楊前進，陳榮植，王 丹

許多研究者采用微透析生化技術(shù)研究蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)繼發(fā)腦血管痙攣 (CVS)、腦缺血以及延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙前后患者腦組織細胞間液中興奮性氨基酸、乳酸、葡萄糖等生化物質(zhì)代謝變化［1］。但是對SAH患者腦脊液能量代謝生化物質(zhì)動態(tài)變化特征研究少見報道。腦脊液生化指標不如腦組織細胞間液采集的標本更能直接反映腦缺血/缺氧時能量代謝特點，但是微透析生化技術(shù)為有創(chuàng)性檢驗技術(shù)，操作復雜，技術(shù)難度高，難以在基層醫(yī)院開展。本研究探討SAH患者腦脊液乳酸 (Csf－Lac)、腦脊液糖 (Csf－Glu)、血乳酸(Blood－Lac)、血糖 (Blood－Glu)水平及乳酸/糖比值之比(L/G·R)動態(tài)變化特征及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 人選與排除標準 入選標準:發(fā)病后24 h內(nèi)入院，經(jīng)顱腦CT或腰椎穿刺檢查診斷為SAH。排除標準:嚴重心、肺、肝、腎疾患及惡性腫瘤者;研究期間發(fā)作急性心肌梗死、再次SAH、死亡或自動出院者 (若有病情變化急查顱腦CT排除再出血)。

1.2 一般資料 選擇2009年1月—2011年2月在江門市人民醫(yī)院住院的SAH患者55例，排除再出血5例 (其中死亡2例，自動出院1例)，其他原因死亡3例，剩余47例。腦血管造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤31例，腦血管畸形7例，原因不明9例，其中19例動脈瘤患者采用栓塞治療。47例SAH患者 (SAH組)男27例，女20例;年齡22～65歲，平均 (48.8±8.8)歲。選擇同期在我院神經(jīng)內(nèi)科或骨科住院的腰腿痛患者12例為對照組，其中男7例，女5例;年齡38～55歲，平均(47.9±9.2)歲。47例SAH患者，根據(jù)是否出現(xiàn)CVS分為CVS組 (19例)和nCVS組 (28例)。CVS組顱腦CT Fisher分級和Hunt/Hess臨床分級較nCVS組患者高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，兩組患者性別、年齡、有無高血壓病史、就診時間、血管內(nèi)介入治療時間、有無動脈瘤間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.3 觀察指標及檢測方法 包括Csf－Lac、Csf－Glu、Blood－Lac、Blood－Glu和動脈平均流速 (VmMCA)。SAH患者均于常規(guī)內(nèi)科治療、腦血管內(nèi)介入治療以及腦脊液置換術(shù)治療的第1、3、7、10、14天清晨在患者安靜狀態(tài)下采取空腹靜脈血2 ml送檢;在采血后1 h內(nèi)采集腦脊液標本，檢測SAH患者腦脊液和血液乳酸 (L)、糖 (G)濃度變化。并同步進行多普勒 (TCD)檢測。腦脊液由臨床醫(yī)師腰椎穿刺或蛛網(wǎng)膜下腔置管引流采集并立即送檢，使用強生公司生產(chǎn)的乳酸測定試劑盒 (比色法)，Vitros 350全自動生化分析儀測定。

1.4 CVS診斷標準 臨床出現(xiàn)原因不明的病情加重，如意識狀態(tài)的改變、肢體及言語功能障礙等，除外再出血、梗死、高顱壓等原因外，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評分下降≥1分;同時經(jīng)顱TCD檢查，出現(xiàn)≥1次最大VmMCA≥120 cm/s，受檢動脈每日遞增速度≥15 cm/s，且同側(cè)VmMCA/大腦中動脈顱外段平均流速 (VmICA)≥3。

1.5 評價指標 腦脊液與血液L/G比值之比 (L/G·R) =(Csf－Lac/Csf－Glu) ÷ (Blood－Lac/Blood－Glu) ×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料用(±s)表示，組間比較采用方差分析 (不滿足參數(shù)檢驗條件者用秩和檢驗);計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SAH患者觀察指標的動態(tài)變化 與對照組比較，SAH組患者不同時間的 Csf－Lac、Blood－Glu、L/G·R和 VmMCA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);其中，SAH組患者第1、3、7天與第10、14天的Csf－Lac、Blood－Glu、L/G·R和VmMCA水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);SAH組患者不同時間及對照組Csf－Glu、Blood－Lac水平比較，差異均無統(tǒng)計學差異 (P＞0.05，見表2)。

2.2 CVS組、nCVS組患者及對照組觀察指標的比較 19例SAH患者發(fā)生CVS時間:SAH后1～2 d 4例，3～7 d 13例，8～10 d 2例。3組受檢者 Csf－Lac、Blood－Glu、L/G·R和VmMCA水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01);其中CVS組與nCVS組上述指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。而3組Csf－Glu、Blood－Lac水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

SAH后腦脊液、血液能量代謝生化指標動態(tài)變化規(guī)律并不十分明確。對乳酸的深入研究將有助于全面認識乳酸在腦缺血/缺氧中的病理生理意義。目前認為SAH后Csf－lac來源有:(1)大腦組織缺血、缺氧時乳酸堆積。近年來對乳酸的研究表明，乳酸由星形膠質(zhì)細胞通過葡萄糖的無氧酵解產(chǎn)生，由乳酸特異性單羧酸轉(zhuǎn)運體到達細胞間液，形成“乳酸池”(消耗快，10～12 s降為28%)。隨后一部分由顱內(nèi)靜脈吸收，或由室管膜脈絡(luò)叢分泌到腦脊液中;另一部分在特殊情況下又被神經(jīng)元攝入胞內(nèi)替代葡萄糖提供能量。(2)破入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細胞無氧酵解產(chǎn)生乳酸或血－腦脊液屏障受損可使Csf－Lac增加。國內(nèi)外學者對SAH患者腦脊液和血乳酸、糖水平研究結(jié)果不完全一致，為了盡可能地消除血液來源的乳酸、糖對腦脊液乳酸、糖水平的影響，本研究以腦脊液與血液L/G·R為評價指標，探討SAH患者腦脊液、血液能量代謝生化指標動態(tài)變化特點。

3.1 SAH患者細胞外液、腦脊液、血液能量代謝生化指標動態(tài)變化特點 Mori等［2］認為SAH患者Csf－Lac水平與出血時間有關(guān)，發(fā)現(xiàn)出血的當天Csf－Lac即明顯增加，病情嚴重者，在出血后5～7 d仍繼續(xù)升高，以后Csf－Lac逐漸下降，病情好轉(zhuǎn)后Csf－Lac于2周內(nèi)恢復至正常。本研究以發(fā)病后24 h內(nèi)入院的47例SAH患者為研究對象，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及TCD檢查，診斷CVS患者19例，其中發(fā)生于SAH后1～2 d者4例，3～7 d 13例，8～10 d 2例。SAH患者第1、3、7、10天VmMCA明顯高于對照組，第3～7天VmMCA達到高值，反映此期間CVS發(fā)生率亦高。與對照組比較，SAH患者第1、3、7天Csf－Lac、Blood－Glu和L/G·R明顯升高;第10天Csf－Lac和L/G·R仍有升高。表明VmMCA與SAH患者腦脊液、血液能量代謝指標同步變化;并進一步說明CVS發(fā)生時限與SAH患者腦脊液、血液能量代謝指標動態(tài)變化具有一致性。Yin等［3］對32只狗SAH模型研究SAH后腦脊液和血液乳酸、糖水平動態(tài)變化，表明SAH后第2～7天Csf－Lac、丙酮酸和谷氨酸升高，而第5～7天Csf－Glu明顯降低，腦脊液能量代謝物質(zhì)與CVS時限同步變化。趙衛(wèi)華等［4］將50只SD大鼠隨機分為對照組和SAH第1、3、5、7天組，應用非抗凝自體動脈血枕大池2次注血法制備SAH大鼠模型，另5只大鼠用于顱內(nèi)血液分布的觀察，探討實驗性SAH后CVS時腦能量代謝的變化規(guī)律，及其與皮質(zhì)腦血流量變化的相關(guān)性。結(jié)果顯示微透析指標 (細胞間液GLu、乳酸及乳酸/丙酮酸比值)與腦血流量變化具有一致性，可用于預測SAH后CVS的發(fā)生。

3.2 SAH能量代謝指標變化的臨床意義 本研究結(jié)果顯示第1～14天 CVS組 Csf－Lac、Blood－Glu水平和 L/G·R高于nCVS組，這些變化說明通過SAH患者腦脊液、血液能量代謝指標變化可以反映SAH患者是否存在CVS。Skjoth－Rasmussen等［5］對42例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行微透析監(jiān)測，并提出腦細胞間液L/G和乳酸/丙酮酸比值超過20%提示局部缺血性損害，可以較敏感和特異地預測延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙 (DIND)。Dunne等［6］采用1H NMR光譜分析對16例SAH患者研究表明，SAH患者Csf－Lac、谷氨酸升高，而Csf－Glu明顯降低，L/G比值升高與SAH后CVS密切相關(guān)。侯群等［7］研究Csf－Lac、Blood－Lac對SAH患者 (發(fā)病3 d內(nèi)的原發(fā)性及繼發(fā)性SAH患者各12例)的臨床意義，結(jié)果顯示:Csf－Lac可以作為判斷預后的指標，各組Blood－Lac無顯著差異。Kerner等［8］研究17例動脈瘤性SAH患者，發(fā)現(xiàn)入院時及發(fā)病初期高血糖水平與SAH患者神經(jīng)功能損害有密切關(guān)系，反映了SAH患者病情嚴重程度，是SAH患者預后的標志物;急性局灶性神經(jīng)功能障礙患者細胞外液糖水平極度低下，L/G比值、乳酸/丙酮酸比值顯著升高，說明腦組織能量代謝紊亂。Kruyt等［9］對72 h內(nèi)入院SAH患者進行Meta分析，包括17項隊列研究和臨床試驗研究，涉及4 095例患者，入院時平均血糖水平9.3 mmol/L，高血糖比例為69%，高血糖與預后不良總的OR值為3.1。本研究結(jié)果與其基本一致。

表1 兩組蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two SAH groups

表2 兩組受檢者觀察指標水平的比較 (±s)Table 2 Comparison of the observed indicators between the two groups

表2 兩組受檢者觀察指標水平的比較 (±s)Table 2 Comparison of the observed indicators between the two groups

注:Csf－Lac=腦脊液乳酸，Csf－Glu=腦脊液糖，Blood－Lac=血乳酸，Blood－Glu=血糖，L/G·R=腦脊液與血液乳酸/糖比值之比，VmMCA=頸內(nèi)動脈血流平均流速。與第1、3、7天比較，*P＜0.05;與對照組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) Csf－Lac(mmol/L)Csf－Glu(mmol/L)Blood－Lac(mmol/L)Blood－Glu(mmol/L) L/G·R VmMCA(cm/s)SAH組47第1天 4.2±1.7 4.0±1.1 1.1±0.4 7.8±1.5 8.7±5.4 76.3±14.0第3天 3.4±1.0 3.4±0.9 1.2±0.2 7.2±1.7 6.7±3.3 98.5±18.3第7天 3.9±1.7 3.3±0.8 1.3±0.4 6.3±1.1 7.3±4.6 123.6±25.9第10天 2.2±1.2＊▲ 3.3±0.8 1.2±0.3 6.1±1.6* 4.0±2.8＊▲ 70.4±12.6▲第14天 1.8±0.5* 3.5±1.0 1.1±0.3 5.8±1.1* 3.2±2.4* 65.5±13.4*對照組 12 1.6±0.6 3.4±0.8 1.1±0.3 5.3±1.1 2.6±1.4 59.5±11.1 F 值0.000 0.050 0.345 0.000 0.000 0.000 30.228 2.249 1.131 16.475 15.763 78.387 P值

表3 3組受檢者觀察指標水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of the observed indicators among the three groups

表3 3組受檢者觀察指標水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of the observed indicators among the three groups

注:與CVS組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) Csf－Lac(mmol/L)Csf－Glu(mmol/L)Blood－Lac(mmol/L)Blood－Glu(mmol/L) L/G·R VmMCA(cm/s)CVS組 19 3.6±1.1 3.3±0.4 1.2±0.2 7.1±0.8 7.4±2.6 99.3±11.6 nCVS組 28 2.8±0.8* 3.6±0.7 1.1±0.2 6.3±1.1* 5.0±2.8* 86.7± 9.0*對照組 12 1.6±0.6 3.4±0.8 1.1±0.3 5.3±1.1 2.6±1.4 59.5±11.1 F 18.586 1.317 1.908 11.537 13.919 54.676 P值值0.000 0.276 0.158 0.000 0.000 0.000

綜上所述，我們認為 SAH繼發(fā) CVS期間 Csf－Lac和Blood－Glu明顯增高，腦脊液與血液L/G·R高于非CVS組SAH患者。腦脊液與血液生化指標動態(tài)變化研究對預測SAH后CVS的發(fā)生有重要的參考價值。觀察SAH患者腦脊液與血液L/G·R動態(tài)變化對研究SAH的病理生理變化、判斷療效及預后觀察具有重要的臨床意義。

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