair高信號；D.彌散成像b＝500時腦干高信號

2 討論

CPM于1950年首先報道[1]：一位38歲的男性酗酒患者突發(fā)痙攣性四肢癱瘓和假性延髓麻痹。尸解發(fā)現(xiàn)其腦橋底部兩側有對稱性類似蝙蝠的病灶，其病理特點是：髓鞘溶解，而神經(jīng)細胞軸突完好。1959年Adams將本病命名為腦橋中央髓鞘溶解癥。因為該病在病理學上髓鞘的脫失不伴炎癥反應，與多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病不同而沒有使用“脫髓鞘”的概念。后來人們將腦橋以外類似的對稱病理改變稱為EPM，EPM可累及尾狀核、殼核、丘腦、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)等部位。既往的報道中單獨EPM出現(xiàn)的幾率較小，大多是以CPM、CPM／EPM 形 式 出 現(xiàn)[2-3]。

國外報道常見病因是慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂及快速糾正史，其他包括肝移植術后、燒傷后、糖尿病等[3-4]。國內(nèi)報道的首位病因為各種原因?qū)е滤?、電解質(zhì)紊亂及快速糾正史(54.0%)[5]。本次收治的患者均是有低鈉血癥及快速糾正史，其中例2患者伴有低鉀血癥，同時并存其他嚴重的內(nèi)科疾病。關于髓鞘溶解的發(fā)生機制目前看法并不一致。大多數(shù)學者認為髓鞘溶解與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關。有大量研究關注低鈉血癥及其糾正速度對腦的影響：血鈉濃度降低，水順滲透梯度進入腦細胞，腦細胞通過容量調(diào)節(jié)反應和滲透壓調(diào)節(jié)反應防止腦水腫發(fā)生。大腦的這種適應反應持續(xù)幾小時至數(shù)天。慢性低鈉血癥患者經(jīng)歷了這種適應反應，故可以無腦水腫表現(xiàn)。當快速糾正慢性低鈉血癥，由于Na+、K+以及有機溶質(zhì)不能盡快進入腦細胞，可能引起腦細胞急劇缺水，導致髓鞘和少突膠質(zhì)細胞脫失[6]。然而這種理論不能解釋其他水電解質(zhì)狀態(tài)下出現(xiàn)的髓鞘溶解，包括高鈉血癥糾正后[7]、緩慢的糾正低鈉血癥后出現(xiàn)的髓鞘溶解癥[8]。

CPM患者常出現(xiàn)雙相病程，初期為低鈉血癥引起的全腦癥狀或癲癇發(fā)作，當?shù)外c血癥糾正后癥狀好轉(zhuǎn)，數(shù)日后病情惡化，以構音障礙、吞咽困難(皮質(zhì)延髓束受累)和四肢癱(皮質(zhì)脊髓束受累 )為臨床特征，也可出現(xiàn)閉鎖綜合征[4]。例2患者出現(xiàn)典型的雙相病程，病情惡化后出現(xiàn)雙側皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束受損的表現(xiàn)。而例1患者雙相病程不明顯，主要表現(xiàn)為長期低鈉血癥快速糾正后病情反而加重，四肢肌力下降不明顯，并因合并肺炎、發(fā)熱一度被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，后經(jīng)腦脊液檢查及結合病情分析已排除。故凡對有嚴重基礎疾病特別是電解質(zhì)紊亂者出現(xiàn)對稱性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應警惕該病的出現(xiàn)?，F(xiàn)有報道的EPM臨床表現(xiàn)多樣，與受累部位有關，可出現(xiàn)共濟失調(diào)、不自主運動或Parkinson樣癥狀和肌張力障礙[9]。而例1患者雖然影像學上尾狀核、豆狀核受累，但除四肢肌張力高外，暫未發(fā)現(xiàn)對應的臨床表現(xiàn)。

目前CPM、EPM沒有明確的診斷標準，主要依據(jù)患者可能的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及影像學綜合考慮，其中頭顱MRI掃描是重要的輔助檢查。CPM頭顱MRI掃描顯示橋腦基底部呈現(xiàn)長T1、長T2異常信號，有時呈特征性的蝙蝠翅樣，無明顯占位效應，增強掃描強化不明顯。EPM則對稱性累及基底節(jié)、丘腦及小腦皮層下等部位，在FLAIR加權中異常信號更為清楚。MRI往往在臨床表現(xiàn)1～2周后才顯示病變，因此最初的MRI正常并不能排除髓鞘溶解癥[3]。本文兩例患者行頭顱MRI檢查的時間分別是臨床癥狀出現(xiàn)后的1個月、9 d，亦符合上述時間范圍。近年有學者關注DWI(磁共振彌散加權成像)在髓鞘溶解癥當中的作用，有個別報道顯示患者四肢癱后24 h內(nèi)DWI上出現(xiàn)腦橋相應的異常信號[4]，這提示DWI很有可能具有早期診斷的價值，然而目前尚未有足夠證據(jù)證實。

髓鞘溶解癥應注意與腦橋腫瘤、腦干梗塞和多發(fā)性硬化鑒別。不同于腦橋腫瘤，髓鞘溶解癥的頭顱MRI無明顯占位效應，對比增強多不明顯。髓鞘溶解癥與基底動脈閉塞引起的腦干梗塞鑒別較困難，后者多數(shù)有動脈硬化的證據(jù)，腦橋被蓋結構、中腦、丘腦出現(xiàn)更廣泛的損害，而髓鞘溶解癥病灶對稱且不符合血管走行與分布。多發(fā)性硬化的脫髓鞘極少產(chǎn)生單一的腦橋基底部病變，其腦部病變多廣泛且多發(fā)于腦室周圍的白質(zhì)，其它方面的表現(xiàn)亦有助于確診。

CPM／EPM的發(fā)生重在預防，應注意患者存在的各種易感因素。有學者建議對無癥狀性低鈉血癥患者選擇口服補鈉及適當?shù)乃窒拗凭徛嵘c水平，不應靜脈輸注高張液體；對急性癥狀性低鈉血癥患者可選擇靜脈補鈉，每日血鈉提升的速度控制在8 mmol／L內(nèi)；控制急性高鈉血癥患者的血鈉下降速度在1 mmol／(L·h)內(nèi)；控制慢性高鈉血癥患者血鈉下降速度在 10 mmol／(L·h)內(nèi)[10]。 CPM 目前尚無特異性治療方法，主要是支持、對癥治療，積極治療原發(fā)病是關鍵。也有學者推薦使用自由基清除劑及抗氧化治療，然而療效存在爭議[10]。EPM的預后報道不一，既往的報道CPM、EPM預后很差，隨著重癥監(jiān)護發(fā)展、影像學早期診斷，近年來的報道患者癥狀可逐漸改善甚至完全恢復[11]。

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