陳發(fā)展 陸崢△ 郭珍 張旭 楊程青

綜合醫(yī)院精神科(包括臨床心理科、心理咨詢科、心身醫(yī)學(xué)科和醫(yī)學(xué)心理科等)和精神?？漆t(yī)院是我國(guó)目前精神衛(wèi)生服務(wù)的兩種主要形式。與精神?？漆t(yī)院相比，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)最大的特點(diǎn)是“非機(jī)構(gòu)化”(Deinstitutionalization)，即精神衛(wèi)生服務(wù)只是綜合醫(yī)院眾多醫(yī)療服務(wù)智能之一，而非一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)機(jī)構(gòu)。這種機(jī)構(gòu)化的差異對(duì)患者的就診途徑、臨床特征以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面會(huì)產(chǎn)生一定的影響[1-2]。無(wú)論是綜合醫(yī)院還是精神?？漆t(yī)院的精神科門(mén)診，抑郁障礙都是最常見(jiàn)的疾病之一。在我國(guó)，綜合醫(yī)院從事精神衛(wèi)生工作的醫(yī)生有相當(dāng)一部分為非精神專科背景出身，他們對(duì)抑郁障礙的識(shí)別和治療能力偏低[3-4]。這除了與他們自身所接受的專業(yè)訓(xùn)練較少有關(guān)外，還可能與在不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者的臨床特征的差異有關(guān)。國(guó)內(nèi)對(duì)抑郁障礙臨床特征的研究多集中于同一機(jī)構(gòu)內(nèi)或相同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間[5-7]，對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的對(duì)照研究較少。本研究擬對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抑郁障礙患者的臨床特征和治療情況進(jìn)行初步研究，為臨床醫(yī)生，尤其是綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自2010年10月28日～11月12日間在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院(綜合性醫(yī)院)和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心(精神?？漆t(yī)院)的精神科門(mén)診就診的抑郁障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(diagnotistical and statistical manual of mental disorders，DSM-IV)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～65周歲，性別不限；③小學(xué)及以上文化程度或能理解量表內(nèi)容；④患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病所致抑郁障礙；②明確診斷過(guò)雙相障礙、精神分裂癥、分裂樣情感障礙、成癮物質(zhì)所致精神障礙以及其他重性精神障礙；③具有顯著的抑郁、焦慮、緘默、激越而無(wú)法完成答卷或定式會(huì)談?wù)摺?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制一般情況調(diào)查表：內(nèi)容包括：入組標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)，人口學(xué)資料，首次發(fā)病年齡，既往發(fā)作次數(shù)，抑郁發(fā)作時(shí)特征：如是否頻繁發(fā)作(＞4次／年)，是否有不典型癥狀(如食欲增加、體重增加或睡眠增加)，是否伴有焦慮癥狀，是否有誘發(fā)事件(如產(chǎn)后抑郁)，是否有周期性，家族史，藥物治療情況等；②簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談：本研究使用簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(mini international neuropsychiatric interview，MINI) 作為入組診斷的確診工具。MINI是針對(duì)ICD-10和DSM-IV中16種軸I精神障礙的簡(jiǎn)短的結(jié)構(gòu)式訪談，中文版的信效度良好[8]。本研究?jī)H選取了與抑郁相關(guān)的5部分進(jìn)行分析，包括抑郁發(fā)作(現(xiàn)患和復(fù)發(fā))、憂郁特征、心境惡劣、自殺風(fēng)險(xiǎn)和精神病性疾患。自殺風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)近1個(gè)月內(nèi)是否有消極觀念、自我傷害或自殺企圖／行為以及既往是否有自殺未遂等進(jìn)行綜合評(píng)估，0分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，1～5分為低風(fēng)險(xiǎn)，6～9分為中等風(fēng)險(xiǎn)，≥10分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 研究流程 門(mén)診經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩查；然后，調(diào)查員使用MINI對(duì)入組患者進(jìn)行半定式結(jié)構(gòu)訪談，“抑郁發(fā)作現(xiàn)患”或“抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)性”診斷框?yàn)椤笆恰钡睦^續(xù)接受訪談；另一組調(diào)查員使用《一般情況調(diào)查表》對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，符合入組標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)不滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的患者成為研究對(duì)象。續(xù)貫入組，目的樣本為100例(每家醫(yī)院各50例)；在同濟(jì)醫(yī)院共調(diào)查了51例，有1例因不愿繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查而出組；在精神衛(wèi)生中心共調(diào)查了53例，有2例因詳細(xì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)曾被診斷過(guò)雙相障礙以及1例因不能理解量表內(nèi)容而出組。調(diào)查員為4名精神醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生，每家醫(yī)院各2人同時(shí)期進(jìn)行調(diào)查，均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 17.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)分布的特點(diǎn)，采用的統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)(包括Pearsonχ2、Fisher精確概率法)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、一致性檢驗(yàn)等。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 綜合醫(yī)院精神科門(mén)診抑郁障礙患者的年齡(t＝2.65，P＜0.01)和首次抑郁發(fā)作的年齡(t＝3.54，P＜0.01)都大于精神專科醫(yī)院，其他各項(xiàng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 臨床特征 一般情況調(diào)查表和MINI量表的結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院精神科門(mén)診抑郁障礙患者抑郁發(fā)作時(shí)有不典型癥狀的比例高于精神?？漆t(yī)院(χ2＝ 4.76，P ＜ 0.05)，而精神專科醫(yī)院患者中有焦慮癥狀(χ2＝ 4.76，P ＜ 0.05)、復(fù)發(fā)性抑郁(χ2＝8.32，P ＜ 0.01)和有精神病性癥狀(χ2＝ 5.01，P ＜0.05)的比例以及自殺風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)(Z ＝ 2.01，P ＜0.05)均高于綜合醫(yī)院，其他各項(xiàng)特征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。 見(jiàn)表2。

表1 一般資料比較

表2 臨床特征比較

表3 治療情況比較

2.4 藥物治療情況 綜合醫(yī)院精神科門(mén)診抑郁障礙患者使用苯二氮卓類藥物的比例較高(χ2＝4.06，P ＜ 0.05)，而精神專科醫(yī)院心境穩(wěn)定劑(丙戊酸鈉／丙戊酸鈉緩釋片)的使用比例較高(χ2＝6.38，P ＜ 0.05)。 二者使用的抗抑郁藥物主要有SSRIs(帕羅西汀、氟西汀、舍取林、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭)、SNRIs(文拉法辛和度洛西汀)以及米氮平。抗抑郁藥與抗精神病藥使用分布上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

綜合醫(yī)院中使用抗精神病藥物的有15例，其中2例(12.1%)伴有精神病性癥狀；精神?？漆t(yī)院中共有11例使用抗精神病藥物，其中有5例(45.6%)伴有精神病性癥狀。精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院抗精神病藥物的使用與伴有精神病性癥狀的一致性均可(Kappa ＝ 0.38，P ＜ 0.01；Kappa ＝0.18，P ＜ 0.05)，但是 Kappa ＜ 0.4。

3 討論

抑郁障礙患者首次就診大部分選擇綜合醫(yī)院非精神科，臨床特點(diǎn)和就診途徑與精神?？漆t(yī)院明顯不同[1]。本研究選取在兩家級(jí)別相當(dāng)?shù)木C合醫(yī)院和精神?？漆t(yī)院的精神科門(mén)診高年資精神專科醫(yī)師處就診的抑郁障礙患者作為研究對(duì)象，以盡量減小非精神科設(shè)置和非專業(yè)背景的影響。

一般資料比較顯示，綜合醫(yī)院精神科門(mén)診的抑郁障礙患者年齡偏大，起病相對(duì)較晚。目前，對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的抑郁障礙的研究相對(duì)較少。在馬紅梅等[1]的研究中也顯示出了綜合醫(yī)院組抑郁障礙患者年齡和首發(fā)年齡均大于精神?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，本研究的結(jié)果與此一致。這也提示綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生不僅需要關(guān)注年齡較大患者的軀體情況，還要重視其情緒的評(píng)估。

對(duì)兩類醫(yī)院的抑郁障礙患者臨床特征的分析表明，綜合醫(yī)院患者更多伴有不典型癥狀(包括食欲增加、體重增加或睡眠增加等)，而精神?？漆t(yī)院患者的焦慮癥狀、復(fù)發(fā)性抑郁、精神病性癥狀較多見(jiàn)且自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高。這些結(jié)果表明，癥狀典型的抑郁或已出現(xiàn)明顯的情緒、思維和行為異常的抑郁障礙患者往往更多地就診于精神?？漆t(yī)院，而綜合醫(yī)院患者的抑郁癥狀不典型，也較為隱匿，這給臨床醫(yī)生的正確識(shí)別帶來(lái)了困難。DSM-IV不典型抑郁障礙的四個(gè)主要癥狀是：體重明顯增加或食欲增加，睡眠過(guò)多，鉛樣麻痹和長(zhǎng)期對(duì)人際關(guān)系中的拒絕敏感。不典型抑郁障礙常常預(yù)示著不典型的病程，且抑郁核心癥狀不明顯，很易被漏診和誤診[9]。有研究顯示，就診于綜合醫(yī)院的抑郁障礙患者更多的以軀體癥狀(如頭暈頭痛、疲乏無(wú)力、睡眠障礙、胃腸脹氣、心慌胸悶等)為主要表現(xiàn)而非抑郁情緒[5-7]，其中有88.8%曾被誤診為其他軀體疾病[7]。不典型癥狀可能是這部分患者得不到及時(shí)準(zhǔn)確診斷的重要原因之一，有效識(shí)別這些癥狀對(duì)于非精神科醫(yī)生尤其重要。自殺是抑郁障礙最嚴(yán)重的后果之一，有37%～58%的患者有過(guò)自殺的企圖，約15%的非雙相抑郁患者最終死于自殺[10]。雖然本研究中綜合醫(yī)院抑郁障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)低于?？漆t(yī)院，但這可能與所調(diào)查科室僅限于精神科有關(guān)。自殺問(wèn)題往往在綜合醫(yī)院急診科并不少見(jiàn)。因此，綜合醫(yī)院中非精神科醫(yī)生(尤其急診科醫(yī)生)需注意對(duì)自殺患者進(jìn)行心理衛(wèi)生評(píng)估，篩查情緒問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

本研究對(duì)兩類醫(yī)院抑郁障礙藥物治療情況的比較顯示，第二代抗抑郁藥是兩類醫(yī)院治療抑郁的最主要藥物，但是他們聯(lián)合治療的模式不同。首先，綜合醫(yī)院使用苯二氮艸卓類藥物的比例較高。苯二氮艸卓類在臨床上常被用于治療焦慮和失眠。而在既往研究中顯示，綜合醫(yī)院抑郁障礙患者以失眠為主訴的較多[5-6]。故本研究中苯二氮艸卓類藥物使用率偏高可能與患者失眠有關(guān)，也可能反映了綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)苯二氮艸卓類藥物使用的成癮性關(guān)注度不夠。另外，本研究顯示，精神專科醫(yī)院中抑郁發(fā)作的患者心境穩(wěn)定劑的使用較綜合醫(yī)院更常見(jiàn)。這反映了綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生可能對(duì)雙相障礙的認(rèn)識(shí)不足。雙相障礙是一種以抑郁與躁狂交替發(fā)作為特征的精神障礙，它可能首次發(fā)作為抑郁，或即使既往已出現(xiàn)(輕)躁狂表現(xiàn)，但醫(yī)生未問(wèn)及或因表現(xiàn)隱匿而識(shí)別較難。有研究顯示，在目前被診斷為抑郁障礙的患者中有29%左右實(shí)際為雙相障礙[11]，有40%左右的雙相障礙曾被診斷為單相抑郁[12]。因此，在抑郁發(fā)作的患者中須注意識(shí)別此病。當(dāng)然，也可能存在精神?？漆t(yī)院醫(yī)生過(guò)度考慮雙相障礙，而更多使用了心境穩(wěn)定劑。比如，精神科中有的醫(yī)師認(rèn)為存在“軟雙相抑郁”，即認(rèn)為患者目前以抑郁為主要表現(xiàn)但是具備發(fā)展為躁狂／輕躁狂的特征[13]。但遺憾的是由于本研究未能調(diào)查用藥原因而無(wú)法肯定上述分析，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。無(wú)論如何，這些結(jié)果提示，可能需要在綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生中進(jìn)行苯二氮類藥物和雙相障礙識(shí)別的進(jìn)一步培訓(xùn)。在非精神科，對(duì)于考慮雙相障礙抑郁發(fā)作的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。

進(jìn)一步對(duì)抗精神病藥物的使用與精神病性癥狀的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩類醫(yī)院中的一致性都較差。本研究的研究對(duì)象所使用的全部為新型抗精神病藥物，這類藥物近年來(lái)已被證明有改善情緒和認(rèn)知的作用，可作為抗抑郁治療的增效劑[14-15]。因此，兩類醫(yī)院在抑郁障礙門(mén)診患者中使用新型抗精神病藥物的目的并非主要用來(lái)治療精神病性癥狀，可能更多的是為了改善情緒，達(dá)到更好的療效。

綜上所述，在不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科門(mén)診就診的抑郁障礙患者的臨床特征和治療模式存在差異。本研究主要的局限有以下幾點(diǎn)：①對(duì)研究機(jī)構(gòu)和研究對(duì)象的選取未采取完全隨機(jī)，樣本量相對(duì)較小，代表性不強(qiáng)；②未對(duì)疾病的癥狀學(xué)，患者的就診途徑和經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，純化度不高；③未對(duì)抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，不能排除疾病本身對(duì)訪談內(nèi)容的影響；④未對(duì)治療藥物和疾病特征進(jìn)行量化評(píng)估，研究敏感度不高。

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