大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，占腦卒中的10％［1］，患者往往在起病后的前 48 h內(nèi)意識狀況進行性下降，且常在起病后的48～96 h形成腦疝［2］。大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴重，梗死后的惡性腦水腫及惡性的顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致內(nèi)科治療失敗及病人死亡的主要原因［3］。大面積腦梗死患者的臨床死亡率高、致殘率高，傳統(tǒng)內(nèi)科治療死亡率可高達80％［4］，由于其往往累及大腦中動脈供血區(qū)因此又被稱為惡性大腦中動脈腦梗死，而外科急診開顱減壓術(shù)可迅速降低患者的顱內(nèi)壓力，降低腦疝的風(fēng)險，從而顯著的降低該類患者的死亡率。目前對于去骨瓣減壓術(shù)可以明顯降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率已經(jīng)達成了共識［5］，但對其是否可以改善惡性大腦中動脈腦梗死患者的預(yù)后、何時應(yīng)該進行手術(shù)干預(yù)以及手術(shù)病人的選擇仍然存在較大的爭議，本研究對上述幾個問題作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2005年5月至2010年12月，在南方醫(yī)院神經(jīng)外科接受去骨瓣減壓術(shù)的惡性大腦中動脈腦梗死患者共26例，其中男12例，女14例，年齡范圍為 35～75 歲，平均（57.31±11.74）歲。本研究惡性大腦中動脈腦梗死的入選標(biāo)準(zhǔn)：無論是否累及大腦前和（或）大腦后動脈的供血區(qū)，只要在CT和（或）MRI上顯示梗死面積大于一側(cè)大腦中動脈的供血區(qū)的1／2，即診斷為惡性大腦中動脈腦梗死［6］。本組患者均符合惡性大腦中動脈腦梗死的入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近期有致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或者有致命性基礎(chǔ)性疾??；由外傷、腫瘤（術(shù)前或術(shù)后）、動脈瘤或動靜脈畸形等引起的惡性大腦中動脈腦梗死；失去聯(lián)系，不能夠進行隨訪的患者；雙側(cè)半球的惡性大腦中動脈腦梗死；合并梗死后出血者；有已經(jīng)知道的凝血性疾病或者系統(tǒng)性的出血性疾病，麻醉禁忌，懷孕者；不能確定發(fā)作時間的患者；有嚴重的肝腎功能障礙等系統(tǒng)性疾病的患者均排除此項研究。26例患者入院時都接受了積極的內(nèi)科治療，包括改善微循環(huán)、緩解腦水腫、抗凝治療、抗氧自由基、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。本組中13例發(fā)生腦疝的患者均為內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入我科，2例術(shù)前CT提示中線移位大于10 mm的患者為直接由外院轉(zhuǎn)入我科，其中6例意識水平進行性下降的患者為直接入我科接受治療，還有5例是在內(nèi)科保守治療的情況下，意識水平進行性下降轉(zhuǎn)入我科?；颊咝g(shù)前的臨床資料見表1。

1.2 影像學(xué)檢查 入院時均行頭顱CT或MRI檢查證實為大面積腦梗死，其中為大腦中動脈供血區(qū)梗死者18例，大腦前、大腦中動脈供血區(qū)梗死者7例，大腦后、大腦中動脈供血區(qū)梗死1例，右側(cè)惡性大腦中動脈腦梗死者18例，左側(cè)8例。其他影像學(xué)資料見表1。

表1 患者的一般資料

1.3 方法 氣管插管全麻后，采用額顳頂部大問號型切口，骨瓣直徑至少為12 cm。前方靠近正中矢狀線，后方達頂結(jié)節(jié)，向下達顱中窩底部，必要時行內(nèi)減壓術(shù)，切除腦梗死后的壞死組織，再行硬腦膜擴大成型術(shù)。

1.4 患者的評估 分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后的中線移位情況、術(shù)前GCS評分及術(shù)后1周的GCS評分，同時記錄患者隨訪過程中的（術(shù)后9個月）mRS評分，以明確患者的治療效果，并將患者的治療效果分為3個級別，mRS 6分為死亡，mRS 4～5分為預(yù)后差，mRS 0～3分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0進行分析。符合正態(tài)分布者計量資料用x±s表示，在年齡≥60歲與年齡＜60歲兩組患者總體預(yù)后的比較、腦疝前與腦疝后手術(shù)的兩組患者總體預(yù)后的比較及梗死體積≥250 cm3與＜250 cm3兩組患者預(yù)后的比較都選擇χ2檢驗。檢測水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

由表1可知年齡≥60歲與年齡 ＜60歲兩個組患者的術(shù)前一般情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡≥60歲與年齡＜60歲兩個組患者術(shù)前的GCS 評分分別為 6.91±1.44 與 6.28±1.64。兩組患者術(shù)后1周的GCS評分水平均較術(shù)前改善，術(shù)后的 GCS 評分分別為 8.33±1.78 與 7.78±3.57。術(shù)后、術(shù)前的GCS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.789，P＜0.05）。本組住院及隨訪期間死亡 9 例，其中3例死于腦疝、3例分別死于呼吸功能衰竭、2例死于多器官功能衰竭，1例死于肺栓塞。其余17例患者中，預(yù)后差（植物生存或重殘）的患者5例，預(yù)后良好（輕、中度殘疾）的患者12例。腦疝前與腦疝后手術(shù)的兩組患者總體預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，60歲及以上與60歲以下兩組患者總體預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。梗死體積≥250 cm3預(yù)后比＜250 cm3的患者預(yù)后差。

表2 年齡、梗死體積及是否腦疝對預(yù)后影響的分析（影響預(yù)后的單因素分析）

3 討論

惡性大腦中動脈腦梗死因其起病急，臨床演變過程快、死亡率高、致殘率高一直給臨床工作帶來巨大的挑戰(zhàn)，究其發(fā)病的原因主要是顱內(nèi)的一支或幾支大血管被堵塞，而側(cè)枝循環(huán)在短時間無法建立，導(dǎo)致由該血管供血的區(qū)域發(fā)生缺血、缺氧，首先是細胞毒性的腦水腫，后期為細胞毒性與血管源性腦水腫并存，且兩者互為因果互相促進，從而導(dǎo)致惡性的顱內(nèi)壓增高，最終腦疝形成［5］。惡性的腦水腫與惡性顱內(nèi)高壓成為惡性大腦中動脈腦梗死患者死亡的主要原因，而內(nèi)科治療雖然可以暫時緩解顱內(nèi)壓力，但無法從根本上解決顱高壓危象［6］。

去骨瓣減壓手術(shù)可以快速的、最大程度的緩解顱高壓危象，目前去骨瓣減壓術(shù)可降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率已得到大多數(shù)學(xué)者的認可［1，4，7］。以往的文獻報道去骨瓣減壓治療惡性大腦中動脈腦梗死患者死亡率在0～20％之間［8］，低于內(nèi)科保守治療的死亡率（可高達80％）。盡管去骨瓣減壓可以降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率，一些學(xué)者仍不支持該手術(shù)用于治療惡性大腦中動脈腦梗死，因為手術(shù)幸存者中有40％的患者會遺留嚴重的殘疾［9－10］。但本實驗發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后GCS評分較術(shù)前有改善，隨訪時預(yù)后良好的患者為12例，預(yù)后差及死亡的患者共14例，故我們認為去骨瓣減壓手術(shù)不僅可以降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率，而且可以改善神經(jīng)功能的預(yù)后，關(guān)鍵是手術(shù)時機的把握及患者的選擇。

目前國內(nèi)外采用去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈腦梗死的適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見，得到普遍認可的手術(shù)適應(yīng)證有［1，11］：①患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效處于腦疝早期或前期；②CT見惡性大腦中動脈腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥10 mm，環(huán)池和腦干受壓；③顱內(nèi)壓（ICP）≥4 kPa（30 mmHg）；④排除嚴重的其他臟器病變。從這些得到普遍認可的手術(shù)指征可以看出，在出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)以前接受手術(shù)對惡性大腦中動脈腦梗死患者至關(guān)重要。Schwab S［12］手術(shù)治療 31 例（在出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)以前）其死亡率為16％，而32例在出現(xiàn)首個可逆轉(zhuǎn)的腦疝癥狀之后行減壓術(shù)，其死亡率為34.4％，且前者的重癥監(jiān)護室治療平均時間低于后者。本組結(jié)果亦顯示腦疝發(fā)生前手術(shù)治療者預(yù)后優(yōu)于腦疝后才手術(shù)者，與文獻報道相同。由于本組患者中發(fā)生腦疝才轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療的比例較高，導(dǎo)致本組的死亡患者多。因此，在內(nèi)科治療惡性大腦中動脈腦梗死的過程中，如出現(xiàn)病情或影像學(xué)加重，不應(yīng)等出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)才考慮手術(shù)，而應(yīng)該在腦疝早期或者前期手術(shù)。

年齡是影響預(yù)后的一個重要因素，也是目前爭論較大的手術(shù)指征之一［13］，目前歐洲的三個隨機對照臨床實驗所收錄的都是年齡小于60歲的患者，但在大面積腦梗死的患者中有大約40％的患者年齡大于60歲，這部分患者能否從去骨瓣減壓中獲益目前仍不清楚。從目前國際上已報道的幾個大的隨機對照實驗的結(jié)果來看尚不能得出年齡是手術(shù)的一個限制性因素，目前正在進行的DESTINY-Ⅱ隨機對照實驗把60歲以上的患者也納入了研究范圍，但尚未形成結(jié)論［14－15］。本實驗初步比較了60歲以上與60歲以下的患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩組患者預(yù)后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故我們認為年齡可能不是手術(shù)的一個限制性因素，60歲以上的惡性大腦中動脈腦梗死患者如果沒有其他嚴重的器質(zhì)性病變也可以從去骨瓣減壓手術(shù)中獲益。

梗死體積與顱內(nèi)壓增高的程度明確相關(guān)，在國內(nèi)外的研究中，其大小不僅是確定手術(shù)指征的重要指標(biāo)之一，而且是預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)之一［15－16］。本研究也發(fā)現(xiàn)，梗塞面積≥250 cm3的患者與梗塞面積＜250 cm3的患者相比，前者的預(yù)后差說明在梗死體積大的患者，更應(yīng)強調(diào)盡早手術(shù)，以打斷顱高壓造成缺血導(dǎo)致梗死灶擴大的惡性循環(huán)，從而提高存活率、改善患者的功能預(yù)后。

如上所述，去骨瓣減壓術(shù)能降低惡性腦梗死患者的死亡率及改善患者的預(yù)后，但是迄今為止在臨床病情惡化前如何判斷惡性大腦中動脈腦梗死患者是否會出現(xiàn)致命性腦水腫方面尚缺乏可靠的量化指標(biāo)。如果能在患者出現(xiàn)腦疝前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和影像學(xué)檢查就能對患者的預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷，就可以及時通過手術(shù)干預(yù)以獲取最佳的功能預(yù)后，解決這個問題應(yīng)該是我們未來研究的重要方面。本研究的不足主要是樣本量偏小，所以未能對影響惡性大腦中動脈腦梗死患者預(yù)后的因素作多因素分析，只是單個分析影響預(yù)后的因素，所得的也只是初步分析的結(jié)果，故未來大樣本的研究是我們的研究方向。

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