馮 磊，孟文明，孫現(xiàn)鵬

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000;3.河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州450004)

年齡相關(guān)性黃斑變性(age－related macalar degeneration，ARMD)，亦稱老年性黃斑變性(senile macular degeneration，SMD)，是一種發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)，并導(dǎo)致中心視力下降的致盲性眼底退行性病變。臨床上將ARMD分為萎縮性(又稱干性或非滲出性)和滲出性(又稱濕性)。2009年4月—2010年4月，我們采用活絡(luò)散結(jié)湯治療滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性(痰瘀互結(jié)型)26例(30只眼)，并與西藥治療26例(30只眼)對照觀察，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院就診的滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性門診及住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組26例(30只眼)，男13例，女13例;年齡50～85歲，平均(64.88±7.21)歲。對照組26例(30只眼)，男13例，女13例;年齡56～80歲，平均(65.72±7.55)歲。2組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《眼科學(xué)》［1］中滲出型 ARMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。①年齡在50歲以上;②視力減退，黃斑區(qū)有盤狀滲出，滲出灶內(nèi)反復(fù)出血，可見新生血管，黃斑中心凹反射消失;③熒光素眼底造影:出血區(qū)呈遮蔽熒光，新生血管有熒光滲漏。凡符合上述3項(xiàng)者，即可診斷為該型ARMD。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］及《中醫(yī)眼科學(xué)》［3］制訂。痰瘀互結(jié)型:①視物昏朦;②視物變形;③頭身沉重;④胸悶;⑤納呆;⑥口唇紫暗;⑦舌紫有瘀斑;⑧苔厚膩，脈弦滑。凡符合上述含①③⑥⑧4項(xiàng)以上者，即可診斷為該型。

2.3 主要癥狀體征分級量化標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］制訂。①視物模糊。重度:嚴(yán)重中心暗影，記3分。中度:有明顯中心暗影，記2分。輕度:輕度模糊，記1分。無視物模糊，記0分。②頭身沉重。重度:休息亦感頭身沉重，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒樱?分。中度:一般活動即感頭身沉重，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日?；顒?，記2分。輕度:偶感頭身沉重，程度輕微，可堅(jiān)持日常輕微體力勞動，記1分。無頭身沉重，記0分。③胸悶。重度:胸中憋悶，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?，記3分。中度:胸中憋悶，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日常活動，記2分。輕度:偶感呼吸不適，程度輕微，可堅(jiān)持輕體力勞動，記1分。無胸部不適，記0分。④納呆。重度:脘腹脹滿，食欲不振，食量減少1/2以上，記3分。中度:脘腹脹滿，食欲不振，食量減少1/4～1/2，記2分。輕度:脘腹輕度脹滿，食欲差，食量減少不超過1/4，記1分。無食少納呆，記0分。⑤口唇。重度:口唇色深暗或口唇紫暗，記3分。中度:口唇色暗或紫，記2分。輕度:口唇色紅稍暗，記1分?？诖缴t潤，記0分。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合滲出型年齡相關(guān)性黃斑變性(痰瘀互結(jié)型)診斷標(biāo)準(zhǔn)，眼底能窺見者;②無其他眼部并發(fā)癥，如白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜血管栓塞等;③無嚴(yán)重心、肝、腎功能不良者;④同意參加試驗(yàn)，保證良好的依從性。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡小于50歲者;③對本藥過敏者;④精神病及聾啞者;⑤未按規(guī)定用藥及中途退出而無法統(tǒng)計(jì)療效者。

4 治療方法

治療組給予活絡(luò)散結(jié)湯加減，藥物組成:桃仁10 g，紅花 10 g，水蛭 6 g，茺蔚子20 g，茯苓 20 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，三棱 20 g，莪術(shù) 20 g，防風(fēng) 6 g，三七粉3 g(沖服)。每日1劑，水煎，頭煎30 min，取汁150 mL，二煎20 min，取汁150 mL，兩煎混合，共取汁300 mL，分2次溫服，三七粉隨藥汁沖服。

對照組口服維生素E丸(由海南海神同洲制藥有限公司生產(chǎn)，批號20090504)0.1 g/次，2次/d;維生素C片(由西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號20081215)0.2 g/次，3次/d;葡萄糖酸鋅片(由廣州白云山制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號20081226)70 mg/次，3 次/d。

2組均以連服4周為1個療程，療程間休息3～5 d，一般治療3個療程以上。觀察期間，2組除必要的對癥處理外，禁用其他一切藥物。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］及中國人民解放軍總后勤部、衛(wèi)生部頒布的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》制訂。

5.1 癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)

癥狀按輕度(+)、中度(++)、重度(+++)分3級，分別計(jì)1，2，3分;癥狀消失計(jì)0分。顯效:癥狀消失，治療后積分較治療前積分減少80%以上。有效:癥狀減輕，治療后積分較治療前積分減少35%～80%。無效:治療后積分較治療前積分減少在35%以下。注:計(jì)算公式:［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。

2.1 仙居縣古樹普查結(jié)果 據(jù)普查，仙居縣古樹分布在全縣20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的403個行政村，共計(jì)4 880株(包含古樹群落2 017株)，隸屬于34科69屬98種，其中以樟(Cinnamomum camphora)、苦櫧(Castanopsis sclerophylla)、楓香(Liquidambar formosana)、馬尾松(Pinus massoniana)、甜櫧的數(shù)量最多，合計(jì)3 622株，約占總株數(shù)的74.22%。從樹種結(jié)構(gòu)分析，樟數(shù)量居首，為1 346株，之后依次為苦櫧892株、楓香599株、馬尾松579株、甜櫧206株，其余樹種1 258株。

5.2 視力療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:視力提高2行以上。有效:視力提高1行;治療前有光感而治療后眼前手動;或治療前手動，眼前指數(shù)治療后達(dá)0.1。無效:視力無提高或減退。

5.3 眼底FFA療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光消失或明顯減少。有效:黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光部分減少。無效:眼底癥狀無改變。

5.4 多焦視網(wǎng)膜電生理(mfERG)療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:P1波1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)潛伏期明顯縮短;P1波1～4環(huán)振幅密度明顯提高;N1波2環(huán)、3環(huán)潛伏期明顯縮短。有效:P1波1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)潛伏期縮短;P1波1～4環(huán)振幅密度提高;N1波2環(huán)、3環(huán)潛伏期縮短。無效:P1波1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)潛伏期無縮短;P1波1～4環(huán)振幅密度無提高;N1波2環(huán)、3環(huán)潛伏期無縮短。

5.5 OCT療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度明顯減少。有效:RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度減少。無效:RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度不減少。

5.6 視野療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:平均視覺光敏提高＞4 dB。有效:平均視覺光敏提高2～4 dB。無效:平均視覺光敏提高＜2 dB。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

7.1 2組癥狀療效對比

表1 2組癥狀療效對比

7.2 2組視力療效對比

2組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2.48，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組視力療效對比

7.3 2組眼底FFA療效對比

2組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2.52，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組眼底FFA療效對比

7.4 2組mfERG療效對比

2組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2.65，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 2組mfERG療效對比

7.5 2組OCT療效對比

2組對比，經(jīng) Ridit分析，u=3.02，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 2組OCT療效對比

7.6 2組視野療效對比

2組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2.44，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2組視野療效對比

8 討論

年齡相關(guān)性黃斑變性是一種常見不可逆的致盲性眼病，由于其確切的發(fā)病機(jī)制不清，目前尚無確切有效的治療方法。激光光凝治療僅適用于少數(shù)患者，小樣本臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)放射療法、光動力學(xué)療法、手術(shù)治療等均有一定療效，但價格昂貴，難以廣泛推廣應(yīng)用。西醫(yī)一般采用維生素E、C及葡萄糖酸鋅治療，療效不確切。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”、“視直如曲”、“暴盲”范疇。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)年齡衰老是ARMD的起因，在人體衰老的過程中，脾腎的虛衰尤為突出。由于臟腑功能的減弱或喪失，其運(yùn)化、統(tǒng)攝、升清降濁之功也隨之減弱，氣血水液之運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，致氣滯血瘀、水液不化、痰濁內(nèi)生、血瘀痰阻則瘀由此而生。痰濁和瘀血是機(jī)體受某種致病因素作用后產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，且可成為新的致病因素而引起多種病變。中老年人由于脾腎功能漸衰，易出現(xiàn)津液代謝障礙及血行不暢而形成痰濁、瘀血。痰瘀二者常互為因果，多同時發(fā)病，血瘀痰停，痰瘀礙血。因此，我們認(rèn)為年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)生，應(yīng)責(zé)之于脾腎的作用，在整個發(fā)病過程中痰濕、瘀血貫穿始終。在治療上，主張辨病辨證相結(jié)合，分型論治。對于滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性(痰瘀互結(jié)型)多采用活絡(luò)通瘀、化痰散結(jié)、通竅明目法治療。方中桃仁味苦、甘，性平，行血、活血、祛瘀，潤腸通便，退赤明目;紅花味辛，性溫，活血通經(jīng)散結(jié)，破血行瘀，明目退翳;水蛭味苦、咸，性平，逐惡血，祛瘀腫，通經(jīng)血，活血明目。3者活血通瘀明目，為方中之君藥。茯苓味甘，性平，利水滲濕，健脾和中，利尿消腫，寧心安神;半夏味辛，性溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。2者相須為用，共奏祛濕健脾化痰之功，脾健則痰濕不生，配以陳皮、茺蔚子開瘀行滯，導(dǎo)濕下行，則脾胃強(qiáng)健而痰濕除，共為臣藥。三棱味苦，性平;莪術(shù)味辛、苦，性溫。2藥均有破血行瘀、消積散結(jié)、行血開障之效，俱為佐藥。防風(fēng)上走頭目，祛濕以通竅，并能載藥上行，為使藥。諸藥合用，共奏活絡(luò)通瘀、化痰散結(jié)、通竅明目之效。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，效果良好，臨床觀察無明顯毒副作用。

本觀察結(jié)果表明在視力、視野、FFA、mfERG、OCT及全身癥狀指標(biāo)改善方面，活絡(luò)散結(jié)湯有較好作用，與對照組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；罱j(luò)散結(jié)湯對滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性(痰瘀互結(jié)型)患者治療作用顯著，本藥能有效治療及延緩滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性的進(jìn)一步發(fā)展，從而使患者保持有用的視功能。

［1］惠延年.眼科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:176－177.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:110－113.

［3］曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.6版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:208－211.

［4］朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:2273－2283.