虞亦鳴 是敏 陳琳 陳亮 趙曉東 鄧在春

肺癌是最常見(jiàn)的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱(chēng)支氣管肺癌。近50多年來(lái)，世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和死亡率均迅速上升。肺癌多表現(xiàn)為肺部實(shí)質(zhì)性占位，而以肺大泡為影像學(xué)表現(xiàn)的肺癌較為少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道2例肺大泡相關(guān)性肺癌，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)此類(lèi)肺癌的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：患者男性，80歲，因“反復(fù)痰血1年”入院。患者1年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶少量血絲，無(wú)發(fā)熱及盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT（圖1A）檢查示“左上肺大泡形成，左肺上葉少許纖維化病灶”，支氣管鏡檢查無(wú)異常，血生化全套、腫瘤全套、血沉、PPD試驗(yàn)等均無(wú)異常，經(jīng)抗感染治療后痰血減少而出院。8個(gè)月前，因痰血反復(fù)就診，胸部CT（圖1B）示“左肺尖陳舊性肺結(jié)核伴空洞形成”，復(fù)查支氣管鏡無(wú)異常，考慮“結(jié)核性支氣管擴(kuò)張伴感染”，予抗感染治療后痰血減少。6個(gè)月前復(fù)查胸部CT（圖1C）示“左上肺結(jié)核性空洞伴曲菌球形成”，予診斷性抗結(jié)核治療1個(gè)月后，胸部CT（圖1D）示“病灶略有縮小”，但因肝功能損害而停止抗結(jié)核治療。2個(gè)月前胸部CT（圖1E）示“左上肺病灶較前增大”，為進(jìn)一步診治而入院。既往體健，曾吸煙1包/天×30年，已戒10年。查體：神清，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹查體正常。入院后三大常規(guī)、PPD、血沉、生化全套、腫瘤全套等均無(wú)異常。為明確診斷而行經(jīng)電視胸腔鏡下探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左上肺肺尖部與胸壁粘連嚴(yán)重，腫塊位于尖部，4 cm×3.5 cm，內(nèi)后壁局部侵犯胸膜；術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告：中分化鱗癌，送檢淋巴結(jié)陰性；送檢肺組織中未見(jiàn)結(jié)核性病變。

病例2：患者男性，40歲，因“咳嗽伴左胸痛1個(gè)月”入院。患者1個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因干咳，伴左側(cè)持續(xù)性胸痛，咳嗽時(shí)加劇，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)乏力、盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片（圖2A）示“右上肺空洞，肺結(jié)核？”，胸部CT（圖2B）示“右肺上葉前段可見(jiàn)空洞影，壁薄，局部見(jiàn)局限性增厚，外緣與側(cè)胸壁胸膜有粘連表現(xiàn)，縱隔可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)”，考慮為“肺結(jié)核”至結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療。住院期間痰找抗酸桿菌5次均陰性，血結(jié)核抗體陰性，PPD（+），兩次檢測(cè)血癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）分別為289.20 ng/mL、329.10 ng/mL，行胸部CT增強(qiáng)掃描示“右肺上葉空洞內(nèi)結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化”。因患者肺結(jié)核診斷依據(jù)不足，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至本院。既往體健，無(wú)煙酒嗜好。入院查體：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓痛，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診清音，呼吸音清，無(wú)干濕性啰音，心腹查體正常。患者入院后三大常規(guī)、凝血功能、血生化等檢查均見(jiàn)異常，痰找抗酸桿菌2次陰性，血CEA為335.4 ng/mL。上腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常，胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”。PET-CT檢查報(bào)告為“右肺上葉肺癌伴雙側(cè)肺門(mén)、鎖骨上淋巴結(jié)、左側(cè)肋骨等多發(fā)轉(zhuǎn)移”。為獲得病理診斷而行電視胸腔鏡下右肺上葉楔形切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右肺上葉前段，約2 cm，未與壁層胸膜粘連，邊界欠清，腫瘤中央空洞壞死，呈灰白色。術(shù)后病理報(bào)告為“右上肺鱗腺混合癌”，術(shù)后予化療。

圖 1 圖A-E為病例1病灶由肺大泡到肺部腫塊的演變過(guò)程。A：CT見(jiàn)左上肺大泡；B：2個(gè)月后肺大泡內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)；C-E：6個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)逐漸增大成為腫塊。Fig 1 Pictures A-E show the lesion experienced a succesion of variations from bullae to mass of case one.A: CT scan shows bullae in the upper lobe of left lung； B: A nodule can be found in the bullae two months later； C-E:The nodule becomes a mass gradually in six months.

圖 2 圖A、B分別為病例2的胸片及胸部CT表現(xiàn)。A：胸片見(jiàn)右肺上葉一空腔性病變；B：胸部CT見(jiàn)右上肺含壁結(jié)節(jié)的空腔，空腔周?chē)梢?jiàn)毛刺及胸膜凹陷征。Fig 2 Pictures A and B are the shows of radiograph and CT scan of case two. A: Chest X-ray shows a cavity in the right upper lobe； B:CT shows a cavity with mural nodule in the right upper lobe. Radioactive burr and pleural indentation sign can be found around the cavity.

2 討論

本文報(bào)道了2例發(fā)生于肺大泡內(nèi)壁的肺癌。因肺大泡位于肺上葉，易被誤診為“肺結(jié)核空洞”、“結(jié)核性空洞伴曲菌球形成”，但患者病程中均無(wú)結(jié)核中毒癥狀。影像學(xué)上，2例患者均表現(xiàn)為肺大泡內(nèi)壁小結(jié)節(jié)，病例1則在胸部CT隨訪中發(fā)現(xiàn)肺大泡內(nèi)結(jié)節(jié)性病變逐漸進(jìn)展，最后占據(jù)整個(gè)肺大泡。

歷史上，Bass等[1]于1951年首次報(bào)道發(fā)生于肺大泡的肺癌。肺大泡相關(guān)性肺癌的名稱(chēng)最早由Tsutsui等[2]在1988年提出，它是指發(fā)生于肺大泡內(nèi)、肺大泡壁上或鄰近肺大泡的原發(fā)性肺癌。據(jù)文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，肺大泡相關(guān)性肺癌的發(fā)生率為3.5%-4.2%，并認(rèn)為肺大泡患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)肺大泡患者高32倍[6]，組織學(xué)分型發(fā)現(xiàn)鱗癌的發(fā)生率明顯高于腺癌，低分化和未分化癌占一半以上。肺大泡相關(guān)性肺癌的發(fā)生，究其原因可能與肺大泡好發(fā)于吸煙者有關(guān)，而吸煙是肺癌和肺大泡的共同高危因素；其次，對(duì)非吸煙者而言，肺大泡壁由壓縮的肺組織與結(jié)締組織組成，肺大泡與周?chē)鷼獾赖臍饬飨鄬?duì)受限，病原菌及環(huán)境中的有害物質(zhì)易沉積于肺大泡壁，導(dǎo)致肺大泡壁的反復(fù)慢性炎癥和纖維疤痕組織形成，這個(gè)過(guò)程可導(dǎo)致肺大泡周?chē)掳┪锏姆e累，并最終導(dǎo)致疤痕癌的形成[5]。肺癌可發(fā)生于肺大泡，但肺癌本身也可導(dǎo)致肺大泡的形成。在肺癌的發(fā)生過(guò)程中，致癌物可抑制抗彈性蛋白酶的活性，從而導(dǎo)致肺泡間隔的破壞和肺大泡的形成；同時(shí)，癌組織可造成支氣管的狹窄和閉塞，引起氣流受限而形成肺大泡[5]。Tsutsui等[2]總結(jié)了肺大泡相關(guān)性肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)：（1）結(jié)節(jié)影位于或鄰近肺大泡；（2）大泡壁部分或彌漫性增厚；（3）出現(xiàn)大泡的繼發(fā)表現(xiàn)，如大泡直徑的改變、液體的潴留及氣胸。因此在臨床工作中，必須對(duì)肺大泡內(nèi)壁欠光整或內(nèi)壁存在小結(jié)節(jié)的患者保持高度的重視，嚴(yán)密隨訪，及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

Hirai等[7]回顧了日本1980年-2005年報(bào)道的34例肺大泡相關(guān)性肺癌的臨床特點(diǎn)：肺大泡相關(guān)肺癌的平均發(fā)病年齡為（52.7±9.9）歲；所有患者均為男性，其中絕大多數(shù)有吸煙史；所有患者中病灶發(fā)生于肺上葉者的30例（89%），僅2例發(fā)生于雙肺上葉，1例發(fā)生于右肺下葉，這與肺大泡的好發(fā)部位相符；從確診手段上分析，18例（53%）患者為手術(shù)病理，11例為經(jīng)支氣管鏡活檢，2例為經(jīng)皮肺活檢，1例為縱隔鏡，另有2例確診手段不明確。從上述數(shù)據(jù)可以看出，通過(guò)非創(chuàng)傷性手段如痰找脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診非常困難，而由于氣管鏡下活檢及經(jīng)皮肺活檢在肺大泡患者中易出現(xiàn)氣胸、血?dú)庑?，且因取得的組織較小，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此手術(shù)組織病理在該病中診斷率最高。

肺大泡相關(guān)性肺癌缺少特異性表現(xiàn)，多數(shù)患者為在常規(guī)胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，近60%的肺大泡相關(guān)性肺癌患者首診時(shí)并未發(fā)現(xiàn)肺癌，而在隨訪中明確診斷[8]，其中1例患者在診斷肺大泡10年之后被診斷為肺癌[9]。由此可見(jiàn)，肺大泡患者定期進(jìn)行胸部影像學(xué)隨訪對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)肺大泡相關(guān)性肺癌非常重要。

作為肺癌的一種特殊形式，肺大泡相關(guān)性肺癌在早期較難確診，且易被漏診、誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到：肺大泡患者屬于肺癌高危人群，對(duì)肺大泡患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪或進(jìn)一步檢查，對(duì)不能排除肺癌者應(yīng)積極手術(shù)治療。