徐 毅，買建修

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以單側或雙側心腔擴大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭為主要特征的疾病，常伴有心律失常，在我國的發(fā)病率為13/10 萬～84/10 萬，病死率較高。多由病毒感染對心肌組織的損傷，自身免疫或細胞因子介導的心肌損傷造成，病理改變以心腔擴張、心肌細胞肥大變性、纖維化改變?yōu)橹鳎?］，臨床常表現(xiàn)為氣短乏力、浮腫、體循環(huán)瘀血等癥狀，目前尚無特效治療藥物，臨床以對癥治療為主。2007 年3 月—2011 年3 月，筆者運用中西醫(yī)結合的方法治療擴張型心肌病取得了滿意的臨床效果，總結報道如下。

1 一般資料

選取我院心內科門診及住院擴張型心肌病患者70 例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組35 例，男19 例，女16 例;年齡20～55 歲，平均(41.17 ±9.03)歲;病程2～9 年，平均(5.68 ±1.92)年;心功能(NYHA 分級)Ⅰ級7 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級9 例;伴心律失常27 例。對照組35 例，男18 例，女17 例;年齡21～56 歲，平均(40.86 ±9.59)歲;病程3～10 年，平均(5.75 ±1.86)年;心功能Ⅰ級8 例，Ⅱ級7 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級10例;伴心律失常28 例。2組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照1995 年全國心肌炎、心肌病專題研討會制訂的特發(fā)性擴張型心肌病診斷標準［2］。

3 治療方法

對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療:吸氧，臥床休息，低鹽飲食;地戈辛片0.125～0.25 mg/次，1 次/d，口服;培哚普利片2～4 mg/次，1 次/d，口服;螺內酯片20～40 mg/次，1 次/d，口服;酒石酸美托洛爾片6.25～12.5 mg/次，2 次/d，口服;視病情變化，酌情應用去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg、呋塞米注射液20～40 mg 靜脈推注。

治療組在對照組治療基礎上加服中藥湯劑，藥物組成:黨參20 g，黃芪30 g，制附子10 g，桂枝12 g，丹參30 g，赤芍25 g，紅花12 g，葶藶子30 g，桑白皮30 g，茯苓30 g，水蛭5 g，陳皮12 g，生地黃20 g，五味子30 g，炙甘草15 g。每日1 劑，水煎2 次取汁400 mL，分早晚各溫服1 次。

2組均以2 周為1 個療程，治療2 個療程。

4 觀測指標

①左心室射血分數(shù)(LVEF);②6 min 步行距離(6MWT)，依Peeters 方法進行［3］;③血清Ⅰ型、Ⅲ型前膠原羧基端肽(PICP、PⅢNP)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，試劑盒均購自上海建成生物科技有限公司，采用ELISA 法檢測，嚴格按照實驗步驟進行操作。

5 療效判定標準

顯效:喘促、水腫消退，心功能明顯改善，心臟射血分數(shù)接近正常。有效:喘促、水腫明顯減輕，心功能改善，心臟射血分數(shù)有提高，日?；顒由允芟蓿菹⒖删徑?。無效:以上癥狀無改善或惡化。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()± 標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05 為差別有統(tǒng)計學意義。

7 結 果

7.1 2組療效對比

見表1。經Ridit分析，u=2.68，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 2組療效對比

7.2 2組治療前后LVEF、6MWT 對比

見表2。

表2 2組治療前后LVEF、6MWT 對比 ±s

表2 2組治療前后LVEF、6MWT 對比 ±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組治療后對比，## P＜0.01。

LVEF/% 6MWT/m治療組 45 治療前組 別 例數(shù) 時間37.36±3.75 209.37±78.80治療后 56.29±6.30＊＊## 328.68±65.28＊＊##對照組 45 治療前 38.51±3.18 211.69±77.59治療后 47.87±5.33＊＊ 263.91±62.53＊＊

7.3 2組治療前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平對比

見表3。

表3 2組治療前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平對比 ±s

表3 2組治療前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平對比 ±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組治療后對比，## P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時間 PICP/(μg·L －1) PⅢNP/(μg·L －1) TNF-α/(μg·L －1)治療組 45 治療前81.25 ±18.78 156.22 ±21.59 72.26 ±13.70治療后 47.02 ±16.93＊＊## 85.30 ±16.90＊＊## 25.85 ±6.82＊＊##對照組 45 治療前 82.10 ±19.86 152.17 ±20.35 73.15 ±15.23治療后 65.39 ±19.97＊＊ 103.51 ±17.88＊＊ 50.07 ±6.51＊＊

8 討 論

根據(jù)擴張型心肌病的臨床癥狀和發(fā)病特點，可將其歸屬于中醫(yī)學“心悸”、“胸痹”等范疇。其病因有二:一者乃先天不足。二者為后天失養(yǎng)，外邪乘虛入侵，痹阻氣血津液，耗損心氣陰血所致。病位在心，與肺脾腎3 臟密切相關，總屬本虛標實、虛實夾雜之候。究其本，乃心氣不足，推動無力而成瘀血，肺脾腎3 臟虛損，氣機、津液運行不暢而致氣機阻滯、痰濕內生。其標當是氣滯、瘀血、痰濕互為因果，使氣血失養(yǎng)，加重病情。故臨床治療，益氣與養(yǎng)血并用，行氣與化濕、祛瘀同施，養(yǎng)心與補肺、健脾、益腎兼顧，方能收到較好的治療效果。本研究中藥以黨參、黃芪補益心、肺、脾3 臟之氣，制附子溫腎陽以暖心陽、健脾陽，共為君藥;丹參、赤芍、紅花、水蛭活血化瘀，葶藶子、桑白皮、桂枝、茯苓健脾溫陽、利水化濕，共為臣藥;佐以陳皮理氣化痰，生地黃、五味子補血養(yǎng)心;炙甘草補益心氣，調和諸藥為使。本研究結果顯示，聯(lián)合中藥治療組能更好地改善患者臨床癥狀，整體療效顯著優(yōu)于單純西藥組(P＜0.01)，同時能更顯著提高心臟射血分數(shù)和6 分鐘步行距離(P＜0.01)，提示聯(lián)合中藥治療組在改善患者心功能及日常生活質量方面是顯著優(yōu)于治療組的。

擴張型心肌病最主要的病理改變就是心肌間質纖維化［4］，其中以左心室心內膜和心肌為重，最終使心肌順應性降低，硬度增加，導致心臟舒縮功能障礙。心肌間質膠原網絡是保持心臟結構完整，維持心室正常功能的重要成分，主要由Ⅰ型和Ⅲ型膠原構成。在擴張型心肌病發(fā)病過程中，Ⅰ型、Ⅲ型膠原異常增生所引起的心肌膠原基質重構是導致心肌間質纖維化的主要原因［5］，膠原的合成則是在細胞內首先合成前膠原，然后再釋放到細胞外才能轉換為膠原纖維。PICP、PⅢNP 就是脫離前膠原后以游離形式進入血液的肽段，其升高反映出膠原纖維合成的活躍，其水平與心?、裥汀ⅱ笮湍z原的合成狀況、心肌纖維化程度、心功能分級呈正相關［6－7］。炎性反應也是擴張型心肌病的重要病理改變，同時也是導致心肌間質纖維化的一個重要環(huán)節(jié)［8］。TNF-α 是一種具有多種生物活性的炎性細胞因子，在擴張型心肌病的發(fā)病過程中，可以通過激活內皮細胞、招募炎癥細胞、增加炎性細胞因子的產生等多種途徑來抑制心肌收縮力，促使心肌肥大、心肌細胞纖維化等改變，導致心功能不全的發(fā)生［9］。本研究結果顯示，聯(lián)合中藥治療組在降低血清PICP、PⅢNP、TNFα 水平方面顯著優(yōu)于單純西藥對照組(P＜0.01)，說明聯(lián)合中藥治療組在抑制擴張型心肌病的炎性反應和心肌纖維化過程等方面顯著優(yōu)于單純西藥對照組。

［1］葉任高，陸再英. 內科學［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003;333－334.

［2］全國心肌炎、心肌病專題研討會組委會. 特發(fā)性擴張型心肌病診斷參考標準［J］. 臨床心血管雜志，1995，11(6):324.

［3］Peeters P，Mets T.The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderlypatients with chronic heart failure［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，1996，51(4):147－151.

［4］孫桂芳，劉鳳岐，孫萍，等.擴張型心肌病血清Ⅰ型、Ⅲ型前膠原水平與左室結構及收縮功能的關系［J］. 心臟雜志，2005，17(2):150.

［5］郭春艷，王明月，徐竹梅. 擴張型心肌病患兒血清PICP、PⅢNP檢測及意義［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(29):56－57.

［6］武利軍，趙連友，鄭強蓀，等. 心肌纖維化患者血清細胞外基質的變化及其臨床意義［J］. 臨床心血管病雜志，2006，22(31):18－2.

［7］任崇雷，劉維永，張近寶，等. 血清細胞外基質用于評價風濕性心臟病心肌纖維化［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17(5):291－293.

［8］劉進軍，萬志強，馬賓，等. 擴張型心肌病患者血清sICAM-1 與TNF-α 水平及臨床相關性研究［J］. 臨床心血管病雜志，2008，4(6):335－336.

［9］Sack M.Tumor necrosis factor-alpha in cardiovascular biology and the potential role for anti-tumor necrosis factor alpha therapy in heartdisease［J］.Pharmacol Ther，2002，94(1－2):123－135.