楊 旭，吳 巖，李晗笑，王艷秋

IgM腎病是一免疫病理診斷，其發(fā)病機(jī)制不清，對其臨床特點(diǎn)的描述也不盡相同?，F(xiàn)對2008年3月—2009年3月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的10例IgM腎病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、尿足細(xì)胞排泄特點(diǎn)及治療反應(yīng)，進(jìn)一步探討IgM腎病的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者均于我院腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺活檢證實(shí)為IgM腎病，男6例，女4例;年齡20～68歲，平均45歲;腎穿刺前病程7 d～18個(gè)月。其中復(fù)發(fā)性腎病1例，激素依賴性腎病1例，其余患者為初次發(fā)病。

1.2 方法 回顧性收集10例IgM腎病患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 10例患者中表現(xiàn)為腎病綜合征9例，腎小球腎炎1例。均有不同程度的水腫，血尿3例，均為鏡下血尿(血尿定義為尿常規(guī)紅細(xì)胞 ＞4.5個(gè)/HP)。伴高血壓者4例，其中3例為原發(fā)性高血壓，1例為腎性高血壓。伴腎功能損害者1例。前驅(qū)感染3例，均為上呼吸道感染。乙肝病毒攜帶者1例，腎組織無乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)沉積。10例患者的基本情況見表1。

2.2 腎臟病理學(xué)特點(diǎn) 所有患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查證實(shí)為IgM腎病，除外IgA腎病、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。所有患者獲得的腎組織標(biāo)本均含10個(gè)以上腎小球。5例患者有全球硬化 (1～9個(gè)，占全部腎小球的0.03% ～39.00%)，年齡均在40歲及以上，但與年齡不完全成比例，與病程和高血壓程度相關(guān)。所有患者光鏡下可見彌漫性中度系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多(1例為輕～中度)，部分毛細(xì)血管管腔狹窄或毛細(xì)血管襻皺縮，臟層上皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)損害輕微。灶性小管萎縮，4例患者管腔內(nèi)見透明蛋白管型。6例見灶性間質(zhì)水腫，7例有灶性炎性細(xì)胞浸潤，為單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，其中3例有嗜酸粒細(xì)胞浸潤 (其中1例有較多的嗜酸粒細(xì)胞浸潤，其外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)也明顯增加)，1例有灶性纖維化，臨床表現(xiàn)為腎小球腎炎。10例患者均可見小動(dòng)脈的透明變性，以入球小動(dòng)脈為主，其中3例小葉間動(dòng)脈有透明變性，2例弓形動(dòng)脈分支內(nèi)見小動(dòng)脈壁增厚。3例均為原發(fā)性高血壓患者。

2.3 免疫病理特點(diǎn) 所有患者IgM(++)顆粒狀沉積在系膜區(qū)，C3顆粒狀沉積于系膜區(qū)，(++)者1例，(+)者8例，(±)者1例。1例C1q(+)，此例為乙肝病毒攜帶者，且血中提示病毒有復(fù)制，HBVDNA＞5E7(正常 ＜10E3)，但腎組織中HBsAg(－)，HBcAg(－)。1例IgA(±)沉積在系膜區(qū)。

2.4 尿足細(xì)胞排泄特點(diǎn) 采用免疫酶細(xì)胞化學(xué)方法podocalyxin(PCX)單克隆抗體進(jìn)行標(biāo)記，計(jì)數(shù)足細(xì)胞。10例患者中9例尿中無足細(xì)胞排出，1例有少量排出，為2個(gè)/20HP。病理上有灶性纖維化，臨床表現(xiàn)為腎小球腎炎。

2.5 治療方法及對治療的反應(yīng) 采用激素治療為主的治療方案，單純激素 (潑尼松1 mg/kg)治療7例，來氟米特 (愛若華)治療2例，潑尼松聯(lián)合來氟米特治療1例，激素依賴性患者加用環(huán)磷酰胺治療。隨診患者觀察治療效果。絕大多數(shù)患者對治療的反應(yīng)良好，9例完全緩解(臨床表現(xiàn)完全消失，血漿清蛋白＞35 g/L，尿蛋白定量＜0.3 g/24 h，腎功能正常)，其中2例自發(fā)緩解，但仍應(yīng)用激素系統(tǒng)治療;1例部分緩解 (臨床表現(xiàn)完全消失，尿蛋白定量較基礎(chǔ)值下降50%以上，但＞0.3 g/24 h，腎功能正常)。3例復(fù)發(fā) (在減藥過程中或停藥后又出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常)，其中1例為停藥 (來氟米特)6個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用來氟米特效果仍很好，用藥1.5個(gè)月尿蛋白轉(zhuǎn)陰;1例在激素減量過程中復(fù)發(fā)，加用環(huán)磷酰胺治療1.5個(gè)月，尿蛋白轉(zhuǎn)陰;1例用藥4個(gè)月停藥后復(fù)發(fā)，目前在用藥觀察中。

3 討論

IgM腎病占原發(fā)性腎小球疾病腎活檢病例的4.4% ～10.3%［1］，在本文中占同期腎活檢總例數(shù)的5.3% (10/187)。既往報(bào)道該病發(fā)病年齡較輕［2］，而本組患者平均年齡偏大 (45歲)，考慮與各單位不同年齡段患者腎穿刺的指征不完全相同有關(guān)。在我科，青少年初發(fā)腎病綜合征一般先治療，而中老年腎病患者因病理類型復(fù)雜，多接受腎活檢病理檢查。IgM腎病臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主，無肉眼血尿，可有少量的鏡下血尿。有前驅(qū)感染4例，血IgM升高4例，只有1例明顯升高，且與感染無相關(guān)性。IgG降低或正常。補(bǔ)體C3無降低。病理特點(diǎn)是彌漫性系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，間質(zhì)改變輕微，但可見到血管病變，以入球小動(dòng)脈為代表的小動(dòng)脈透明變性最為典型。免疫病理特點(diǎn)是IgM及C3在系膜區(qū)呈顆粒樣沉積，而很少合并其他免疫球蛋白沉積。對激素及來氟米特的治療反應(yīng)良好，但減量過快可造成復(fù)發(fā)。

表1 IgM腎病患者的基本情況Table 1 The basic situation of patients with IgM Nephropathy

足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過屏障的重要組成部分，在各種損傷因素作用下，足細(xì)胞發(fā)生形態(tài)改變，早期為足突融合，損傷嚴(yán)重時(shí)可以從基底膜上脫離，從尿中排出，臨床上出現(xiàn)蛋白尿和腎功能不全。足細(xì)胞是終末分化的細(xì)胞，不具有再生和轉(zhuǎn)分化的特點(diǎn)，一旦脫落不能再生，并可造成球囊粘連，進(jìn)而造成腎小球硬化，腎功能減退。一些研究已發(fā)現(xiàn)，尿液中脫落足細(xì)胞的數(shù)量對于判斷多種蛋白尿性疾病的活動(dòng)性和進(jìn)展有臨床意義［3－5］。小鼠抗人足細(xì)胞podocalyxin單克隆抗體尿沉渣染色，是一種特異性檢測尿足細(xì)胞的方法，被廣泛應(yīng)用［6］。本研究觀察了 IgM腎病患者足細(xì)胞排泄情況，有9例患者尿足細(xì)胞排泄量為0/20HP，僅有1例為2個(gè)/20HP。無足細(xì)胞排泄，說明足細(xì)胞未從基底膜脫離，腎臟無嚴(yán)重?fù)p傷，結(jié)合腎臟病理顯示的臟層上皮細(xì)胞腫脹，很少有球囊粘連，間質(zhì)損傷輕微，可以解釋為什么10例患者表現(xiàn)出對激素和免疫抑制劑的良好反應(yīng)性。但因本組病例數(shù)較少，隨診時(shí)間短，其遠(yuǎn)期預(yù)后還需進(jìn)一步隨診觀察。

IgM腎病的發(fā)病機(jī)制不清，一些學(xué)者觀察到IgM的沉積部位與病變嚴(yán)重程度相關(guān)，因此認(rèn)為IgM參與IgM腎病的致病［1，7］，但一些研究并未發(fā)現(xiàn) IgM 沉積有致病作用［8］。在這10例患者的腎組織中IgM均沉積于系膜區(qū)，在血管壁沒有沉積，因此臨床預(yù)后較好。另外患者外周血中有4例IgM升高，3例輕度升高，1例明顯升高，完善相關(guān)檢查除外骨髓瘤，激素治療效果很好，尿蛋白2周轉(zhuǎn)陰，隨診半年，但I(xiàn)gM仍明顯升高，目前正處于密切監(jiān)測中。因此IgM在疾病中所起的作用不清，本研究的樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來總結(jié)該病臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)與病理之間的關(guān)系。

1 莊永澤，謝福安，余英豪，等.成人IgM腎病臨床病理與預(yù)后的探討［J］.中華腎臟病學(xué)，1998，14(3):185.

2 蔣煒，黎磊石，俞雨生，等.163例IgM腎病的臨床病理聯(lián)系及臨床資料分析 ［J］.金陵醫(yī)院學(xué)報(bào)，1993，6(3):231－233.

3 尚瑜，尹愛萍.特發(fā)性膜性腎病患者尿中足細(xì)胞與蛋白尿的相關(guān)性分析 ［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2011，32(3):328－331.

4 張敏，朱彤瑩，彭艾，等.氯沙坦對糖尿病腎病患者尿足細(xì)胞排泄的影響 ［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(2):72－75.

5 李驚子，黃海長，劉穎等.檢測尿足細(xì)胞在活動(dòng)性腎小球疾病中的意義 ［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2005，37(5):463－466.

6 劉穎，李驚子，黃海長，等.免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測尿足細(xì)胞的臨床應(yīng)用 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，8(9):511－514.

7 陳海平，王質(zhì)剛，劉艷勛，等.IgM腎病與單純系膜增生性腎炎腎病綜合征臨床病理分析 ［J］.腎臟病與透析腎移植雜志1996，5(2):24－28.

8 馬恒顥，莊昭勤，謝祥鰲，等.小兒特發(fā)性IgM腎病與微小病變腎病綜合征的臨床病理關(guān)系 ［J］.中華腎臟病雜志，1994，10(1):8－11.