侯市賓，劉中坡，紀(jì)江峰，申 勇，聶志紅，孔凡磊

脊髓型頸椎病 (CSM)是中老年人常見的頸椎疾病，重度CSM常引起不同程度的四肢癱瘓，是臨床治療的難點(diǎn)。外科手術(shù)是目前治療重度CSM的主要方法之一，手術(shù)治療目的是解除脊髓、血管和神經(jīng)根的壓迫，以及穩(wěn)定病變頸椎的椎間關(guān)節(jié)。2006年9月—2009年2月，本研究對42例重度CSM患者行一期頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形和前路間盤摘除減壓植骨內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月—2009年2月本院采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療重度CSM 42例，其中男32例，女10例;年齡41～76歲，平均58.5歲。前路減壓涉及1個椎間隙者8例，2個椎間隙者28例，3個椎間隙及以上者6例?；颊呔赃M(jìn)行性加重的錐體束癥狀就診，表現(xiàn)為不同程度漸進(jìn)性感覺、運(yùn)動或括約肌功能障礙，如四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，胸腹束帶感和踏棉花樣感以及四肢肌張力增高，生理反射活躍，病理反射陽性等。X線檢查顯示患者均存在發(fā)育性或蛻變性椎管狹窄，MRI示脊髓后方存在串珠樣改變。按日本骨科學(xué)會脊髓功能17分法(JOA 17)評分均＜9分。病情標(biāo)準(zhǔn)為:重度 (0～8分)多為3個及以上節(jié)段病變常伴有頸椎后韌帶骨化，中度 (9～12分)和輕度 (13～16分)多為2個或2個以下節(jié)段病變［1］。術(shù)前2～3 d常規(guī)做氣管推移訓(xùn)練，直至可觸及頸椎體前部。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 采用全麻，先取俯臥位。取長度約為12 cm的后正中切口，術(shù)中清晰顯露出C3～C7棘突 (取部分棘突備前路植骨用)，注意保留C2肌肉止點(diǎn)，使用磨鉆或鷹嘴咬骨鉗行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，開門范圍為C3～C7，開門角度為45°～60°，其中31例從左至右開門，11例從右至左開門，術(shù)后切口放置引流管。隨即以頸托保護(hù)頸部，將患者體位翻轉(zhuǎn)成仰臥位，選擇頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣斜行切口，自血管鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進(jìn)入，顯露至椎前筋膜，術(shù)中以C型臂X線機(jī)透視定位。根據(jù)病變節(jié)段數(shù)目，切除相應(yīng)病變椎間盤組織、椎體及增生骨贅。若后縱韌帶骨化，采用磨鉆均勻磨薄整個骨化塊，然后擴(kuò)大磨鉆骨化塊的上、下兩端和兩側(cè)的骨質(zhì)，直至顯露后縱韌帶未骨化部，再于骨化和未骨化交界處用尖刀切開，使骨化塊成為游離的薄片狀或條狀骨島。植入自體骨，選擇合適長度的鈦板固定。手術(shù)時間為2.5～4.0 h，平均3 h。術(shù)中出血200～800 ml，平均400 ml。術(shù)后密切觀察切口情況，24～48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后3周在頸托保護(hù)下離床功能鍛煉。

圖1 患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查比較Figure 1 Comparison of imaging inspection before and after the surgery

1.3 療效評定 觀察患者術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用JOA 17分法頸髓證判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效測評。術(shù)后改善率=(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(17－術(shù)前評分) ×100%。常規(guī)行頸椎正、側(cè)位X線檢查，觀察內(nèi)植物位置、植骨融合程度、是否有假關(guān)節(jié)形成，頸椎椎間高度和生理曲度維持情況以及內(nèi)固定有無松動、滑脫或斷裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用方差分析及兩兩比較的q檢驗對術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時JOA評分進(jìn)行分析，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 42例患者均獲得術(shù)后6～24個月(平均18.2個月)隨訪，其中33例獲得6個月以上隨訪，25例獲得12個月以上隨訪，15例獲得24個月隨訪。3個月隨訪時患者均有明顯四肢肌力和感覺恢復(fù)，伴椎基底動脈供血不足癥狀者均有顯著改善 (眩暈癥狀完全消失);獲得6個月隨訪者上述癥狀均獲得進(jìn)一步改善;18個月后患者癥狀改善不明顯。

2.2 術(shù)前患者JOA 17評分為 (6.42±1.22)分，術(shù)后 3個月為 (12.24±0.55)分，末次隨訪為 (13.17±0.68)分，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時JOA 17評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=748.37，P＜0.05)。其中術(shù)后3個月和末次隨訪時JOA 17評分較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (q值分別為43.52和50.48，P＜0.05)。前后路聯(lián)合手術(shù)改善率為 (72.31±5.33)%。

2.3 術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏，拔管2 d后消失;1例傷口出現(xiàn)脂肪液化，3 d后換藥愈合。術(shù)后隨訪，患者內(nèi)固定位置良好，脊髓受壓解除 (見圖1)。

3 討論

解除脊髓壓迫、恢復(fù)或重建與脊髓相適應(yīng)的椎管容量及形態(tài)，最大限度恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情進(jìn)一步發(fā)展或惡化是CSM手術(shù)治療的目的［2］。前后方均存在壓迫的重度CSM，主要來自前方且壓迫較重，或者前后均明顯受壓，此時脊髓已處于高危狀態(tài)即所謂的“高危頸椎病”［3］。此類患者頸椎蛻變嚴(yán)重而廣泛，又常伴有多個節(jié)段的椎間盤突出，手術(shù)入路的選擇存在較多的爭議。

有學(xué)者主張采用腹側(cè)手術(shù)對多節(jié)段頸椎病行長節(jié)段減壓，次全切除兩個或兩個以上椎體［4］。然而由于前方突出的椎間盤、增生的骨刺或鈣化的后縱韌帶致使椎管空間儲備過小，單純行前路尤其合并頸椎管狹窄時易致脊髓損傷;由于減壓節(jié)段的增加，手術(shù)難度相應(yīng)增加，植骨延遲愈合、不愈合及假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率增高;也有學(xué)者主張行背側(cè)手術(shù)［5］，但當(dāng)頸椎生理曲度變直、后凸畸形、脊髓前方壓迫超過椎管矢狀徑50%時，后路椎管擴(kuò)大減壓脊髓向后漂移有限，脊髓減壓不徹底，加之單純的背側(cè)減壓并未解除前方的壓迫，在椎管擴(kuò)大的同時頸椎的穩(wěn)定性遭到破壞，脊髓向后漂移的同時神經(jīng)根的張力隨之增加，術(shù)后患者容易并發(fā)神經(jīng)根癥狀［6］，同樣達(dá)不到理想的治療效果，單純行后路手術(shù)前方壓迫不能解除［7－8］。

因此，綜合兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，對于多節(jié)段、前后方均存在壓迫的重度CSM患者，本研究采取一期前后路聯(lián)合手術(shù)，在擴(kuò)大椎管有效容積的同時，又解除了前方的壓迫，同時加以內(nèi)固定，增加了頸椎的穩(wěn)定性，這種前后路聯(lián)合減壓的方式，徹底解除了脊髓的壓迫，避免了二期手術(shù)給患者帶來的痛苦，縮短了住院時間，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良好的臨床效果。本組患者術(shù)前均常規(guī)行X線及頸椎MRI或CT檢查，經(jīng)仔細(xì)測量和充分討論后，選擇前后路聯(lián)合手術(shù)一次完成，這樣也符合Matz等的觀點(diǎn)，即選擇何種手術(shù)方式，要看致壓物來自前方還是來自后方［9］。本研究通過對42例患者療效觀察，我們認(rèn)為，一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療重度前后受壓的CSM是一種有效可行的手術(shù)方法。

3.1 一期前后路聯(lián)合手術(shù)特點(diǎn) 重度CSM患者有年齡大、頸椎蛻變廣泛、多合并退行性椎管狹窄、病程長且病情嚴(yán)重等主要特點(diǎn)，因此手術(shù)風(fēng)險較大。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有前路或后路，但有損傷脊髓和減壓不徹底等缺點(diǎn)。另外，也有學(xué)者先行后路擴(kuò)大椎管術(shù)，1周或3～6個月后再行前路手術(shù)，這種手術(shù)治療相對安全，但是再次手術(shù)治療病程延長，不能使脊髓有更好的功能恢復(fù)。本研究42例患者均前后路聯(lián)合減壓固定一次完成，術(shù)后療效明顯，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是: (1)減壓充分，療效明顯。前路手術(shù)中，作者觀察到減壓時病變節(jié)段硬脊膜向外膨出的壓力明顯減少，術(shù)中操作方便，減壓更徹底。術(shù)中一次性完成了對頸椎管的前后方擴(kuò)大，同時解除了脊髓前后方的雙向壓迫，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了充分的條件。(2)提高了手術(shù)安全性，縮短了住院時間。先行后路椎管成形減壓，使脊髓后方空間增大，后行前路手術(shù)，因此時脊髓可向后方輕微漂移，增加了前路手術(shù)的安全性，避免了患者再次住院、再次手術(shù)、病程周期長等缺點(diǎn)。同時因前方融合節(jié)段相對減少，使頸椎功能得到了較好的保留。(3)采用自體棘突植骨，方便省時，提高了植骨融合率。(4)手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后神經(jīng)癥狀改善明顯。

3.2 一期前后路聯(lián)合手術(shù)注意事項 脊髓前方各間隙壓迫程度常不同，大多是1～2個節(jié)段對脊髓壓迫最嚴(yán)重，且超過了椎管矢狀徑的50%，因此須經(jīng)前方行嚴(yán)重的1～2個責(zé)任間隙減壓，并且要融合固定。但術(shù)中不必行椎體次全切除，只要摘除突出間盤組織或讓椎間隙水平骨化物游離漂浮即可，這樣也能使脊髓前后方一次性得到充分減壓。

3.3 一期前后路聯(lián)合手術(shù)常見并發(fā)癥及處理

3.3.1 節(jié)段性神經(jīng)根麻痹是頸椎后路手術(shù)常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道，該并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率高達(dá)8.3% (3.2% ～28.6%)［6］，其常見原因是，患者術(shù)前頸椎生理曲度降低，后路手術(shù)后脊髓向后漂移，致使神經(jīng)根受到牽拉。可給予消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，對癥處理。

3.3.2 腦脊液漏 硬膜囊損傷會導(dǎo)致腦脊液漏。術(shù)后可適度加壓傷口，取頭高腳低位，延長脫水藥物使用時間。

3.3.3 脊髓損傷 術(shù)中出現(xiàn)或術(shù)后原有癥狀加重，應(yīng)立即停止手術(shù)，按照急性脊髓損傷給予大劑量甲潑尼龍沖擊，監(jiān)測生命體征。

3.3.4 內(nèi)固定物松動，食管損傷等。

本研究雖然有一定的優(yōu)越性，但也存在一些不足，如樣本量小、手術(shù)時間相對較長，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中要變換體位，對患者的耐受性要求較高，要求術(shù)者熟練掌握前、后路手術(shù)技術(shù)等。對于年齡較大的患者來說風(fēng)險較大，盡管如此，其對于醫(yī)生在術(shù)前選擇合適的手術(shù)方式有顯著的指導(dǎo)作用，值得推廣。

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